腦出血是腦實質中血管的局灶性出血，原因通常是高血壓，型症狀包括局灶性神經功能缺損，通常伴有突然發作的頭痛、噁心和意識障礙，藉由 CT 或 MRI 確定診斷。治療包括控制血壓、支持性措施，對於某些病人，還包括手術清除。
大多數腦內出血發生在基底神經節、大腦葉、小腦或腦橋。 腦內出血也可能發生在腦幹的其他部位或中腦。
腦出血的病因
腦出血通常是由於動脈硬化的小動脈破裂導致的，該小動脈主要由慢性動脈高血壓引起，這種出血通常是大的、單一的和災難性的。導致動脈硬化性高血壓腦出血的其他可改變的風險因素包括：吸煙、肥胖和高風險飲食（例如，高飽和脂肪、反式脂肪和卡路里），使用可卡因或偶爾使用其他擬交感神經藥物可導致短暫的嚴重高血壓，從而導致出血。
較少見的是，先天性動脈瘤、動靜脈畸形、其他血管畸形、外傷、真菌性動脈瘤、腦梗塞（出血性梗塞）、原發性或轉移性腦腫瘤、過度抗凝、血液惡液質、顱內動脈夾層、煙霧病或 出血或血管炎性疾病。
大葉性腦出血（基底神經節外大腦葉中的血腫）通常由腦動脈中澱粉樣蛋白沉積（腦澱粉樣血管病）引起的血管病引起，這主要影響老年人，腦葉出血可能是多發性的和反復發作的。
腦出血的病理生理學
來自腦出血的血液積聚成團塊，可以切開並壓迫鄰近的腦組織，導致神經元功能障礙，大血腫會增加顱內壓。來自幕上血腫的壓力和伴隨的水腫可能導緻小腦幕腦疝，壓迫腦幹並經常導致中腦和腦橋繼發性出血。
如果出血破入腦室系統（腦室內出血），血液可能會引起急性腦積水，小腦血腫可擴大阻塞第四腦室，也可引起急性腦積水，或可切入腦幹。直徑> 3 cm 的小腦血腫可能導致中線偏移或腦疝。
腦疝、中腦或腦橋出血、腦室內出血、急性腦積水或腦幹夾層可損害意識並導致昏迷和死亡。
腦出血的症狀和徵候
腦出血的症狀通常始於突然的頭痛，通常是在活動期間。然而，老年人的頭痛可能是輕微的或沒有，意識喪失很常見，通常在幾秒鐘或幾分鐘內。噁心、嘔吐、譫妄和局灶性或全身性癲癇發作也很常見。
神經功能障礙通常是突然的和進行性的，大出血，當位於大腦半球時，會導致偏癱，當位於後顱窩時，它們會導緻小腦或腦幹缺陷（例如，共軛眼偏斜或眼肌麻痺、呼吸困難、針尖狀瞳孔、昏迷）。
在大約一半的病人中，大出血會在幾天內致命，倖存者中，隨著滲出的血液被吸收，意識恢復，神經功能障礙逐漸減輕到不同程度病人。有些病人的神經功能障礙很少，因為出血對腦組織的破壞小於梗塞。
小出血可能會導致局灶性功能障礙，但不會損害意識，並伴有輕微或無頭痛和噁心，小出血可能類似於缺血性中風。
腦出血的診斷
- 神經影像學
腦出血的診斷依據是突然發作的頭痛、局灶性神經功能缺損和意識障礙，尤其是存在危險因素的病人。
腦出血必須與
- 缺血性中風
- 蛛網膜下腔出血
- 急性神經功能障礙的其他原因（如癲癇發作、低血糖）
應立即在床邊測量血糖水平。
需要立即進行 CT 或 MRI，神經影像學通常具有診斷意義。如果神經影像學顯示無出血，但臨床懷疑蛛網膜下腔出血，則需要進行腰椎穿刺。在出血發生後數小時內進行的 CT 血管造影可能會顯示造影劑滲入凝塊的區域（斑點徵），這一發現表明出血仍在繼續，並表明血腫會擴大，結果會很差。
腦出血的治療
- 扶持措施
- 控制可改變的風險因素
- 有時手術清除（例如，對於許多 > 3 cm 的小腦血腫）
腦出血的治療包括支持性措施和控制可改變的危險因素。
禁用抗凝劑和抗血小板藥物，如果病人使用了抗凝血劑，應盡可能通過給予新鮮冰凍血漿、凝血酶原複合濃縮物、維生素 K 或按指示輸注血小板來逆轉作用，血液透析可去除約 60% 的達比加群。
