肝炎

肝炎的成因

肝炎是以瀰漫性或片狀壞死為特徵的肝臟炎症。

肝炎可以是急性或慢性的（通常定義為持續 > 6 個月），大多數急性病毒性肝炎病例會自發消退，但有些會發展為慢性肝炎。

肝炎的常見原因

肝炎的常見原因包括

• 特定肝炎病毒
• 酒精
• 非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)
• 藥物（如異煙肼）

至少有 5 種特定病毒似乎與肝炎有關，其他不明病毒也可能引起急性病毒性肝炎。

不太常見的肝炎病因

不太常見的肝炎病因包括自身免疫性疾病、遺傳性肝病和其他病毒感染（如傳染性單核細胞增多症、黃熱病、鉅細胞病毒感染）和鉤端螺旋體病。

寄生蟲感染（如血吸蟲病、瘧疾、阿米巴病）、化膿性感染和影響肝臟的膿腫不被視為肝炎。伴有結核病 (TB) 和其他肉芽腫性浸潤的肝臟受累有時稱為肉芽腫性肝炎，但其臨床、生化和組織學特徵不同於肝炎病毒、酒精和藥物引起的瀰漫性肝臟受累。

各種全身性感染和其他疾病可能會產生小範圍的肝臟炎症或壞死，這種非特異性反應性肝炎可引起輕微的肝功能異常，但通常沒有症狀。

急性病毒性肝炎概述

急性病毒性肝炎是由具有多種傳播方式和流行病學特徵的特定嗜肝病毒引起的瀰漫性肝臟炎症，非特異性病毒性前驅症狀之後會出現厭食、噁心，通常還會發燒或右上腹疼痛，黃疸通常在其他症狀開始消退時出現。大多數病例會自發消退，但有些會發展為慢性肝炎，偶爾急性病毒性肝炎會發展為急性肝功能衰竭（表明猛爆性肝炎）。診斷是通過肝功能測試和血清學測試來識別病毒。良好的衛生習慣和普遍的預防措施可以預防急性病毒性肝炎。根據具體的病毒，可能使用疫苗或血清球蛋白進行暴露前和暴露後預防，治療通常是支持性的。

急性病毒性肝炎是一種常見的世界性疾病，其病因各不相同，每種類型都有共同的臨床、生化和形態學特徵。術語急性病毒性肝炎通常是指一種肝炎病毒引起的肝臟感染。其他病毒（如 Epstein‐Barr 病毒、黃熱病病毒、鉅細胞病毒）也可引起急性病毒性肝炎，但不太常見。

急性病毒性肝炎的病因

至少有 5 種特定病毒似乎與急性病毒性肝炎有關（見表肝炎病毒的特徵）：

• A 型肝炎 (HAV)
• B 型肝炎 (HBV)
• C 型肝炎病毒 (HCV)
• D 型肝炎 (HDV)
• E 型肝炎 (HEV)

其他不明病毒也可能引起急性病毒性肝炎。

急性病毒性肝炎的症狀和體徵

急性肝炎的一些表現是病毒特異性的，但一般來說，急性感染往往會在可預測的階段發展：

• 潛伏期：病毒在不引起症狀的情況下繁殖和傳播。
• 前驅（黃疸前）階段：出現非特異性症狀，它們包括嚴重的厭食、不適、噁心和嘔吐、新出現的對香煙的厭惡（在吸煙者中），以及經常發燒或右上腹痛。偶爾會出現蕁麻疹和關節痛，尤其是在 HBV 感染時。
• 黃疸期：3 至 10 天後，尿液顏色變深，隨後出現黃疸，全身症狀通常會消退，儘管黃疸惡化，但病人感覺更好。肝臟通常腫大並有壓痛，但肝臟邊緣仍然柔軟光滑。15% 到 20% 的病人會出現輕度脾腫大，黃疸通常在 1 至 2週內達到高峰。
• 恢復階段：在這 2 到 4 週的時間內，黃疸消退。

食慾通常會在出現症狀的第一周後恢復，性病毒性肝炎通常在症狀出現後 4 至 8 周自發消退。

在 HCV 感染病人和 HAV 感染兒童中，無黃疸性肝炎（無黃疸性肝炎）的發生率高於黃疸性肝炎，它通常表現為輕微的流感樣疾病。

少數病人會出現復發性肝炎，其特點是在恢復期反復出現。

膽汁淤積的表現可能發生在黃疸期（稱為膽汁淤積性肝炎），但通常會消退。當它們持續存在時，儘管炎症普遍消退，但它們會導致黃疸持續時間延長、鹼性磷酸酶升高和搔癢。

急性病毒性肝炎的診斷

• 肝臟檢查（天冬氨酸氨基轉移酶 [AST] 和丙氨酸氨基轉移酶 [ALT] 升高與鹼性磷酸酶不成比例，通常伴有高膽紅素血症）
• 病毒血清學檢測
• 凝血酶原/國際標準化比值 (PT/INR) 測量

急性肝炎的初步診斷

急性肝炎必須首先與引起類似症狀的其他疾病相鑑別，在前驅期，肝炎類似於各種非特異性病毒性疾病，難以診斷。根據危險因素懷疑患有肝炎的無黃疸病人首先進行肝臟檢查，包括轉氨酶、膽紅素和鹼性磷酸酶。急性肝炎通常出現在黃疸期，因此應與引起黃疸的其他疾病相鑑別。

急性肝炎通常可以通過以下方式與其他引起黃疸的原因區分開來

• 其明顯的 AST 和 ALT 升高：通常 ≥ 400 IU/L (6.68 microkat/L)

ALT 通常高於 AST，但絕對水平與臨床嚴重程度的相關性很差，值在前驅期早期增加，在黃疸達到最大值之前達到峰值，並在恢復期緩慢下降。尿膽紅素通常先於黃疸，急性肝炎的高膽紅素血症嚴重程度不一，分割治療沒有臨床價值。鹼性磷酸酶通常只是中度升高，顯著升高表明肝外膽汁淤積並提示進行影像學檢查（例如超音波檢查）。

除非診斷不確定，否則通常不需要肝活檢。

如果實驗室結果提示急性肝炎，特別是如果 ALT 和 AST > 1000 IU/L (16.7 microkat/L)，則測量 PT/INR 以評估肝功能。

門體性腦病的表現與出血素質或 INR 延長提示急性肝功能衰竭，提示猛爆性肝炎。

如果懷疑是急性肝炎，接下來要努力確定其病因。 接觸史可能是藥物性肝炎或中毒性肝炎的唯一線索。 病史還應引出病毒性肝炎的危險因素。前驅性喉嚨痛和瀰漫性腺病提示傳染性單核細胞增多症而不是病毒性肝炎。

血清學

對於發現提示急性病毒性肝炎的病人，進行以下研究以篩檢 A 型、B 型和 C 型肝炎病毒：

• HAV IgM 抗體（IgM 抗‐HAV）
• B 型肝炎表面抗原 (HBsAg)
• B 型肝炎核心 IgM 抗體（IgM 抗‐HBc）
• HCV 抗體（抗‐HCV）
• C 型肝炎 RNA (HCV‐RNA) 聚合酶鏈反應

如果有任何陽性結果，則可能需要進一步的血清學檢測以區分急性感染與既往感染或慢性感染。

如果血清學證實 HBV 感染嚴重，則檢測抗 HDV。

如果病人最近去過流行區或存在免疫抑制，則應檢測 HEV 的 IgM 抗體（IgM 抗 HEV）（如果可以的話）。

活檢

活檢通常是不必要的，但如果進行了活檢，通常會顯示相似的組織病理學，而不管具體病毒是什麼：

• 斑塊狀細胞丟失
• 嗜酸性肝細胞壞死
• 單核細胞炎性浸潤
• 再生的組織學證據
• 網狀蛋白框架的保存

HBV 感染有時可根據磨玻璃樣肝細胞（由充滿 HBsAg 的細胞質引起）的存在和對病毒成分使用特殊免疫學染色進行診斷。 然而，這些發現在急性 HBV 感染中並不常見，而在慢性 HBV 感染中更為常見。

急性病毒性肝炎的治療

• 支持治療
• 治療急性 C 型肝炎，部分是為了防止傳染給他人

沒有治療可以減輕急性病毒性肝炎。 應避免飲酒，因為它會增加肝損傷。對飲食或活動的限制，包括通常規定的臥床休息，沒有科學依據。

急性 HCV 感染病人應在初步診斷時接受抗病毒治療，而不要等待自發緩解，以防止傳染給他人。由於高效性和安全性，推薦用於慢性 HCV 感染的相同方案用於急性感染。

對於膽汁淤積性肝炎，消膽胺 8g 口服，每日 1～2 次，可止癢。

病毒性肝炎應報告給當地或州衛生部門。

預防急性病毒性肝炎

由於治療效果有限，因此病毒性肝炎的預防非常重要。

一般措施

良好的個人衛生有助於防止傳播，尤其是糞、口傳播，如 HAV 和 HEV。

急性 HBV 和 HCV 感染病人的血液和其他體液（如唾液、精液）以及 HAV 感染病人的糞便被認為具有傳染性，建議進行屏障保護，但隔離病人對防止 HAV傳播作用不大，對 HBV 或 HCV 感染也沒有價值。

通過避免不必要的輸血和對所有供體進行 B 型和 C 型肝炎篩檢，可以最大限度地減少輸血後感染。篩檢降低輸血後 B 型肝炎 和 C 型肝炎的發病率，這兩種情況目前在美國極為罕見。

免疫預防

免疫預防可涉及使用疫苗的主動免疫和被動免疫。

美國有 A 型肝炎 和 B 型肝炎 疫苗。

美國建議所有兒童和高危成人定期接種 A 型和 B 型肝炎疫苗。

E 型肝炎疫苗在美國不可用，但在中國可用。

標準免疫球蛋白可預防或減輕 HAV 感染的嚴重程度，應給予未免疫的家庭成員和病人的密切接觸者。B 型肝炎 免疫球蛋白 (HBIG) 可能不能預防感染，但可以預防或減輕臨床疾病。

不存在用於 HCV 或 HDV 免疫預防的產品。然而，預防 HBV 感染可以預防 HDV感染，HCV 改變其基因組的傾向阻礙了疫苗的開發。

猛爆性肝炎

猛爆性肝炎是一種罕見的症候群，表現為快速（通常在數天或數週內）、肝實質大量壞死和肝臟體積縮小（急性黃色萎縮），它通常發生在感染某些肝炎病毒、酒精性肝炎或藥物性肝損傷 (DILI) 之後，炎是以瀰漫性或斑片狀壞死為特徵的肝臟炎症。

