腹痛

急性腹痛

腹痛很常見，而且往往無關緊要。然而，急性和嚴重的腹痛幾乎總是腹腔內疾病的症狀，它可能是需要手術的唯一指標，必須迅速處理，壞疽和腸道穿孔可能在某些情況下出現症狀後  <  6  小時內發生（例如，由於絞窄性梗阻導致腸道血液供應中斷或動脈栓塞）。非常年輕或非常年老的病人以及感染  HIV  或正在服用免疫抑製劑（包括皮質類固醇）的病人尤其要關注腹痛。

教科書對腹痛的描述存在局限性，因為人們對疼痛的反應不同。有些人，尤其是老年人，是堅忍的，而其他人則誇大了他們的症狀。嬰兒、幼兒和一些老年人可能難以定位疼痛。

術語急腹症是指腹部症狀和體徵如此嚴重或令人擔憂，以至於應考慮需要手術治療的疾病。

急性腹痛的病理生理學

內臟痛來自腹部內臟，受自主神經纖維支配，主要對膨脹和肌肉收縮的感覺做出反應，而不是對切割、撕裂或局部刺激產生反應。內臟痛通常是模糊的、鈍痛的和令人作嘔的。它定位不佳，往往指的是與受影響結構的胚胎起源相對應的區域。前腸結構（胃、十二指腸、肝臟和胰腺）會引起上腹部疼痛、中腸結構（小腸、近端結腸和闌尾）引起臍周疼痛、後腸結構（遠端結腸和泌尿生殖道）引起下腹痛。

軀體痛來自壁層腹膜，其受軀體神經支配，軀體神經對感染、化學或其他炎症過程的刺激作出反應，軀體痛是尖銳的並且定位良好。

牽涉痛是在遠離其來源的地方感知到的疼痛，是由脊髓神經纖維會聚引起的。牽涉痛的常見例子是膽絞痛引起的肩胛骨痛、腎絞痛引起的腹股溝痛，以及血液或感染刺激隔膜引起的肩痛。

腹膜炎

腹膜炎是腹膜腔的炎症。

最嚴重的原因是胃腸道穿孔，它會引起直接的化學炎症，隨後很快就會受到腸道生物體的感染。腹膜炎也可由引起顯著炎症的任何腹部疾病引起（例如，闌尾炎、憩室炎、絞窄性腸梗阻、胰腺炎、盆腔炎、腸系膜缺血）。

任何來源的腹腔內血液（例如，破裂的動脈瘤、外傷、手術、異位妊娠）都具有刺激性並會導致腹膜炎。

鋇劑會導致嚴重的腹膜炎，切勿給疑似胃腸道穿孔的病人服用，然而可以安全地使用水溶性造影劑。

腹膜腔內的腹膜系統分流器、引流管和透析導管使病人易患感染性腹膜炎，腹水也是如此。

極少數情況下會發生自發性細菌性腹膜炎，其中腹膜腔被血源性細菌感染，自發性細菌性腹膜炎主要發生在肝硬化和腹水病人中。

腹膜炎導致液體轉移到腹膜腔和腸道，導致嚴重脫水和電解質紊亂，急性呼吸窘迫症候群可以迅速發展，隨後出現腎衰竭、肝衰竭和彌散性血管內凝血。如果不進行治療，幾天內就會死亡。

急性腹痛的病因

許多腹腔內疾病都會引起腹痛，有些是微不足道的，但有些會立即危及生命，需要快速診斷和手術，包括腹主動脈瘤  (AAA)  破裂、內臟穿孔、腸系膜缺血和異位妊娠破裂。其他疾病（如腸梗阻、闌尾炎、重症急性胰腺炎）也很嚴重且幾乎同樣緊急，一些腹外疾病也會引起腹痛。

新生兒、嬰兒和幼兒的腹痛有許多成人沒有遇到的原因。 這些原因包括

• 壞死性小腸結腸炎
• 胎糞性腹膜炎
• 幽門狹窄
• 腸扭轉伴腸旋轉不良
• 肛門閉鎖
• 腸套疊
• 閉鎖引起的腸梗阻

急性腹痛的評估

輕度和重度疼痛的評估遵循相同的過程，儘管對於嚴重的腹痛，治療有時會同時進行，並且需要及早諮詢外科醫生。病史和體格檢查通常排除所有可能的原因，只有少數可能的原因，最終診斷通過明智地使用實驗室和影像學檢查來確認。在專注於不太嚴重的診斷之前，應始終排除危及生命的原因。