根據美國心臟協會和美國卒中協會 2015 年指南的建議，如果收縮壓在 150 毫米汞柱和 220 毫米汞柱之間並且沒有急性降壓治療的禁忌證，高血壓可以安全地降至收縮壓 (BP) 140 毫米汞柱。如果收縮壓 > 220 mm Hg，可以通過持續靜脈輸注積極治療高血壓，在這種情況下，必須經常監測收縮壓。最初給予尼卡地平 2.5 mg/h IV，根據需要將收縮壓降低 10% 至 15%，劑量每 5 分鐘增加 2.5 mg/小時至最大 15 mg/小時。
直徑 > 3 cm 的小腦半球血腫可能導致中線移位或疝出，因此手術清除通常可以挽救生命，大葉腦血腫的早期清除也可能挽救生命。但再出血頻繁發生，有時會加重神經功能缺損，很少需要早期清除深部腦血腫，因為手術死亡率高且神經功能缺損通常很嚴重。
抗驚厥藥通常不用於預防它們僅在病人癲癇發作時使用。
關鍵
- 對於腦出血，突發、嚴重的症狀（例如突然頭痛、意識喪失、嘔吐）很常見，但頭痛可能不存在（特別是在老年人中），小出血可能類似於缺血性卒中。
- 立即進行 CT 或 MRI 和床邊葡萄糖測試。
- 如果收縮壓 > 150 mm Hg，基本的支持治療可能包括逆轉抗凝和降低血壓，如果收縮壓 > 220 mm Hg，考慮通過持續輸注尼卡地平 IV 來積極降低血壓。
- 對於大腦葉血腫和小腦半球 > 3 cm 的血腫，考慮手術清除。
蛛網膜下腔出血 (SAH)
蛛網膜下腔出血是突然流入蛛網膜下腔的出血，自發性出血最常見的原因是動脈瘤破裂。症狀包括突發性劇烈頭痛，通常伴有意識喪失或障礙，繼發性血管痙攣（導致局灶性腦缺血）、腦膜痙攣和腦積水（導致持續性頭痛和反應遲鈍）很常見。藉由 CT 或 MRI 診斷，如果神經影像學檢查正常，則通過腦脊液分析進行診斷。治療採用支持性措施和神經外科或血管內措施，最好在醫學中心進行。
蛛網膜下腔出血的病因
蛛網膜下腔出血是蛛網膜和軟腦膜之間的出血。一般來說，頭部外傷是蛛網膜下腔出血最常見的原因，但外傷性蛛網膜下腔出血通常被認為是一種獨立的疾病。自發性（原發性）蛛網膜下腔出血通常由破裂的動脈瘤引起。先天性顱內囊狀或漿狀動脈瘤是約 85% 病人的病因，出血可能會自行停止。動脈瘤性出血可能發生在任何年齡，但最常見於 40-65 歲。
不太常見的原因是真菌性動脈瘤、動靜脈畸形和出血性疾病。
蛛網膜下腔出血的病理生理學
蛛網膜下腔中的血液會引起化學性腦膜炎，這種腦膜炎通常會使顱內壓升高數天或數週，繼發性血管痙攣可能引起局灶性腦缺血，大約 25% 的病人會出現短暫性腦缺血發作 (TIA) 或缺血性中風的跡象。腦水腫在 72 小時到 10 天之間達到最大，血管痙攣和隨後的梗死（稱為憤怒腦）的風險最高。繼發性急性腦積水也很常見， 有時會發生第二次破裂（再出血），最常見於大約 7 天內。
蛛網膜下腔出血的症狀和徵候
頭痛通常很嚴重，在幾秒鐘內達到頂峰，隨後可能會失去知覺，通常是立即，但有時不會持續數小時。嚴重的神經功能缺損可能會在幾分鐘或幾小時內發展並變得不可逆轉，感覺中樞可能受損，病人可能變得焦躁不安，癲癇發作是可能的。
通常，頸部最初並不僵硬，除非小腦扁桃體疝出。然而，在 24 小時內，化學性腦膜炎會引起中度至顯著的腦膜痙攣、嘔吐，有時還會引起雙側足底伸肌反應，心臟或呼吸頻率通常不正常。
在最初的 5 到 10 天內，發燒、持續頭痛和意識模糊很常見。繼發性腦積水可
能會導致持續數週的頭痛、遲鈍和運動障礙，再出血可能導致復發或新的症狀。
蛛網膜下腔出血的診斷
- 通常進行非對比 CT，如果陰性，則進行腰椎穿刺
特徵性症狀提示蛛網膜下腔出血的診斷，在損壞變得不可逆轉之前，測試應盡快進行。
症狀出現後 6 小時內進行非增強 CT，MRI 相對敏感，但不太可能立即可用。