B 型肝炎病毒有時會導致猛爆性肝炎，高達 50% 的猛爆性 B 型肝炎 病例涉及 D 型肝炎病毒合併感染。A 型肝炎 病毒引起的猛爆性肝炎很少見，但在既往有肝病的人群中發生的可能性更大。E 型肝炎病毒偶爾會引起猛爆性肝炎，尤其是在孕婦中，可能導致流產、肝功能衰竭和死亡。C 型肝炎病毒的作用仍不確定。

酒精性肝炎可能導致猛暴性肝功能衰竭，但大多數病人有長期大量飲酒史，因此可能有潛在的慢性肝病。

藥物（尤其是對乙酰氨基酚）是美國猛爆性肝炎的最常見原因。

猛爆性肝炎的症狀和體徵

猛爆性肝炎的症狀會迅速發展並變得嚴重，由於發生門體腦病，病人病情迅速惡化，在數天至數週內發展為昏迷和腦水腫。凝血病通常由肝衰竭或彌散性血管內凝血引起，並且可能發生功能性腎衰竭（肝腎症候群）。

凝血酶原時間 (PT) 或國際標準化比值 (INR) 增加、門體性腦病，尤其是腎功能衰竭是不祥之兆。

猛爆性肝炎的診斷

• 臨床評估
• 肝臟檢查
• PT/INR 測量

如果出現以下情況，應懷疑猛爆性肝炎

• 病人病情危急，伴有新發黃疸、精神狀態快速變化或不明原因出血。
• 患有已知肝病的病人病情會迅速惡化。

確認猛爆性肝炎診斷的實驗室檢查包括肝臟檢查（例如轉氨酶、鹼性磷酸酶）和其他評估肝功能的檢查（凝血酶原時間/國際標準化比值 [PT/INR]、膽紅素、白蛋白）。

對急性 A 型、B 型和 C 型肝炎病毒以及一些其他病毒（例如，巨細胞病毒、Epstein‐Barr 病毒、單純皰疹病毒）進行實驗室檢測以確定病毒是否是病因。

應了解完整的用藥史，包括非處方藥和草藥補充劑，如果懷疑對乙酰氨基酚中毒，應測量所有病人的血清對乙酰氨基酚水平。

猛爆性肝炎的治療

• 口服核苷或核苷酸類似物
• 有時 N‐乙酰半胱氨酸
• 肝移植

細緻的醫療護理（通常在重症監護病房）和積極治療併發症可改善猛爆性肝炎病人的預後。

如果猛爆性肝炎由 B 型肝炎 引起，口服核苷或核苷酸類似物治療可以增加存活的可能性。

N‐乙酰半胱氨酸是對乙酰氨基酚中毒的解毒劑。 如果在攝入對乙酰氨基酚後 8小時內給藥，該藥物最有效，但可能仍對慢性對乙酰氨基酚中毒起作用。

然而，急診肝移植為病人提供了最大的生存希望，如果不進行移植，成人的存活率並不高，孩子往往做得更好。

存活下來的病人通常會完全康復。

慢性肝炎概述

慢性肝炎是持續時間 > 6 個月的肝炎，常見原因包括 B 型和 C 型肝炎病毒、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、酒精相關性肝病和自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎）。許多病人沒有急性肝炎病史，第一個跡象是發現無症狀的轉氨酶升高，一些病人出現肝硬化或其併發症（例如，門靜脈高壓症），有時需要進行活檢以確認診斷並對疾病進行分級和分期。治療針對併發症和基礎疾病（例如，皮質類固醇治療自身免疫性肝炎，抗病毒治療治療病毒性肝炎），肝移植通常適用於失代償性肝硬化。

持續 > 6 個月的肝炎通常被定義為慢性，儘管這個持續時間是任意的。

慢性肝炎的病因

常見原因

慢性肝炎最常見的原因是

• B 型肝炎病毒
• C 型肝炎病毒
• 非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)
• 酒精相關性肝病

B 型肝炎 病毒 (HBV) 和 C 型肝炎病毒 (HCV) 是慢性肝炎的常見病因，5% 至 10% 的 HBV 感染病例（伴或不伴 D 型肝炎病毒 (HDV) 合併感染）和約 75% 的 HCV 感染病例轉為慢性，兒童發生慢性 HBV 感染的比率更高（例如，高達 90% 的感染新生兒和 25% 至 50% 的幼兒）。雖然慢性化的機制尚不明確，但肝損傷
主要取決於病人對感染的免疫反應。

E 型肝炎病毒基因型 3 很少與慢性肝炎有關。

A 型肝炎病毒不會引起慢性肝炎。

NAFLD 最常發生在具有以下至少一種危險因素的病人中：

• 肥胖
• 血脂異常
• 胰島素抵抗

NASH 是導致慢性肝炎的進行性 NAFLD。

酒精相關性肝病（脂肪肝、瀰漫性肝臟炎症和肝壞死的組合）是由過量飲酒引起的。

不太常見的原因

自身免疫性肝炎（免疫介導的肝細胞損傷）在非病毒性肝炎或脂肪性肝炎中佔很大比例，自身免疫性肝炎的特徵包括：

• 存在血清學免疫標誌物（例如，抗核抗體、抗平滑肌抗體、肝腎微粒體抗體）
• 與自身免疫性疾病中常見的組織相容性單倍型相關（例如，HLA‐B1、HLA‐B8、HLA‐DR3、HLA‐DR4）
• 肝臟組織學病變中 T 細胞和漿細胞佔優勢
• 細胞免疫和免疫調節功能的複雜體外缺陷
• 與其他自身免疫性疾病（如類風濕性關節炎、自身免疫性溶血性貧血、增生性腎小球腎炎）相關
• 對皮質類固醇或免疫抑製劑治療的反應

原發性膽汁性膽管炎（以前稱為原發性膽汁性肝硬化）是一種免疫介導的過程，可導致膽管損傷，病人通常表現為抗線粒體抗體 (AMA) 試驗陽性和鹼性磷酸酶升高，大多數原發性膽汁性膽管炎病人是女性，症狀包括疲勞、關節痛和瘙癢。有時慢性肝炎同時具有自身免疫性肝炎和另一種免疫介導的慢性肝病（如原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎）的特徵，這些情況稱為重疊綜合症。

許多藥物，包括異煙肼、甲氨蝶呤、甲基多巴、呋喃妥因、他莫昔芬、胺碘酮和很少見的對乙酰氨基酚，都可引起慢性肝炎。 機制因藥物而異，可能涉及免疫反應改變、脂肪性肝炎的發展、細胞毒性中間代謝物或遺傳決定的代謝缺陷。

較少見的是，慢性肝炎由 alpha‐1 抗胰蛋白酶缺乏症、乳糜瀉、甲狀腺疾病、遺傳性血色素沉著症或 Wilson 病引起。

慢性肝炎的分類

慢性肝炎病例曾在組織學上分為慢性持續性、慢性小葉性或慢性活動性肝炎，當前分類指定以下內容：

• 病因學
• 組織學炎症和壞死的強度（等級）
• 組織學纖維化程度（階段）

炎症和壞死可能是可逆的，如果沒有肝硬化的病人的病因得到充分治療，纖維化是可逆的。

慢性肝炎的症狀和體徵

慢性肝炎的臨床特徵差異很大，大約三分之一的病例發生在急性肝炎之後，但大多數是從頭開始隱匿發生的。

無論病因如何，許多病人都沒有症狀。然而，全身乏力、厭食和疲勞很常見，有時伴有低燒和非特異性上腹部不適，通常沒有黃疸。

通常，第一個發現是

• 肝硬化的體徵（例如，脾腫大、蜘蛛痣、手掌紅斑）
• 肝硬化的並發症（例如，門靜脈高壓症、靜脈曲張出血、腹水、腦病、肝癌）

少數慢性肝炎病人出現膽汁淤積表現（如黃疸、搔癢、蒼白便、脂肪瀉）。

在自身免疫性肝炎中，尤其是在年輕女性中，表現可能涉及幾乎任何身體系統，包括痤瘡、閉經、關節痛、潰瘍性結腸炎、肺纖維化、甲狀腺炎、腎炎和溶血性貧血。

慢性 C 型肝炎偶爾與扁平苔蘚、皮膚粘膜血管炎、腎小球腎炎、遲發性皮膚卟啉症、混合性冷球蛋白血症以及非霍奇金 B 細胞淋巴瘤有關。冷球蛋白血症的症狀包括疲勞、肌痛、關節痛、神經病變、腎小球腎炎和皮疹（蕁麻疹、紫癜、白細胞破碎性血管炎）， 無症狀的冷球蛋白血症更為常見。

慢性肝炎的診斷

• 肝臟檢查結果與肝炎相符
• 病毒血清學檢測
• 可能的自身抗體、免疫球蛋白、α‐1 抗胰蛋白酶水平和其他測試
• 偶爾活檢
• 血清白蛋白、血小板計數和凝血酶原時間/國際標準化比值 (PT/INR)

具有以下任何一項的病人應懷疑慢性肝炎：

• 提示性症狀和體徵
• 順便注意到轉氨酶水平升高
• 先前診斷為急性肝炎

此外，為了識別無症狀病人，疾病控制中心 (CDC) 建議對所有 ≥ 18 歲的成年人至少進行一次 C 型肝炎檢測。

肝臟檢查

如果之前沒有進行過肝臟檢查，則需要進行肝臟檢查，包括血清丙氨酸轉氨酶 (ALT)、天冬氨酸轉氨酶 (AST)、鹼性磷酸酶和膽紅素。

轉氨酶升高是最典型的實驗室異常（ALT 正常值：男性為 29 至 33 IU/L [0.48 至 55 microkat/L]，女性為 19 至 25 IU/L [0.32 至 0.42 microkat/L]），ALT 通常高於 AST。如果疾病處於靜止狀態，轉氨酶水平在慢性肝炎期間可能是正常的，特別是對於 HCV 感染和非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)。

鹼性磷酸酶通常正常或僅輕度升高，但偶爾顯著升高，特別是在原發性膽汁性膽管炎中。

膽紅素通常是正常的，除非疾病很嚴重或處於晚期。

其他實驗室檢查

如果實驗室結果與肝炎相符，則進行病毒血清學檢測以排除 HBV 和 HCV（見 B 型肝炎 血清學和 C 型肝炎血清學表）。 除非這些測試表明病毒病因，否則需要進一步測試。

接下來的測試包括

• 自身抗體（抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、肝腎微粒體抗體）
• 免疫球蛋白
• 血清轉鐵蛋白飽和度和鐵蛋白
• 甲狀腺檢查（促甲狀腺激素）
• 乳糜瀉檢查（組織轉谷氨酰胺酶抗體）
• Alpha‐1 抗胰蛋白酶水平
• 銅藍蛋白

通過測量血漿銅藍蛋白水平來篩檢兒童和年輕人是否患有威爾遜病。

自身免疫性肝炎的診斷通常基於抗核 (ANA)、抗平滑肌 (ASMA) 或抗肝/腎微粒體 1 型 (抗 LKM1) 抗體的滴度為 1:80（成人）或 1 :20（兒童），血清免疫球蛋白通常升高，抗線粒體抗體最常出現在原發性膽汁性膽管炎中。