對於伴有嚴重腹痛的重病病人，最重要的診斷措施可能是快速手術探查。

對於病情較輕的病人，觀察等待和診斷評估可能是最好的。

病史

全面的病史通常可以提示診斷（見表急性腹痛病人的病史），特別重要的是疼痛部位和特徵、類似症狀的病史和相關症狀。伴發的症狀如胃灼熱、噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、黃疸、黑便、血尿、嘔血、體重減輕和便中有粘液或便血有助於指導後續評估。

藥物史應包括有關處方藥和非法藥物使用以及酒精的詳細信息，許多藥物會引起腸胃不適。潑尼鬆或免疫抑製劑可能會抑制對穿孔或腹膜炎的炎症反應，並導致疼痛、壓痛或白細胞增多比預期的要少，抗凝血劑會增加出血和血腫形成的機會，酒精易患胰腺炎。

確定已知的醫療條件和以前的腹部手術很重要。

應詢問女性是否懷孕或可能懷孕。

身體檢查

整體外觀很重要。與焦慮、蒼白、出汗或明顯疼痛的病人不同，一個快樂、外表舒適的病人很少有嚴重問題。必須評估血壓、脈搏、意識狀態和其他外周灌注跡象，但檢查的重點是腹部，先是視診、聽診，然後是觸診、叩診。直腸檢查和盆腔檢查（女性）以定位壓痛、腫塊和血液是必不可少的。

觸診開始時要輕柔，遠離最疼痛的區域，檢測特別壓痛的區域，以及是否存在肌衛、僵硬和反跳（均提示腹膜刺激）和任何腫塊。保護是腹部肌肉的不自主收縮，比敏感或焦慮病人表現出的快速、自願退縮稍慢但更持久。反彈是檢查者手快速收回時明顯的退縮。應觸診腹股溝區和所有手術疤痕是否有疝氣。

紅色警戒

某些發現引起了對更嚴重病因的懷疑：

• 嚴重的疼痛
• 休克跡象（如心動過速、低血壓、出汗、意識模糊）
• 腹膜炎的跡象
• 腹脹

調查結果的解釋

腹脹，尤其是當出現手術疤痕、叩診時出現鼓音、高音調蠕動或腸鳴音時，強烈提示腸梗阻。

腹部無聲且盡可能靜止不動的病人劇烈疼痛提示腹膜炎，壓痛的位置提示病因 （例如，右上腹提示膽囊炎，右下腹提示闌尾炎）但可能無法診斷。

伴有休克的背痛提示腹主動脈瘤破裂，特別是有壓痛、搏動性腫塊時。

孕婦出現休克和陰道出血提示異位妊娠破裂。

肋椎角（Grey  Turner  徵）或臍周（Cullen  徵）的瘀斑提示出血性胰腺炎，但對這種疾病不是很敏感。

病史通常具有提示意義。輕度至中度疼痛伴有正常音高的主動蠕動提示非手術性疾病（如胃腸炎），但也可能是更嚴重疾病的早期表現。一個為了讓自己舒服而扭來扭去的病人更可能有阻塞機制。

以前的腹部手術使粘連引起的阻塞更有可能。

全身性動脈粥樣硬化增加了心肌梗塞、腹主動脈瘤和腸系膜缺血的可能性。

HIV  感染使傳染性原因更有可能發生。

測試

根據臨床懷疑選擇測試：

• 所有育齡婦女的尿妊娠試驗
• 基於疑似診斷的選擇性影像學檢查

標準測試（例如，全血細胞計數、化學、尿液分析）經常進行，但由於特異性差而價值不大，患有重大疾病的病人可能會有正常的結果。異常結果不能提供具體診斷（特別是尿液分析可能會在多種情況下顯示膿尿或血尿），並且它們也可能在沒有重大疾病的情況下發生。一個例外是血清脂肪酶，它強烈提示急性胰腺炎的診斷。

所有育齡婦女都應進行床邊尿液妊娠試驗，因為陰性結果可有效排除異位妊娠破裂。

當懷疑穿孔或梗阻時，應進行腹部系列檢查，包括平坦和直立的腹部  X  光片和直立的胸部  X  光片（左側臥位腹部和前後位胸部  X  光片，適用於無法站立的病人）。然而，這些普通  X  射線很少對其他情況進行診斷，並且不需要以其他方式自動完成。