如果血液量少或病人貧血到血液與腦組織等密度，則會出現假陰性結果。
如果臨床上懷疑蛛網膜下腔出血但未通過神經影像學發現，或者如果神經影像學無法立即獲得，則進行腰椎穿刺。 如果懷疑顱內壓升高，則禁忌進行腰椎穿刺，因為腦脊液 (CSF) 壓力的突然下降可能會減輕破裂動脈瘤上凝塊的填塞，從而導致進一步出血。
提示蛛網膜下腔出血的腦脊液檢查結果包括
- 大量紅細胞 (RBC)
- 黃變症
- 增加壓力
腦脊液中的紅細胞也可能由外傷性腰椎穿刺引起，如果在同一腰椎穿刺期間連續抽取的 CSF 管中紅細胞計數減少，則懷疑是外傷性腰椎穿刺。蛛網膜下腔出血後約 6 小時或更長時間，紅細胞變成圓齒狀並裂解，導致黃染 CSF 上清液和可見的圓齒狀紅細胞（在顯微鏡 CSF 檢查中註意到），這些發現通常表明蛛網膜下腔出血先於腰椎穿刺。如果仍有疑問，應假設有出血，或在 8 至 12 小時內重複腰穿。
對於蛛網膜下腔出血病人，首次出血後應盡快進行常規腦血管造影，替代方法包括磁共振血管造影和 CT 血管造影，應注射所有 4 條動脈（2 條頸動脈和 2 條椎動脈），因為多達 20% 的病人（主要是女性）患有多發性動脈瘤。
在心電圖上，蛛網膜下腔出血可能導致 ST 段抬高或壓低，它會引起暈厥，類似於心肌梗塞。其他可能的 ECG 異常包括 QRS 或 QT 間期延長以及 T 波尖峰或深度對稱倒置。
SAH 的預後
約 35% 的病人在第一次動脈瘤性蛛網膜下腔出血後死亡，另有 15% 的人在幾週內死於隨後的破裂。6 個月後，第二次破裂以每年約 3% 的速度發生。一般而言，動脈瘤的預後較差，動靜脈畸形的預後較好，四支血管造影未檢測到病變時預後最好，這可能是因為出血源很小且已自行封閉。在倖存者中，神經系統損傷很常見，即使治療是最佳的。
蛛網膜下腔出血的治療
- 在綜合性中風中心接受治療
- 如果平均動脈壓 > 130 mm Hg，則尼卡地平
- 尼莫地平預防血管痙攣
- 致病性動脈瘤的閉塞
蛛網膜下腔出血病人應盡可能在醫學中心接受治療。
僅當平均動脈壓 > 130 mm Hg 時才應治療高血壓，維持血容量正常，靜脈滴注尼卡地平的滴度與腦出血的情況相同。
必須臥床休息，對症治療煩躁和頭痛，大便軟化劑用於防止便秘，便秘會導致緊張。
禁用抗凝劑和抗血小板藥物。
通過每 4 小時口服尼莫地平 60 毫克，持續 21 天來預防血管痙攣，但需要將
血壓維持在理想範圍內（通常認為平均動脈壓為 70 至 130 毫米汞柱，收縮壓為 120 至 185 毫米汞柱）。
如果出現急性腦積水的臨床症狀，應考慮腦室引流。
動脈瘤被閉塞以降低再出血的風險，可以在血管造影期間插入可拆卸的血管內彈簧圈以閉塞動脈瘤。或者，如果動脈瘤可觸及，則可以通過手術夾閉或植入動脈瘤支架，尤其是對於有可清除血腫或急性腦積水的病人。如果病人可以喚醒，大多數血管神經外科醫生會在最初 24 小時內進行手術，以盡量減少再出血的風險和因憤怒的大腦引起的風險。如果超過 24 小時，一些神經外科醫生會將手術延遲到 10 天後，這種方法降低了因憤怒的大腦引起的風險，但增加了再出血和總體死亡率的風險。
關鍵
- 蛛網膜下腔出血後可能出現的併發症包括化學性腦膜炎、血管痙攣、腦積水、再出血和腦水腫。
- 如果頭痛在發作時很嚴重並在數秒內達到峰值或導致意識喪失，則懷疑蛛網膜下腔出血。
- 如果確認蛛網膜下腔出血，使用常規腦血管造影、磁共振血管造影或 CT 血管造影掃描頸動脈和椎動脈，因為許多病人有多個動脈瘤。
如果可能，將病人送往醫學中心進行治療。
來源/ Merck manuals (Professional Version)