血清轉鐵蛋白飽和度 > 45% 和升高的鐵蛋白提示遺傳性血色素沉著症，應隨後進行血色素沉著症基因 (HFE) 的基因檢測。

應測量血清白蛋白、血小板計數和 PT，以評估肝功能和疾病嚴重程度，低血清白蛋白、低血小板計數或延長的 PT 可能提示肝硬化甚至門靜脈高壓症。

如果確定了肝炎的病因，可以進行無創檢查（如超音波彈性成像、血清標誌物）來評估肝纖維化的程度。

活檢

與急性肝炎不同，可能需要進行活檢以確認慢性肝炎的診斷或病因。

輕度病例可能只有輕微的肝細胞壞死和炎性細胞浸潤，通常在匯管區，腺泡結構正常，很少或沒有纖維化，此類病例很少發展成有臨床意義的肝病或肝硬化。

在更嚴重的病例中，活檢通常顯示門靜脈周圍壞死伴有單核細胞浸潤（零碎壞死），伴有不同程度的門靜脈周圍纖維化和膽管增生。腺泡結構可能會因塌陷和纖維化區域而扭曲，並且明顯的肝硬化有時會與持續性肝炎的跡象並存。

活檢也用於對疾病進行分級和分期，儘管現在經常使用非侵入性檢測（血清標記物或彈性成像）代替肝活檢來對纖維化進行分期。纖維化分期最簡單的標誌之一是 FIB4 指數，它使用天冬氨酸氨基轉移酶 (AST)、丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、血小板和年齡來評估晚期纖維化的風險，其他方式包括瞬時彈性成像或 MR 彈性成像。

篩檢併發症

如果在慢性肝炎期間出現冷球蛋白血症的症狀或體徵，尤其是 HCV，則應測量冷球蛋白水平和類風濕因子，高水平的類風濕因子和低水平的補體提示冷球蛋白血症。

慢性 HBV 感染或任何潛在肝臟疾病引起的肝硬化病人應每 6 個月進行一次肝細胞癌篩檢，包括超音波檢查和有時血清甲胎蛋白測量，儘管這種做法的成本效益，尤其是甲胎蛋白測量，尚有爭議。

慢性肝炎的預後

慢性肝炎病人的預後變化很大，通常取決於病因和治療的有效性。

由藥物引起的慢性肝炎通常在停用致病藥物後完全消退。

如果不進行治療，由 HBV 引起的病例可以在幾十年內消退（不常見）、迅速進展或緩慢進展為肝硬化。緩解通常始於疾病嚴重程度的短暫增加，並導致從 B 型肝炎 e 抗原 (HBeAg) 到 B 型肝炎 e 抗原抗體（抗‐HBe）的血清轉化，隨後 B 型肝炎 表面抗原 (HBsAg) 消失。合併感染 HDV 會導致最嚴重的慢性 HBV 感染； 如果不進行治療，高達 70% 的合併感染病人會發展為肝硬化。

未經治療的 HCV 慢性肝炎會導致 20% 至 30% 的病人發生肝硬化，儘管發展可能需要數十年並且因它通常與病人慢性肝病的其他危險因素（包括飲酒和肥胖）有關而有所不同。

慢性自身免疫性肝炎通常對治療有反應，但有時會導致進行性纖維化和最終肝硬化。

慢性 HBV 感染，即使沒有肝硬化，也會增加肝細胞癌的風險，其他肝臟疾病（例如，HCV 感染、非酒精性脂肪性肝病 [NAFLD]）的風險也會增加，但通常發生在肝硬化或晚期纖維化時。

慢性肝炎的治療

• 支持治療
• 病因治療（例如，皮質類固醇治療自身免疫性肝炎，抗病毒藥物治療 HBV 和 HCV 感染）

一般治療

慢性肝炎的治療目標包括治療病因，如果已發展為肝硬化和門靜脈高壓症，則控制並發症（如腹水、腦病）。

應停用引起肝炎的藥物，對乙酰氨基酚禁用於嚴重肝功能損害或嚴重活動性肝病病人，嚴重肝功能不全的病人也應避免使用非甾體抗炎藥。

應治療基礎疾病，應建議患有 NAFLD 或酒精相關肝病的病人改變生活方式，失代償性肝硬化可能需要肝移植。

慢性 B 型和 C 型肝炎

有針對慢性 B 型肝炎 的特異性抗病毒治療（例如，恩替卡韋和替諾福韋作為一線治療）和針對慢性 C 型肝炎的抗病毒治療（例如，直接作用抗病毒藥物的無干擾素方案）。

在 HBV 引起的慢性肝炎中，對病人的接觸者進行預防（包括免疫預防）可能會有幫助，HCV 感染病人的接觸者無法接種疫苗。

慢性 B 型和 C 型肝炎病人應避免使用皮質類固醇和免疫抑製劑，因為這些藥物會增強病毒複製。如果慢性 B 型肝炎 病人有其他疾病需要使用皮質類固醇、免疫抑制療法或細胞毒性化療進行治療，則應同時使用抗病毒藥物治療，以防止 B型肝炎 發作或複發或 B 型肝炎 引起的急性肝功能衰竭，沒有描述過 C 型肝炎被激活或導致急性肝功能衰竭的類似情況。

非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)
（另見非酒精性脂肪性肝病的診斷和管理：美國肝病研究協會的實踐指南。）

NASH 的治療旨在

• 減輕重量
• 控制風險因素和合併症

可能涉及

• 建議通過飲食改變和鍛煉減輕體重的 7% 到 10%
• 治療伴隨的代謝危險因素，如高脂血症和胰島素抵抗
• 停止與 NASH 相關的藥物（例如，胺碘酮、他莫昔芬、甲氨蝶呤、皮質類固醇如潑尼鬆或氫化可的松、合成雌激素）
• 避免接觸毒素（例如殺蟲劑）
• 目前沒有專門推薦用於治療 NASH 的藥物療法

自身免疫性肝炎

皮質類固醇，有或沒有硫唑嘌呤，可延長生存期。潑尼鬆的起始劑量通常為 30 至 60 毫克，每天口服一次，然後逐漸減量至維持轉氨酶處於正常或接近正常水平的最低劑量。為防止長期需要皮質類固醇治療，臨床醫生可以在皮質類固醇誘導完成後過渡到口服硫唑嘌呤 1 至 1.5 mg/kg，每天一次或黴酚酸酯 1000 mg 每天兩次，然後逐漸減少皮質類固醇。大多數病人需要長期、低劑量、無皮質類固醇的維持治療。

遺傳性血色素沉著症

遺傳性血色素沉著症通過靜脈切開術治療。

關鍵

• 慢性肝炎之前通常不會發生急性肝炎，而且通常沒有症狀。
• 如果肝臟檢查結果（例如，無法解釋的轉氨酶水平升高）與慢性肝炎相符，則進行 B 型和 C 型肝炎的血清學檢查。
• 如果血清學結果為陰性，則進行其他形式肝炎的檢測（例如，自身抗體、免疫球蛋白、α‐1 抗胰蛋白酶水平）。
• 如果非侵入性檢測無法診斷，考慮進行肝活檢以確認診斷並評估慢性肝炎的嚴重程度。
• 無創檢查（如彈性成像、血清標誌物）可用於評估肝纖維化程度。
• 考慮將恩替卡韋或替諾福韋作為慢性 B 型肝炎 的一線療法。
• 使用直接作用抗病毒藥物的無干擾素方案治療所有基因型的慢性 C 型肝炎。
• 用皮質類固醇治療自身免疫性肝炎，並過渡到用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯維持治療。
• 鼓勵非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 病人通過飲食和運動來減輕體重（如果可能，減重 10%）。
• 用靜脈切開術治療遺傳性血色素沉著症。

A 型肝炎

A 型肝炎是由一種腸道傳播的 RNA 病毒引起的，這種病毒在年齡較大的兒童和成人中會引起病毒性肝炎的典型症狀，包括厭食、不適和黃疸，幼兒可能沒有症狀。擁有充分有效的水處理和衛生設施的國家，猛爆性肝炎和死亡很少見，不會發生慢性肝炎。診斷是通過抗體檢測，治療是支持性的，疫苗接種和既往感染具有保護作用。

A 型肝炎病毒 (HAV) 是一種單鏈 RNA 小核糖核酸病毒，它是急性病毒性肝炎的最常見病因，在兒童和年輕人中尤為常見。

在一些國家，超過 75% 的成年人接觸過 HAV。2018 年美國報告了 12,474 例病例，估計發生了 24,900 例（許多病例未被識別或未報告，全世界每年估計有 140 萬例 A 型肝炎。

HAV 主要通過糞口接觸傳播，因此可能發生在衛生條件差的地區，水傳播和食物傳播的流行病時有發生，尤其是在沒有足夠和有效的水處理和衛生設施的國家。食用受污染的生貝類有時是罪魁禍首。散發病例也很常見，通常是人與人之間接觸的結果。

病毒的糞便排出發生在症狀出現之前，通常在症狀出現後幾天停止。因此，當肝炎在臨床上變得明顯時，傳染性通常已經停止。

HAV 沒有已知的慢性攜帶狀態，不會引起慢性肝炎或肝硬化。

A 型肝炎的症狀和體徵

在 6 歲以下的兒童中，70% 的A型肝炎感染是無症狀的，而在有症狀的兒童中，黃疸很少見。相反，大多數年齡較大的兒童和成人都有典型的病毒性肝炎表現，包括厭食、不適、發燒、噁心和嘔吐，70%以上發生黃疸。

表現通常在約 2 個月後消退，但在某些病人中，症狀持續或複髮長達 6 個月。部分病人因 A 型肝炎而出現長期膽汁淤積（膽汁淤積性肝炎），膽汁淤積性肝炎的特徵是明顯的黃疸伴瘙癢、持續發熱、體重減輕、腹瀉和不適。

急性 A 型肝炎的恢復通常是完全的， 很少發生猛爆性肝炎。

A 型肝炎的診斷

• 血清學檢測

如果懷疑是急性病毒性肝炎，則進行以下測試以篩檢 A 型、B 型和 C 型肝炎病毒：

• HAV IgM 抗體（IgM 抗‐HAV）
• B 型肝炎 表面抗原 (HBsAg)
• B 型肝炎 核心 IgM 抗體（IgM 抗‐HBc）
• C 型肝炎病毒抗體（抗‐HCV）和 C 型肝炎病毒 RNA（HCV‐RNA）

如果 IgM 抗 HAV 試驗呈陽性，則可診斷為急性 A 型肝炎。進行 HAV 的 IgG 抗體（IgG 抗‐HAV）測試（見 A 型肝炎血清學表）以幫助區分急性感染和既往感染。陽性 IgG 抗 HAV 試驗表明先前有 HAV 感染或獲得性免疫，沒有針對 A 型肝炎的進一步檢測。