對疑似膽道疾病或異位妊娠（經陰道探頭）和疑似闌尾炎的兒童應進行超音波檢查。 超音波檢查也可以檢測腹主動脈瘤，但不能可靠地識別破裂。

非增強螺旋  CT  是疑似腎結石的首選方法，約  95%  的顯著腹痛病人可通過口服和靜脈造影劑進行  CT  診斷，並顯著降低了剖腹手術的陰性率。然而，對於具有明確症狀和體徵的病人，決不能允許先進的影像學延遲手術。

急性腹痛的治療

一些臨床醫生認為在做出診斷之前提供鎮痛會干擾他們的評估能力，然而中等劑量的靜脈鎮痛劑（例如，芬太尼  50  至  100  微克，嗎啡  4  至  6  毫克）不會掩蓋腹膜徵象，並且通過減少焦慮和不適，通常會使檢查更容易。

關鍵

• 首先尋找危及生命的原因。
• 排除育齡婦女妊娠。
• 尋找腹膜炎、休克和梗阻的體徵。
• 驗血的價值很小。

慢性腹痛和復發性腹痛

慢性腹痛  (CAP)  是連續或間歇持續超過  3  個月的疼痛。 間歇性疼痛可稱為複發性腹痛  (RAP)。 急性腹痛將在別處討論。  CAP  發生在  5  歲以後的任何時間。多達  10%  的兒童需要進行  RAP  評估。 大約  2%  的成年人（主要是女性）患有 CAP（更高比例的成年人患有某種類型的慢性胃腸道  [GI]  症狀，包括非潰瘍性消化不良和各種腸功能紊亂）。

功能性腸病是慢性腹痛的常見原因。 腸躁症  (IBS)  是一種功能性腸病，會導致反覆腹痛和排便習慣改變。 中樞介導性腹痛綜合徵，以前稱為功能性腹痛，是一種類似但不太常見的疾病，不會導致排便習慣改變。 （參見美國胃腸病學會 2021 年  IBS  管理臨床指南。）

幾乎所有  CAP  病人都曾接受過醫學評估，但在病史、體格檢查和基礎檢查後未做出診斷。

病理生理學

慢性腹痛的生理原因是由內臟受體（機械、化學或兩者）的刺激引起的，疼痛可能是局部的或牽涉的，這取決於神經支配和特定器官受累。

腸躁症和中樞介導性腹痛綜合徵導致疼痛持續  >  6  個月，而沒有生理疾病的證據，這些疾病的病理生理學很複雜，似乎涉及腸蠕動改變、內臟傷害感受增加和心理因素。內臟痛覺過敏是指在存在正常量的腸道氣體的情況下，對正常量的腔內擴張和疼痛感增強的超敏反應，它可能是由腦‐腸軸中神經通路的重塑引起的。

病因學

大約  10%  的病人患有隱匿性生理疾病，其餘的有一個功能過程。然而，確定特定異常（例如，粘連、卵巢囊腫、子宮內膜異位症）是  CAP  症狀的原因還是偶然發現可能很困難。

評估

病史

現病史應包括疼痛部位、性質、持續時間、復發時間和頻率，以及加重或緩解疼痛的因素（尤其是進食或排便），需要具體詢問牛奶和奶製品是否會導致腹部絞痛、腹脹或腹脹，因為乳糖不耐受很常見，尤其是在黑人、西班牙裔、亞洲人（特別是東亞國家）和美洲印第安人中，隨著年齡的增長頻率越來越高。

系統回顧尋找伴隨的  GI  症狀，例如胃食管逆流、厭食、腹脹或“脹氣”、噁心、嘔吐、黃疸、黑便、血尿、嘔血、體重減輕以及便中有粘液或血。腸道症狀，如腹瀉、便秘，以及糞便稠度、顏色或排泄方式的變化，尤為重要。