HAV 僅在急性感染期間存在於血清中，無法通過臨床可用的測試檢測到。

IgM 抗體通常在感染早期出現，並在出現黃疸後約 1 至 2 周達到峰值，它會在幾週內減少，隨後產生保護性 IgG 抗體（IgG 抗 HAV），通常會持續終生。因此，IgM 抗體是急性感染的標誌，而 IgG 抗‐HAV 僅指示先前接觸過 HAV 和對複發感染的免疫力。

其他測試

如果以前沒有進行過肝臟檢查，則需要進行，它們包括血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶 (AST) 和鹼性磷酸酶。

應進行其他檢查以評估肝功能，它們包括血清白蛋白、膽紅素和凝血酶原時間/國際標準化比值 (PT/INR)。

A 型肝炎的治療

• 支持治療

沒有任何治療方法可以減輕急性病毒性肝炎，包括 A 型肝炎。應避免飲酒，因為它會增加肝損傷。對飲食或活動的限制，包括通常規定的臥床休息，沒有科學依據。

對於膽汁淤積性肝炎，消膽胺 8g 口服，每日 1～2 次，可止癢。

病毒性肝炎應報告給當地或州衛生部門。

預防 A 型肝炎

良好的個人衛生有助於防止 A 型肝炎的糞口傳播。建議使用屏障保護，但隔離病人對防止 HAV 傳播作用不大。

可以使用稀釋的家用漂白劑清潔病人家中的溢出物和受污染的表面。

疫苗接種

建議所有兒童從 1 歲開始接種 A 型肝炎疫苗，在第一劑接種後 6 至 18 個月接種第二劑。

• 應為風險增加的成人提供暴露前 HAV 疫苗接種（見成人免疫接種計劃），包括
• 前往 HAV 高度或中度流行國家的旅行者
• 診斷實驗室工作人員
• 男男性行為者
• 使用注射或非注射非法藥物的人
• 患有慢性肝病（包括慢性 C 型肝炎）的人，因為他們因 HAV 患上猛爆性肝炎的風險增加
• 預期在從 HAV 高流行或中等流行國家抵達後的前 60 天內與國際收養人有密切接觸的人
• 沒有穩定住房或無家可歸的人

可以考慮對日託中心員工和軍人進行暴露前 HAV 預防。

此前，建議旅行者在旅行前至少 2 週接種 A 型肝炎疫苗，那些在 2 週內離開的人也應該給予標準免疫球蛋白。目前的證據表明免疫球蛋白僅對老年旅行者和患有慢性肝病或其他慢性疾病的旅行者是必需的。

暴露後預防

應對 A 肝病人的家庭成員和密切接觸者進行暴露後預防。

對於  1  至  40  歲的健康、未接種疫苗的病人，給予單劑 A 型肝炎疫苗。

對於其他病人，特別是那些  > 75  歲的病人、患有慢性肝病的病人和免疫功能低下的病人，標準免疫球蛋白（以前稱為免疫血清球蛋白）可預防或降低 A 型肝炎的嚴重程度。通常建議使用  0.02 mL/kg  的劑量肌注，但一些專家建議  0.06 mL/kg（成人  3  至  5 mL），它可以在暴露後最多  2  週內給藥，但越早越好。

關鍵

• A 型肝炎病毒是急性病毒性肝炎最常見的原因，它通過糞口途徑傳播。
• < 6  歲的兒童可能沒有症狀，年齡較大的兒童和成人有厭食、不適和黃疸。
• 猛爆性肝炎很少見，不會發生慢性肝炎、肝硬化和癌症。
• 支持治療。
• 建議所有人從  1  歲開始常規接種疫苗。
• 為處於危險中的人（例如，前往流行地區的旅行者、實驗室工作人員）接種疫苗，並使用標準免疫球蛋白或對某些人進行疫苗接種提供暴露後預防。

B 型肝炎，急性

B 型肝炎是由一種經常通過腸胃外傳播的 DNA 病毒引起的，它會引起病毒性肝炎的典型症狀，包括厭食、不適和黃疸。可能發生猛爆性肝炎和死亡，慢性感染可導致肝硬化和/或肝細胞癌。診斷是通過血清學檢測，治療是支持性的。疫苗接種具有保護作用，暴露後使用 B 型肝炎免疫球蛋白可以預防或減輕臨床疾病。

B 型肝炎病毒 (HBV) 是特徵最徹底、最複雜的肝炎病毒，感染性顆粒由病毒核心和外表面塗層組成。核心包含環狀雙鏈 DNA 和 DNA 聚合酶，它在受感染的肝細胞的細胞核內復制。細胞質中添加了一層表面塗層，並且由於未知原因而大量產生。

HBV 是僅次於 A 型肝炎的急性病毒性肝炎的第二大最常見病因，之前未被識別的感染很常見，但比 A 型肝炎病毒感染的傳播範圍小得多。在美國，2018 年報告了 3322 例急性 B 型肝炎感染病例比廣泛使用 B 型肝炎疫苗之前報告的每年 25,000 例病例有所減少。然而，由於許多病例未被識別或未報告，美國疾病控制與預防中心 (CDC) 估計 2018 年實際新增感染人數約為 21,600 人。

HBV 有時與幾種主要的肝外疾病有關，包括結節性多動脈炎、其他結締組織病、膜性腎小球腎炎和原發性混合性冷球蛋白血症。HBV 在這些疾病中的致病作用尚不清楚，但提出了自身免疫機制。

偶爾會合併感染 D 型肝炎。

B 型肝炎的傳播

HBV  通常通過腸胃外傳播，通常是通過受污染的血液或血液製品傳播。對供體血液進行 B 型肝炎表面抗原  (HBsAg)  常規篩檢幾乎消除了以前常見的輸血後傳播，但通過吸毒者共用針頭進行的傳播仍然很常見。透析病人和腫瘤科病人以及接觸血液的醫院工作人員感染  HBV  的風險會增加。

受感染的母親所生的嬰兒在分娩過程中有  70%  至  90%  的風險感染 B 型肝炎（請參閱新生兒 B 型肝炎病毒感染），除非他們接受 B 型肝炎免疫球蛋白  (HBIG) 治療並在分娩後立即接種疫苗，較早的經胎盤傳播可能發生，但很少見。通過使用替諾福韋治療妊娠晚期病毒載量高的活躍感染孕婦，也可以降低  HBV  垂直傳播的風險。

病毒可通過與其他體液的粘膜接觸傳播（例如，性伴侶之間，異性戀和同性戀；在封閉的機構中，如精神病院和監獄），但傳染性遠低於 A 型肝炎病毒，並且傳播方式通常是未知的。

昆蟲叮咬在傳播中的作用尚不清楚，許多急性 B 型肝炎病例零星發生，來源不明。

慢性  HBV  攜帶者是世界範圍內的感染源。 患病率因包括地理在內的幾個因素而有很大差異（例如，在北美和北歐< 0.5%，在遠東和非洲的某些地區> 10%）。

急性 B 型肝炎的症狀和體徵

B 型肝炎感染會導致範圍廣泛的肝臟疾病，從亞臨床攜帶者狀態到嚴重肝炎或急性肝功能衰竭（猛爆性肝炎），特別是在老年人中，死亡率可達  10%  至  15%。

大多數病人有典型的病毒性肝炎表現，包括厭食、不適、發熱、噁心和嘔吐，隨後出現黃疸， 症狀持續數周至  6  個月。

所有急性 B 型肝炎病毒感染者中有 5%～10%發展為慢性 B 型肝炎。急性 B 型肝炎發生的年齡越小，發展為慢性 B 型肝炎的風險越高。對於免疫力正常的人，發展為慢性 B 型肝炎感染的風險如下  : 

• 對於嬰兒：90% 
• 對於  1  至  5  歲的兒童：25  至  50% 
• 成人：約 5% 

如果 B 型肝炎變成慢性，就會發展為肝硬化，並且最終會發展為肝細胞癌，即使 之前沒有發生肝硬化。

急性 B 型肝炎的診斷

• 血清學檢測

如果懷疑是急性病毒性肝炎，則進行以下測試以篩檢 A 型、B 型和 C 型肝炎病毒：

• HAV IgM 抗體（IgM 抗‐HAV）
• B 型肝炎表面抗原 (HBsAg)
• B 型肝炎核心 IgM 抗體（IgM 抗‐HBc）
• C 型肝炎病毒抗體（抗‐HCV）和 C 型肝炎病毒 RNA（HCV‐RNA）聚合酶鏈反應

如果任何 B 型肝炎檢測呈陽性，則可能需要進行進一步的血清學檢測，以區分急性感染與既往感染或慢性感染。如果血清學提示 B 型肝炎，通常會檢測 B 型肝炎 e 抗原 (HBeAg) 和 B 型肝炎 e 抗原抗體（抗‐HBe），以幫助確定預後和指導抗病毒治療。如果血清學證實 HBV 感染嚴重，則測量 D 型肝炎病毒抗體（抗 HDV）。

B 型肝炎至少有 3 種不同的抗原抗體系統可供檢測：

• B 肝表面抗原
• B 型肝炎核心抗體（HBcAb）
• HBeAg

HBsAg 典型地出現在潛伏期，通常在臨床或生化疾病發展前 1 至 6 週，並暗示血液具有傳染性，它在恢復期間消失。然而，HBsAg 有時是短暫的，相應的保護性抗體（抗‐HBs）在數週或數月後出現，在臨床痊癒後，通常持續終生。因此，它的檢測表明過去的 HBV 感染和相對免疫力。在 5% 到 10% 的病人中，HBsAg 持續存在並且不產生抗體，這些病人發展為慢性 B 型肝炎。

HBcAb 反映了針對病毒核心的抗體，B 型肝炎核心抗原 (HBcAg) 在受感染的肝細胞中可檢測到，但在血清中檢測不到，除非通過特殊技術。HBcAg 抗體（抗‐HBc 或 HBcAb）通常出現在臨床疾病發作時。此後，程度逐漸降低，通常會持續數年或一生。它與抗‐HBs 的存在表明從以前的 HBV 感染中恢復，抗‐HBc 也存在於慢性 HBsAg 攜帶者中，他們不產生抗‐HBs 反應。在急性感染中，抗‐HBc 主要是 IgM 類，而在慢性感染中，抗‐HBc IgG 占主導地位。IgM 抗‐HBc 是急性 HBV 感染的敏感標誌物，有時是近期感染的唯一標誌物，反映了 HBsAg 消失和抗‐HBs 出現之間的窗口。

HBsAg 典型地出現在潛伏期，通常在臨床或生化疾病發展前 1 至 6 週，並暗示血液具有傳染性，它在恢復期間消失。然而，HBsAg 有時是短暫的，相應的保護性抗體（抗‐HBs）在數週或數月後出現，在臨床痊癒後，通常持續終生。因此，它的檢測表明過去的 HBV 感染和相對免疫力。在 5% 到 10% 的病人中，HBsAg 持續存在並且不產生抗體， 這些病人發展為慢性 B 型肝炎。

HBcAb 反映了針對病毒核心的抗體，B 型肝炎核心抗原 (HBcAg) 在受感染的肝細胞中可檢測到，但在血清中檢測不到，除非通過特殊技術。HBcAg 抗體（抗‐HBc 或 HBcAb）通常出現在臨床疾病發作時，此後滴度逐漸降低，通常會持續數年或一生，它與抗‐HBs 的存在表明從以前的 HBV 感染中恢復。抗‐HBc 也存在於慢性 HBsAg 攜帶者中，他們不產生抗‐HBs 反應。在急性感染中，抗‐HBc 主要是 IgM 類，而在慢性感染中，抗‐HBc IgG 占主導地位，IgM 抗‐HBc 是急性 HBV 感染的敏感標誌物，有時是近期感染的唯一標誌物，反映了 HBsAg 消失和抗‐HBs 出現之間的窗口。

HBeAg 是一種源自病毒核心的蛋白質（不要與 E 型肝炎病毒混淆），HBeAg 僅存在於 HBsAg 陽性血清中，往往表明病毒複製更活躍，傳染性更強。相反，相應抗體（抗‐HBe）的存在表明傳染性較低。因此，e 抗原標誌物對預後的幫助大於對診斷的幫助。慢性肝病在 HBeAg 病人中更常見，而在抗 HBe 病人中則更少。

活動性 HBV 感染病人血清中可檢測到 HBV‐DNA。

其他測試

如果以前沒有進行過肝臟檢查，則需要進行，包括血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶 (AST) 和鹼性磷酸酶。

應進行其他檢查以評估肝功能，包括血清白蛋白、膽紅素和凝血酶原時間/國際標準化比值 (PT/INR)。

急性 B 型肝炎的治療

• 支持治療
• 用於暴發性 B 型肝炎、抗病毒藥物和肝移植

沒有任何治療方法可以減輕急性病毒性肝炎，包括 B 型肝炎。應避免飲酒，因為它會增加肝損傷。對飲食或活動的限制，包括通常規定的臥床休息，沒有科學依據。

如果發生猛爆性肝炎，口服核苷或核苷酸類似物治療可以增加存活的可能性。然而，急診肝移植為病人提供了最大的生存希望。如果不進行移植，成人的存活率並不高，孩子往往做得更好。

病毒性肝炎應報告給當地或州衛生部門。

預防急性 B 型肝炎

應建議病人避免高危險行為（如共用針頭注射毒品、有多個性伴侶）。

血液和其他體液（例如唾液、精液）被認為具有傳染性，應使用稀釋的漂白劑清理溢出物。建議進行屏障保護，但隔離病人沒有任何價值。

通過避免不必要的輸血並對所有供體進行 B 型和 C 型肝炎篩檢，可以最大限度地減少輸血後感染。篩檢降低了輸血後 B 型肝炎和 C 型肝炎的發病率，這兩種情況現在在美國極為罕見。

疫苗接種

在流行地區接種 B 型肝炎疫苗已大大降低了當地流行率。

長期以來，一直建議高危人群進行暴露前免疫接種。然而，在美國和其他非流行地區對高危人群進行選擇性疫苗接種並沒有顯著降低 HBV 感染的發生率。因此現在建議所有 18 歲以下的美國居民從出生開始接種疫苗，全世界普遍接種疫苗是可取的，但太昂貴而不可行。

處於 HBV 感染高風險的成人如果尚未免疫或未感染，則應進行篩檢和接種疫苗，這些高危人群包括

• 男男性行為者
• 患有性傳播感染的人
• 在過去 6 個月內擁有超過 1 個性伴侶的人
• 可能接觸血液或其他傳染性體液的醫療保健和公共安全工作者
• 目前或最近注射過非法藥物的人
• 患有糖尿病且年齡  <  60  歲（或  ≥  60  歲，如果認為他們感染  HBV  的風險增加）的人
• 接受透析的終末期腎病病人、HIV  感染者、慢性肝病病人或 C 型肝炎病人
• HBsAg  陽性者的家庭接觸者和性伴侶
• 發育障礙人士機構和非寄宿日托設施的客戶和工作人員
• 懲教設施或為註射吸毒者提供服務的設施中的人員
• 前往  HBV  高流行或中流行地區的國際旅行者

暴露後預防

B 型肝炎暴露後免疫預防將疫苗接種與 B 型肝炎免疫球蛋白  (HBIG)  相結合，HBIG  是一種具有高滴度抗  HB  的產品，暴露後  HBIG  的療效約為  75%。

對於  HBsAg  陽性母親所生的嬰兒，出生後立即在大腿肌注初始劑量的疫苗和 0.5 mL HBIG。

對於與  HBsAg  陽性者發生性接觸或經皮或粘膜暴露於  HBsAg  陽性血液的任何人，應在幾天內肌注  0.06 mL/kg HBIG，同時接種疫苗。

任何先前接種過疫苗且經皮接觸  HBsAg  陽性的病人都應進行抗  HBs  檢測，如果滴度  < 10 mIU/mL，則給予加強劑量的疫苗。

關鍵

• B 型肝炎通常通過腸胃外接觸受污染的血液傳播，但也可能因粘膜接觸其他體液而傳播。
• 患有 B 型肝炎的母親所生的嬰兒在分娩過程中有 70% 至 90% 的風險被感染，除非嬰兒接受 B 型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 治療並在分娩後接種疫苗； 通過使用替諾福韋治療病毒載量高的活躍感染的妊娠晚期孕婦，也可以降低風險。
• 慢性感染在 5% 到 10% 的急性 B 型肝炎病人中發展，並經常導致肝硬化和/或肝細胞癌。
• 通過檢測 B 型肝炎表面抗原和其他血清學標誌物進行診斷。
• 支持治療。
• 建議所有人在出生時就開始常規接種疫苗。
• 暴露後預防包括 HBIG 和疫苗，HBIG 可能不能預防感染，但可以預防或減輕臨床肝炎。

B 型肝炎，慢性

B 型肝炎是慢性肝炎的常見原因，病人可能沒有症狀或有非特異性表現，如疲勞和不適。診斷是通過血清學檢測，如果不進行治療，通常會發展為肝硬化。即使沒有肝硬化，肝細胞癌的風險也會增加，抗病毒藥物不能治愈但可以控制病毒。

持續 > 6 個月的肝炎通常被定義為慢性肝炎，儘管這個持續時間是任意的。

總體而言，大約 5% 到 10% 的免疫功能正常的病人會從急性 B 型肝炎轉為慢性。然而，急性 B 型肝炎發生的年齡越小，發展為慢性 B 型肝炎的風險越高：

• 對於嬰兒：90%
• 對於 1 至 5 歲的兒童：25 至 50%
• 成人：約 5%

在大約 40% 的接受血液透析的成年人和高達 20% 的免疫功能低下的人中，急性 B 型肝炎會轉為慢性。

美國疾病控制與預防中心 (CDC) 估計美國有 862,000 人，世界衛生組織 (WHO) 估計全球約有 2.57 億人患有慢性 B 型肝炎。

如果不進行治療，慢性 B 型肝炎可以在幾十年內消退（不常見）、迅速進展或緩慢進展為肝硬化。緩解通常始於疾病嚴重程度的短暫增加，並導致從 B 型肝炎 e 抗原 (HBeAg) 到 B 型肝炎 e 抗原抗體（抗‐HBe）的血清學轉化，隨後 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 消失。

即使沒有肝硬化，慢性 HBV 感染也會增加患肝細胞癌的風險。

合併感染 D 型肝炎病毒 (HDV) 會導致最嚴重的慢性 HBV 感染，如果不進行治療，高達 70% 的病人會發展為肝硬化。

慢性 B 型肝炎的症狀和體徵

慢性 B 型肝炎的症狀因潛在肝損傷的程度而異。

許多病人，尤其是兒童，沒有症狀。然而，全身乏力、厭食和疲勞很常見，有時伴有低燒和非特異性上腹部不適，通常沒有黃疸。

通常，第一個發現是

• 慢性肝病或肝硬化的體徵（如脾腫大、蜘蛛痣、手掌紅斑）
• 肝硬化的並發症（例如，門靜脈高壓症、腹水、腦病）
• 肝外表現可能包括結節性多動脈炎和腎小球疾病。

慢性 B 型肝炎的診斷

• 血清學檢測
• 肝活檢

具有以下任何一項的病人應懷疑慢性 B 型肝炎的診斷：

• 提示性症狀和體徵
• 順便注意到轉氨酶水平升高
• 先前診斷為急性肝炎

通過發現 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 陽性和 B 型肝炎核心 IgG 抗體（IgG 抗‐HBc）和陰性 IgM 抗‐HBc（見表 B 型肝炎血清學）和測量 B 型肝炎病毒 DNA（定量 HBV‐脫氧核糖核酸）。

如果確診為慢性 B 型肝炎，通常會檢測 B 型肝炎 e 抗原 (HBeAg) 和 B 型肝炎 e 抗原抗體（抗‐HBe），以幫助確定預後和指導抗病毒治療。如果血清學證實 HBV 感染嚴重或病人屬於已知的高危人群（例如，感染 HIV 的人、注射吸毒者、男男性行為者或來自高流行地區的移民，以及可能 HBsAg 陽性且 HBV DNA 低但 ALT 水平高），檢測 D 型肝炎病毒抗體（抗 HDV）。

在治療前和治療期間也使用定量 HBV‐DNA 測試（病毒載量）來評估反應。

纖維化無創評估是在確診慢性 B 型肝炎後評估纖維化程度。

偶爾進行活檢以評估肝損傷的程度並排除肝病的其他原因。肝活檢在不符合明確治療指南的情況下最有用。

其他測試

如果以前沒有進行過肝臟檢查，則需要進行，包括血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶 (AST) 和鹼性磷酸酶。

應進行其他檢查以評估肝功能和疾病嚴重程度，包括血清白蛋白、膽紅素、血小板計數和凝血酶原時間/國際標準化比值 (PT/INR)。

病人還應接受 HIV 和 C 型肝炎感染檢測，因為這些感染的傳播方式相似。

如果在慢性肝炎期間出現冷球蛋白血症的症狀或體徵，應測量冷球蛋白水平和類風濕因子，高水平的類風濕因子和低水平的補體提示冷球蛋白血症。

篩檢併發症

慢性 HBV 感染病人應每 6 個月通過超聲檢查和血清甲胎蛋白測量篩檢肝細胞癌，儘管這種做法，尤其是甲胎蛋白測量的成本效益存在爭議。

慢性 B 型肝炎的治療

• 抗病毒藥物
• 有時肝移植

抗病毒治療適用於患有慢性 B 型肝炎和以下一項或多項的病人：

• 轉氨酶水平升高
• B 肝病毒載量升高
• 疾病進展的臨床或活檢證據

目標是消除 HBV‐DNA，治療有時會導致 B 型肝炎 e 抗原 (HBeAg) 消失，或者更罕見地導致 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 消失。然而，大多數接受慢性 B 型肝炎治療的病人必須無限期地接受治療，這些藥物不能治愈這種疾病。