飲食史很重要，例如，攝入大量可樂飲料、果汁（可能含有大量果糖和山梨糖醇）或產氣食物（如豆類、洋蔥、捲心菜、花椰菜）可能導致令人費解的腹痛。

既往病史應包括任何腹部手術的性質和時間，以及之前做過的檢查和嘗試過的治療的結果。藥物史應包括有關處方和非法藥物使用以及酒精的詳細信息。

應確定  RAP、發燒或兩者的家族史，以及已知的鐮狀細胞性狀或疾病、家族性地中海熱和卟啉症的診斷。

身體檢查

生命體徵的複查應特別注意是否存在發熱或心動過速。

一般檢查應尋找是否存在黃疸、皮疹和外周水腫。

腹部檢查應注意壓痛區域、腹膜表現（如肌衛、強直、反跳痛）以及任何腫塊或器官腫大。直腸檢查和（在女性中）盆腔檢查以定位壓痛和腫塊以及大便隱血檢查是必不可少的。

紅旗警戒

以下調查結果尤其值得關注：

• 發熱
• 厭食、體重減輕
• 痛醒病人
• 便血或尿血
• 黃疸
• 浮腫
• 腹部腫塊或器官腫大

調查結果的解釋

單獨的臨床檢查很少能提供明確的診斷。

確定  CAP  是生理性的還是功能性的可能很困難，儘管存在危險信號表明很可能是生理原因，但不存在危險信號並不能排除這種情況。其他提示是生理原因通常會導致局部疼痛，尤其是臍周區域以外的區域。喚醒病人的疼痛通常是生理性的，表慢性腹痛的生理學原因中列出了一些提示特定疾病的發現。

功能性  CAP  可能導致類似於生理性疼痛的疼痛，然而沒有相關的危險信號發現，心理社會特徵通常很突出。身體或性虐待史或未解決的損失（例如，離婚、流產、家庭成員死亡）可能是一個線索。

診斷腸躁症的羅馬  IV  標準是在過去  3  個月內腹痛至少持續  1  天/週，並伴有以下至少  2  項：

• 疼痛與排便有關。
• 疼痛與排便頻率的變化有關。
• 疼痛與大便稠度的變化有關。

測試

一般來說，應該做簡單的檢查（包括尿液分析、全血細胞計數、肝功能檢查、血尿素氮、葡萄糖和脂肪酶）。這些測試中的異常、危險信號發現的存在或特定的臨床發現需要進一步測試，即使之前的評估是陰性的。具體檢查取決於檢查結果，但通常包括  50  歲以上女性卵巢癌超音波檢查、腹部和骨盆增強  CT、上消化道內視鏡檢查（特別是  60  歲以上病人）  )  或結腸鏡檢查，也許還有小腸成像或糞便檢測。

對沒有危險信號的病人進行檢測的好處尚不清楚，>  50  歲或有結腸癌危險因素（如家族史）的病人可能應該進行結腸鏡檢查。如果需要進行影像學檢查，可以對  ≤  50  的病人進行觀察或進行腹部和骨盆增強  CT。磁共振胰膽管造影術 (MRCP)、內視鏡逆行胰膽管造影術  (ERCP)  和腹腔鏡檢查在沒有特定指徵的情況下很少有幫助。

在初始評估和隨訪之間，病人（或家屬，如果病人是兒童）應記錄任何疼痛，包括疼痛的性質、強度、持續時間和誘發因素。飲食、排便方式和嘗試過的任何補救措施（以及獲得的結果）也應記錄下來，該記錄可能揭示不適當的行為模式和對疼痛的誇大反應或以其他方式提示診斷。

治療

治療生理狀況。

如果做出功能性  CAP  的診斷，應避免頻繁的檢查和測試，因為它們可能會集中或放大軀體主訴，或暗示醫生對診斷缺乏信心。

沒有治愈功能性  CAP  的方法，但是有許多有用的措施可供使用，這些措施建立在醫生、病人和家人之間信任、同理心的關係之上。應讓病人放心，他們沒有處於危險之中，尋求和解決具體問題。醫生應該解釋實驗室檢查結果和問題的性質，並描述疼痛是如何產生的以及病人是如何感知疼痛的（即，在緊張時可能會感到疼痛）， 重要的是要避免長期存在慢性疼痛的負面社會心理後果（例如，長期缺勤或缺勤、退出社會活動）並促進獨立、社會參與和自力更生，這些策略有助於病人在充分參與日常活動的同時控製或耐受症狀。

抗痙攣藥和三環類抗抑鬱藥等藥物可能有效。由於擔心潛在的依賴性和麻醉性腸綜合徵的可能性，應避免使用阿片類藥物。飲食調整和食用高纖維食物或纖維補充劑可能對某些病人有幫助，目前支持使用益生菌治療中樞介導的腹痛綜合徵的證據有限。

認知方法（例如，放鬆訓練、生物反饋、催眠）可能有助於增強病人的幸福感和控制感。應根據病人的需要每週、每月或每兩個月安排一次定期隨訪，並應持續到問題解決很久之後。如果症狀持續存在，可能需要轉診至精神科，尤其是當病人情緒低落或家中存在重大心理壓力時。

關鍵

• 大多數情況代表一個功能過程。
• 紅色警戒發現表明生理原因，需要進一步評估。
• 測試以臨床特徵為指導。
• 排除生理原因後重複檢測通常會適得其反。

來源/ Merck manuals (Professional Version)