過早停止治療會導致病情復發，病情可能會很嚴重。但是，如果發生以下情況之一，可以停止治療：

• HBeAg 轉化為 HBeAg 抗體（抗‐HBe）。
• HBsAg 檢測呈陰性。

多種抗病毒藥物對 B 型肝炎有效，但目前僅推薦四種：恩替卡韋、替諾福韋地索普西富馬酸鹽、替諾福韋艾拉酚胺和聚乙二醇干擾素‐α（聚乙二醇干擾素 alfa）：已使用阿德福韋、干擾素 α、拉米夫定和替比夫定，但未使用 由於不良反應和耐藥性發展的風險增加，因此不再推薦作為一線治療。

一線治療通常是以下之一：

• 口服抗病毒藥物，例如恩替卡韋（一種核苷類似物）或替諾福韋（一種核苷酸類似物）
• 聚乙二醇干擾素α
• 口服抗病毒藥物副作用小，可用於喪失代償性肝病病人。 乳酸性酸中毒是一種潛在的副作用，如果有臨床擔憂，應檢查乳酸水平。 聯合療法並未證明優於單一療法。 在開始治療之前，應對病人進行 HIV 檢測。

如果 HBsAg 變得檢測不到並且 HBeAg 陽性慢性 HBV 感染病人發生 HBeAg 血清學轉換，這些病人可能能夠停止抗病毒藥物。HBeAg 陰性慢性 HBV 感染病人幾乎總是需要無限期服用抗病毒藥物以維持病毒抑制，他們已經開發出針對 HBeAg 的抗體，因此停止 HBV 治療的唯一具體標準是 HBsAg 變得檢測不到。

恩替卡韋具有很強的抗病毒效力，且耐藥性並不常見，它被認為是 B 肝病毒感染的一線治療藥物。恩替卡韋對阿德福韋耐藥菌株有效，劑量為 0.5 毫克，每天口服一次。但是，以前服用過核苷類似物的病人應每天口服一次 1 毫克，腎功能不全病人需要減量。嚴重的不良反應似乎並不常見，但妊娠安全性尚未確定。

替諾福韋已取代阿德福韋（一種較舊的核苷酸類似物）成為一線治療藥物，替諾福韋是 B 型肝炎最有效的口服抗病毒藥物，對它的抵抗力很小，它幾乎沒有副作用。替諾福韋有兩種形式：

• 富馬酸替諾福韋地索普西 (TDF)
• 替諾福韋艾拉酚胺 (TAF)，較新

TDF 的劑量為 300 毫克，每天口服一次，如果肌酐清除率降低，可能需要降低給藥頻率。潛在的副作用包括腎病、範可尼綜合徵和骨軟化症。如果病人有腎功能損害的風險，應至少每年檢查一次肌酐清除率、血清磷酸鹽以及尿糖和蛋白質。如果病人有骨折史或骨質減少的危險因素，則應考慮在基線和治療期間進行骨密
度研究。

TAF 的劑量為 25 mg，每天口服一次，如果肌酐清除率降低，則無需調整劑量。TDF 和 TAF 的療效相似，但在擔心腎毒性或骨密度的病人中，TAF 更安全。在開始治療前和治療期間應檢查血清肌酐和磷、肌酐清除率以及尿糖和蛋白質。

可以使用聚乙二醇化干擾素 alfa 代替干擾素 alfa。 聚乙二醇干擾素 α 的劑量通常為 180 mcg，每週注射一次，持續 48 週。不良反應與乾擾素 α 相似，但可能不那麼嚴重。超過 40% 的接受聚乙二醇干擾素 α 治療的病人報告有疲勞、發燒、肌痛和頭痛。其他潛在的副作用包括情緒障礙、血細胞減少和自身免疫性疾病。

聚乙二醇干擾素 α 的禁忌症包括：

• 失代償性肝病
• 自身免疫性肝炎
• 腎功能衰竭
• 免疫抑制
• 實體器官移植
• 血細胞減少症

應使用以下測試來監測接受聚乙二醇干擾素 α 治療的病人：

• 全血細胞計數（每月至每 3 個月一次）
• 促甲狀腺激素（每 3 個月一次）
• 自身免疫、缺血、神經精神和感染並發症的臨床監測
• 乳酸水平（如果存在臨床問題）
• 開始治療前檢測 HIV

如果上述藥物不可用，可考慮非首選抗病毒治療（阿德福韋、拉米夫定、替比夫定、干擾素 α）。

阿德福韋是一種核苷酸類似物。 劑量為每天一次口服 10 毫克。它不是首選的一線治療方法，因為存在腎功能衰竭和乳酸性酸中毒的風險。

拉米夫定（一種核苷類似物）不再被視為 HBV 感染的一線治療藥物，因為與新型抗病毒藥物相比，耐藥風險更高且療效更低。劑量為 100 毫克，每天口服一次，它幾乎沒有副作用。

替比夫定是一種核苷類似物，比拉米夫定具有更高的療效和效力，但也具有較高的耐藥率，它不被視為一線治療。 劑量為每天一次口服 600 毫克。

可以使用乾擾素 alfa，但不再被視為一線治療，通常已被聚乙二醇化干擾素 alfa取代。

B 肝病毒引起的終末期肝病應考慮肝移植。在 HBV 感染病人中，長期使用一線口服抗病毒藥物和圍移植期使用 B 型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 可改善肝移植後的結果，存活率等於或優於其他適應症移植後的存活率，並且 B 型肝炎的複發最小化。

關鍵

• 總體而言，大約 5% 到 10% 的病人會從急性 B 型肝炎轉為慢性，年輕時的風險最高（嬰兒為 90%，1 至 5 歲兒童為 25% 至 50%，成人約為 5%）。
• 世界衛生組織估計全世界約有 2.57 億人患有慢性 B 型肝炎感染。
• 症狀因潛在肝損傷的程度而異。
• 抗病毒藥物可以改善肝臟檢查結果和肝臟組織學並延緩肝硬化的進展，但可能需要無限期服用，對於新藥，耐藥性已不再是一個問題。
• B 型肝炎導致的失代償性肝硬化病人可能需要進行肝移植。

C 型肝炎，急性

C 型肝炎是由一種經常通過腸胃外傳播的 RNA 病毒引起的，它有時會引起病毒性肝炎的典型症狀，包括厭食、不適和黃疸，但也可能沒有症狀，很少發生猛爆性肝炎和死亡。約 75% 的人會發展為慢性肝炎，並可導致肝硬化和罕見的肝細胞癌。診斷是通過血清學檢測，治療是使用抗病毒藥物，沒有可用的疫苗。

美國在 2019 年報告了 4136 例急性 C 型肝炎感染病例，但由於許多病例未被識別或未報告，美國疾病控制與預防中心(CDC)估計 2019 年實際新增感染人數為 57,500 人，自 2013 年以來，美國的急性 C 型肝炎病例數一直在上升。

C 型肝炎病毒 (HCV) 是一種單鏈 RNA 病毒，可引起急性病毒性肝炎，也是慢性病毒性肝炎的常見病因。六種主要的 HCV 亞型存在不同的氨基酸序列（基因型），這些亞型因地域、毒力和對治療的反應而異。隨著時間的推移，HCV 還可以改變感染者體內的氨基酸模式，從而產生準種。

HCV 感染有時與特定的全身性疾病同時發生，包括：

• 原發性混合冷球蛋白血症
• 遲發性皮膚卟啉症（約 60%～80%的卟啉症病人有 HCV 感染，但只有少數感染 HCV 的病人發展為卟啉症）
• 腎小球腎炎

機制不確定。

高達 20% 的酒精性肝病病人攜帶 HCV，這種高度關聯的原因尚不清楚，因為同時飲酒和吸毒僅佔部分病例。在這些病人中，HCV 和酒精協同作用使肝臟炎症和纖維化惡化。

C 型肝炎的傳播

感染最常見的傳播途徑是血液，主要是在註射吸毒者共用針頭時，但也可通過共用血管進行鼻內吸毒、紋身或使用未消毒設備進行身體穿孔來傳播。

C 型肝炎的性傳播和母嬰垂直傳播相對較少。

自獻血篩檢試驗問世以來，通過輸血傳播 C 型肝炎已變得非常罕見。

一些散發病例發生在沒有明顯危險因素的病人中。

HCV 流行率因地理和其他風險因素而異。

急性 C 型肝炎的症狀和體徵

C 型肝炎在急性感染期間可無症狀，其嚴重程度經常波動，有時肝炎復發，轉氨酶水平過山車持續多年甚至數十年，猛爆性肝炎極為罕見。

HCV 的慢性化率最高（約 75%），由此產生的慢性 C 型肝炎通常無症狀或良性，但 20% 至 30% 的病人會發展為肝硬化，肝硬化通常需要幾十年才能出現。肝細胞癌可由 HCV 誘發的肝硬化引起，但很少由無肝硬化的慢性感染引起（與 B 型肝炎不同）。

急性 C 型肝炎的診斷

• 血清學檢測
• HCV RNA 測量

在急性肝炎的初步診斷中，病毒性肝炎應與引起黃疸的其他疾病相鑑別。

如果懷疑是急性病毒性肝炎，則進行以下測試以篩檢 A 型、B 型和 C 型肝炎病毒：

• A 型肝炎病毒 IgM 抗體（IgM 抗‐HAV）
• B 型肝炎表面抗原 (HBsAg)
• B 型肝炎核心 IgM 抗體（IgM 抗‐HBc）
• HCV 抗體（抗‐HCV）和 HCV RNA

如果抗‐HCV 試驗呈陽性，則測量 HCV RNA 以區分活動性和既往C型肝炎感染。

在 C 型肝炎中，血清抗‐HCV 代表慢性、既往或急性感染，抗體沒有保護作用。當病例不明或高度懷疑 C 型肝炎時，檢測 HCV RNA，抗‐HCV 通常在急性感染後 2 週內出現，但有時會延遲出現，但是 HCV RNA 陽性的時間更快。

其他測試

如果以前沒有進行過肝臟檢查，則需要進行，包括血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶 (AST) 和鹼性磷酸酶。

應進行其他檢查以評估肝功能和疾病嚴重程度，包括血清白蛋白、膽紅素、血小板計數和凝血酶原時間/國際標準化比值 (PT/INR)。

急性 C 型肝炎的治療

• 抗病毒治療

有許多針對 C 型肝炎的高效直接抗病毒藥物 (DAA)，可降低發生慢性感染的可能性，DAA 還有助於防止傳染給他人。目前的建議是在急性 HCV 初步診斷後開始治療，而不是等待自發消退。

應避免酒精和肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚），因為它們會增加肝損傷。對飲食或活動的限制，包括通常規定的臥床休息，沒有科學依據。

病毒性肝炎應報告給當地或州衛生部門。

預防急性 C 型肝炎

應建議病人避免高風險行為（例如，共用針頭注射藥物、紋身和身體穿孔）。

血液和其他體液（例如唾液、精液）被認為具有傳染性，單次針刺接觸後感染的風險約為 1.8%。推薦屏障保護，但隔離病人對預防急性 C 型肝炎沒有價值。

感染 HCV 的醫務人員的傳播風險似乎很低，CDC 沒有建議限制感染 C 型肝炎的醫護人員工作。

通過避免不必要的輸血並對所有供體進行 B 型和 C 型肝炎篩檢，可以最大限度地減少輸血後感染。篩檢降低了輸血後 B 型肝炎和 C 型肝炎的發病率，這兩種情況現在在美國極為罕見。

不存在用於 HCV 免疫預防的產品，HCV 改變其基因組的傾向阻礙了疫苗的開發。

不推薦使用抗病毒治療進行暴露前或暴露後預防。

關鍵

• C 型肝炎通常通過腸胃外接觸受污染的血液傳播，與其他體液的粘膜接觸傳播和受感染母親的圍產期傳播很少見。
• 約 75%的急性 C 型肝炎病人發展為慢性 C 型肝炎，20%～30%發展為肝硬化，一些肝硬化病人會發展為肝細胞癌。
• 通過檢測 HCV 抗體和 HCV RNA 進行診斷。
• C 型肝炎初步診斷後使用抗病毒藥物治療，無需等待自愈。
• 沒有針對 C 型肝炎的疫苗。

C 型肝炎，慢性

C 型肝炎是慢性肝炎的常見原因。 它通常是無症狀的，直到出現慢性肝病的表現。首次感染後 ≥ 6 個月發現抗‐HCV 陽性和 HCV RNA 陽性可確診。 治療是使用直接作用的抗病毒藥物； 永久消除可檢測的病毒 RNA 是可能的。

持續 > 6 個月的肝炎通常被定義為慢性肝炎，儘管這個持續時間是任意的。

C 型肝炎病毒 (HCV) 有 6 種主要基因型，它們對治療的反應各不相同。基因型 1 比基因型 2、3、4、5 和 6 更常見，它占美國慢性 C 型肝炎病例的 70% 至 80%。

大約 75% 的病人從急性 C 型肝炎轉為慢性，美國疾病控制與預防中心 (CDC) 估計，從 2013 年到 2016 年，美國約有 240 萬人患有慢性 C 型肝炎感染，據估計，全世界有 7100 萬人患有慢性 C 型肝炎。

20% 到 30% 的慢性 C 型肝炎病人會發展為肝硬化，肝硬化通常需要幾十年才能出現。肝細胞癌可由 HCV 誘發的肝硬化引起，但很少由無肝硬化的慢性感染引起（與慢性 HBV 感染不同）。

高達 20% 的酒精相關性肝病病人攜帶 HCV，這種高度關聯的原因尚不清楚，因為同時飲酒和吸毒僅佔部分病例。在這些病人中，HCV 和酒精協同作用使肝臟炎症和纖維化惡化。

慢性 C 型肝炎的症狀和體徵

許多病人無症狀且沒有黃疸，但有些病人有不適、厭食、疲勞和非特異性上腹部不適。通常，最初發現的是肝硬化的體徵（例如，脾腫大、蜘蛛痣、手掌紅斑）或肝硬化的並發症（例如，門脈高壓、腹水、腦病）。

慢性 C 型肝炎偶爾與扁平苔蘚、皮膚粘膜血管炎、腎小球腎炎、遲發性皮膚卟啉症、混合性冷球蛋白血症以及非霍奇金 B 細胞淋巴瘤有關。冷球蛋白血症的症狀包括疲勞、肌痛、關節痛、神經病變、腎小球腎炎和皮疹（蕁麻疹、紫癜、白細胞破碎性血管炎）， 無症狀的冷球蛋白血症更為常見。

篩檢慢性 C 型肝炎

建議所有 ≥ 18 歲的人進行一次性常規篩檢，無論風險因素如何。

建議對 18 歲以下且具有以下特徵的人進行一次性篩檢：

• 目前正在使用或曾經註射過非法藥物，即使只有一次或僅在遙遠的過去
• 使用過鼻內違禁藥物
• 男男性行為
• 目前或曾經接受過長期血液透析治療
• 在不受管制的環境中進行經皮或腸胃外暴露
• 丙氨酸氨基轉移酶 (ALT) 水平異常或不明原因的慢性肝病
• 從事醫療保健或公共安全工作，並通過針刺、其他銳器傷害或粘膜接觸接觸過 HCV 陽性血液
• 感染 HIV 或正在開始 HIV 暴露前預防 (PrEP)
• 曾經被監禁
• 感染 HCV 的婦女所生的孩子

這種測試很重要，因為在初次感染多年後，C 型肝炎可能會在肝臟廣泛受損後才會出現症狀。

慢性 C 型肝炎的診斷

• 血清學檢測
• 丙肝病毒核糖核酸

具有以下任何一項的病人應懷疑慢性 C 型肝炎的診斷：

• 提示性症狀和體徵
• 順便注意到轉氨酶水平升高
• 先前診斷為急性肝炎

通過在初次感染後  ≥ 6  個月發現抗‐HCV  陽性和  HCV RNA  陽性來確認診斷。

肝活檢很少用於 C 型肝炎，已被無創成像（例如超音波彈性成像、磁共振彈性成像）和纖維化血清標誌物以及基於血清學標誌物的纖維化評分系統所取代。

HCV  基因型在治療前確定，因為基因型會影響治療的過程、持續時間和成功率

HCV  RNA  檢測和定量用於幫助診斷 C 型肝炎並評估治療期間和治療後的治療反應。對於大多數當前可用的定量  HCV  RNA  檢測，檢測下限約為  <  12  至  15 IU/mL，具體取決於檢測方法。如果定量測定不具有該水平的靈敏度，則可以使用定性測定。定性檢測可以檢測極低水平的  HCV  RNA，通常低至  <  10  IU/mL，並提供陽性或陰性結果。定性測試可用於確認 C 型肝炎或持續病毒學應答  (SVR)  的診斷，SVR  定義為在完成治療後  12  週時未檢測到  HCV RNA。

其他測試

如果以前沒有進行過肝臟檢查，則需要進行，包括血清丙氨酸氨基轉移酶  (ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶  (AST)  和鹼性磷酸酶。

應進行其他檢查以評估肝功能，包括血清白蛋白、膽紅素、血小板計數和凝血酶原時間/國際標準化比值  (PT/INR)。

應該對病人進行  HIV  和 B 型肝炎感染檢測，因為這些感染的傳播方式相似。

如果在慢性 C 型肝炎期間出現冷球蛋白血症的症狀或體徵，應測量冷球蛋白水平和類風濕因子，高水平的類風濕因子和低水平的補體提示冷球蛋白血症。

慢性 C 型肝炎的預後

預後取決於病人是否具有持續病毒學應答 (SVR)，即在完成治療後 12 週時未檢測到 HCV‐RNA。

獲得 SVR 的病人有 > 99% 的機會保持 HCV RNA 陰性，通常被認為已治愈。近 95% 的 SVR 病人組織學發現有所改善，包括纖維化和組織學活動指數。此外，進展為肝硬化、肝功能衰竭和肝臟相關死亡的風險也降低了。在患有肝硬化和門靜脈高壓並接受基於乾擾素的方案治療的病人中，SVR 已被證明可以降低門靜脈壓力並顯著降低肝功能失代償、肝臟相關死亡、全因死亡率和肝細胞癌的風險。

使用直接作用抗病毒方案實現 SVR 的可能性似乎主要取決於以下因素：

• 肝纖維化程度
• 對先前治療的反應
• HCV 基因型

慢性 C 型肝炎的治療

• 直接作用抗病毒藥

HCV 治療概述

對於慢性 C 型肝炎，建議對所有病人進行治療，但由於無法通過 HCV 治療、肝移植或其他定向治療治癒的合併症導致預期壽命較短的病人除外。

治療的目標是永久消除 HCV RNA（即 SVR），這與轉氨酶水平的永久正常化和組織學進展的停止有關。與肝硬化病人相比，纖維化較少的病人的治療結果更有利。

直到 2013 年底，所有基因型均採用聚乙二醇化干擾素 α 加利巴韋林治療。 現在，不再使用基於乾擾素的治療方案，利巴韋林也不再被視為一線藥物，僅用於某些替代方案。目前，所有病人均接受影響特定 HCV 靶標的直接作用抗病毒藥物 (DAA)，例如蛋白酶或聚合酶。見表直接作用抗病毒藥物治療 HCV 和 DAA 聯合療法治療 HCV。

DAA 不作為單一藥物使用，而是以特定組合使用以最大限度地提高療效。

目前針對 HCV 治療的建議正在迅速發展，C 型肝炎指南 2019 年更新：AASLD–IDSA 關於檢測、管理和治療 C 型肝炎病毒感染的建議在線提供，並經常更新。

C 型肝炎引起的失代償性肝硬化是美國肝移植最常見的指徵，HCV 在移植物中幾乎普遍復發。在使用 DAA 之前，病人和移植物的存活率不如因其他適應症進行移植時的存活率。然而，當使用 DAAs 時，無論是否有肝硬化，接受過肝移植的病人的 SVR 率都超過 95%。由於 SVR 率如此之高，C 型肝炎陽性器官的移植越來越多，特別是在同時也是 C 型肝炎陽性的接受者中，從而擴大了潛在供體的範圍。如果受者和供者均為 C 型肝炎陽性，治療可推遲至移植後。結果，可以避免不必要的移植前治療過程。

Sofosbuvir/velpatasvir、elbasvir/grazoprevir 或 glecaprevir/pibrentasvir 的方案現在被認為具有良好的安全性，並且對終末期腎病病人（包括透析病人）有效。

失代償期肝硬化病人的 C 型肝炎治療應諮詢肝病專家，最好是在肝移植中心進行。包括蛋白酶抑製劑（那些以 ‐previr 結尾的藥物）的 HCV 治療方案不應用於失代償性肝硬化病人，因為肝功能障礙病人的蛋白酶抑製劑水平會升高。

在用  DAAs  治療  HCV  期間或之後，已經報導了導致肝衰竭和死亡的 B 型肝炎再激活。因此，應檢查所有接受  DAA  治療的 C 型肝炎病人是否存在慢性或既往 B 型肝炎的證據，測試應包括以下所有內容：

• B 型肝炎表面抗原  (HBsAg) 
• B 型肝炎表面抗體（抗‐HBs）
• B 型肝炎核心  IgG  抗體（IgG  抗‐HBc）

慢性 B 型肝炎病人或有既往 B 型肝炎證據的病人應在  HCV  治療期間和之後監測再激活情況，並且在  HCV  治療過程中應考慮進行  HBV  抗病毒治療。

HCV  基因型  1 

與其他基因型相比，基因型  1  對使用聚乙二醇化干擾素‐α  加利巴韋林的雙重療法的傳統治療更具抵抗力。然而，現在隨著直接作用抗病毒藥物  (DAA)  的無干擾素方案的使用，SVR  率已從  < 50%  增加到  ≥ 95%。

HCV  基因型  1  的一線治療方案包括

• 雷迪帕韋/索非布韋
• 愛爾巴韋/格拉瑞韋
• 維帕他韋/索磷布韋
• 格卡瑞韋/匹布他韋

根據既往治療史、治療前病毒載量和肝纖維化程度，每天口服一次  ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg  的固定劑量組合，持續  8  至  12  週。

Elbasvir 50 mg / grazoprevir 100 mg  的固定劑量組合每天口服一次，有或沒有利巴韋林  500  至  600 mg  每天口服兩次，持續  12  至  16  週，具體取決於既往治療史、肝纖維化程度和和，在基因型  1a  病人中，存在或不存在基線  NS5A  耐藥相關的  elbasvir  變異。

Velpatasvir  100  mg/sofosbuvir  400  mg  的固定劑量組合每天口服一次，持續  12  週。

Glecaprevir  300  mg/pibrentasvir  120  mg  的固定劑量組合每天口服一次，持續  8  至  16  週，具體取決於既往治療史和肝纖維化程度。

利巴韋林通常耐受性良好，但通常因溶血引起貧血，如果血紅蛋白降低至  <  10  g/dL (100 g/L)，則應減少劑量。利巴韋林對男性和女性均有致畸作用，需要在治療期間和治療完成後  6  個月內避孕。

HCV  基因型  2、3、4、5  和  6 

對於基因型  2，建議使用以下組合之一：

• Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg 的固定劑量組合，每天一次，持續  12  週
• Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg  的固定劑量組合，每天一次，持續  8  至 12  週，具體取決於既往治療史和肝纖維化程度) 

對於基因型  3，一線治療包括

• Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg  的固定劑量組合，每天一次，持續  12  週
• Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg  的固定劑量組合，每天一次，持續  8  至 16  週，具體取決於既往治療史和肝纖維化程度

對於基因型  4，一線治療包括

• Ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg  口服固定劑量組合，每天一次，持續  12  週
• Elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg  的固定劑量組合，每天口服一次，持續  12  週
• Velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg  的固定劑量組合，每天一次，持續  12  週
• Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg  的固定劑量組合，每天一次，持續  8  至 12  週，具體取決於肝纖維化程度

對於基因型  5  和  6，一線治療包括

• Ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg  口服固定劑量組合，每天一次，持續  12  週
• Velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg  的固定劑量組合，每天一次，持續  12  週
• Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg  的固定劑量組合，每天一次，持續  8  至 12  週，具體取決於肝纖維化程度

關鍵

• 慢性 C 型肝炎感染在 75% 的急性感染病人中發展，並導致 20% 至 30% 的肝硬化，一些肝硬化病人會發展為肝細胞癌。
• 通過發現陽性抗‐HCV 和陽性 HCV RNA 來確認診斷。
• 治療因基因型而異，但包括使用一種或多種直接作用的抗病毒藥物，有時使用利巴韋林。
• 不再推薦聚乙二醇干擾素用於治療慢性 C 型肝炎。
• 新療法可以永久消除 > 95% 病人的 HCV RNA。
• 失代償期肝硬化病人應由肝病專家治療，不應使用含有蛋白酶抑製劑的方案。

D 型肝炎

D 型肝炎是由有缺陷的 RNA 病毒（δ 因子）引起的，這種病毒只能在存在 B 型肝炎病毒的情況下複製，它作為急性 B 型肝炎的合併感染或慢性 B 型肝炎的重疊感染並不常見。

D 型肝炎通常通過腸胃外或粘膜接觸受感染的血液或體液傳播，受感染的肝細胞含有包被有 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 的 δ 顆粒。

D 型肝炎病毒 (HDV) 的流行在地理上差異很大，在幾個國家有流行區，腸外吸毒者的風險相對較高，但與 B 型肝炎病毒 (HBV) 不同，HDV 並未廣泛滲透到 MSM（男男性接觸者）社區。

D 型肝炎的症狀和體徵

急性 D 型肝炎感染通常表現為

• 異常嚴重的急性 HBV 感染（合併感染）
• 慢性 HBV 攜帶者的急性加重（二重感染）
• 慢性 HBV 感染的相對侵襲性過程

D 型肝炎的診斷

• 血清學檢測

在急性肝炎的初步診斷中，病毒性肝炎應與引起黃疸的其他疾病相鑑別（參見可能的急性病毒性肝炎的簡化方法）。 如果懷疑是急性病毒性肝炎，則進行以下測試以篩檢 A 型、B 型和 C 型肝炎病毒：

• A 型肝炎病毒 IgM 抗體（IgM 抗‐HAV）
• B 型肝炎表面抗原 (HBsAg)
• B 型肝炎核心 IgM 抗體（IgM 抗‐HBc）
• C 型肝炎病毒抗體（抗‐HCV）和 C 型肝炎病毒 RNA（HCV RNA）聚合酶鏈反應

如果 B 型肝炎血清學檢測證實感染且臨床表現嚴重，則應測量 D 型肝炎病毒抗體（抗‐HDV）水平。抗‐HDV 意味著活動性感染，它可能直到急性疾病發生數週後才被發現。

D 型肝炎的治療

• 支持治療

沒有任何治療方法可以減輕急性病毒性肝炎，包括 D 型肝炎。應避免飲酒，因為它會增加肝損傷。對飲食或活動的限制，包括通常規定的臥床休息，沒有科學依據。

唯一廣泛推薦用於治療慢性 D 型肝炎的藥物是乾擾素‐α，儘管聚乙二醇化干擾素‐α可能同樣有效。推薦治療 1 年，但尚未確定更長的療程是否更有效。Bulevirtide 在歐洲可用於治療 D 型肝炎，D 型肝炎也在臨床試驗中得到治療。

預防 D 型肝炎

沒有針對 D 型肝炎免疫預防的產品，但是預防 HBV 感染可以預防 HDV 感染。

關鍵

• D 型肝炎僅與 B 型肝炎一起發生。
• 懷疑 D 型肝炎，特別是當 B 型肝炎病例嚴重或慢性 B 型肝炎症狀惡化時。
• 同 B 型肝炎一樣治療和預防感染。

E 型肝炎

E 型肝炎是由腸道傳播的 RNA 病毒引起的，會引起典型的病毒性肝炎症狀，包括厭食、不適和黃疸，猛爆性肝炎和死亡很少見，懷孕期間除外。 斷是通過抗體檢測，除非發生慢性感染，否則治療是支持性的。

E 型肝炎病毒 (HEV) 有 4 種基因型。 均可引起急性病毒性肝炎。

基因型 1 和 2 通常引起水源性爆發，這與供水的糞便污染和糞口人際傳播有關，中國、印度、墨西哥、巴基斯坦、秘魯、俄羅斯以及中非和北非都曾爆發疫情。這些爆發具有與 A 型肝炎病毒流行相關的流行病學特徵，也有散發病例，美國或西歐沒有爆發疫情。在衛生設施充足且有效的地區，大多數病例發生在從沒有此類衛生設施的地區返回的旅行者中，但也報告了與旅行無關的零星病例。

基因型 3 和 4 通常會導致散發病例而不是爆發，傳播是食物傳播的，可能涉及食用未煮熟或未煮熟的肉， 病例與食用豬肉、鹿和貝類有關。

HEV 最初不被認為會導致慢性肝炎、肝硬化或慢性攜帶者狀態，然而報告僅在免疫功能低下的病人（包括器官移植受者、接受癌症化療的病人和 HIV 感染的病人）中記錄了慢性基因型 3 E 型肝炎。

E 型肝炎的症狀和體徵

出現病毒性肝炎的典型表現，厭食、全身乏力、噁心嘔吐、發熱，繼而出現黃疸。

E 型肝炎可能很嚴重，尤其是孕婦，在他們中，猛爆性肝炎和死亡的風險增加。

E 型肝炎的診斷

• IgM 抗體測試（如果可用）

在急性肝炎的初步診斷中，病毒性肝炎應與引起黃疸的其他疾病相鑑別，如果懷疑是急性病毒性肝炎，則進行以下測試以篩檢 A 型、B 型和丙型肝炎病毒：

• A 型肝炎病毒 IgM 抗體（IgM 抗‐HAV）
• B 型肝炎表面抗原 (HBsAg)
• B 型肝炎核心 IgM 抗體（IgM 抗‐HBc）
• 丙型肝炎病毒抗體（抗‐HCV）和丙型肝炎病毒 RNA（HCV RNA）聚合酶鏈反應

如果 A 型、B 型和丙型肝炎的檢測結果為陰性，但病人有典型的病毒性肝炎表現並且最近去過流行區，如果可以進行檢測，則應檢測 HEV 的 IgM 抗體（IgM 抗 ‐HEV）。

E 型肝炎的治療

• 支持治療
• 對於慢性 E 型肝炎，可能使用利巴韋林

沒有任何治療方法可以減輕急性病毒性肝炎，包括 E 型肝炎。

初步研究表明，給予利巴韋林 12 週，對治療慢性 E 型肝炎具有抗病毒作用。

應避免飲酒，因為它會增加肝損傷，對飲食或活動的限制，包括通常規定的臥床休息，沒有科學依據。

病毒性肝炎應報告給當地或州衛生部門。

預防 E 型肝炎

良好的個人衛生和標準的普遍預防措施有助於預防 E 型肝炎的糞口傳播，開水似乎可以降低感染風險。由於人與人之間的傳播很少見，因此無需隔離感染病人。

E 型肝炎疫苗現已在中國上市，它在美國不可用。該疫苗在預防男性症狀性感染方面似乎具有約 95% 的功效，並且是安全的 在其他人群中的療效、保護持續時間和預防無症狀感染的療效未知。

關鍵

• E 型肝炎通常通過糞口途徑傳播。
• 大多數病人會自發康復，但孕婦患猛爆性肝炎和死亡的風險增加。
• 基因型 3 可能導致免疫功能低下病人出現慢性肝炎。
• 前往流行地區的旅行者懷疑有 E 型肝炎，如果可行，進行 IgM 抗 HEV 檢測。
• 支持性地對待病人，考慮使用利巴韋林治療慢性 E 型肝炎。
• 中國有疫苗。

來源/ Merck manuals (Professional Version)