結核病是一種慢性進行性分枝桿菌感染，通常在初次感染後有一段無症狀的潛伏期，肺結核最常影響肺部。症狀包括咳痰、發燒、體重減輕和不適。最常通過痰抹片和培養進行診斷，並在可能時通過核酸擴增試驗進行診斷，使用多種抗菌藥物治療至少 4 個月。
分枝桿菌是小的、生長緩慢的需氧桿菌，特點是複雜的、富含脂質的細胞包膜使它們耐酸（即，用卡巴品紅染色後抵抗酸脫色）和相對抵抗革蘭氏染色。最常見的分枝桿菌感染是結核病，其他包括麻風病和各種環境非結核分枝桿菌感染，例如由鳥分枝桿菌複合體引起的感染。
結核病 (TB) 是全球成年人死亡的主要傳染病，2020 年約有 150 萬人死亡，其中大多數生活在低收入和中等收入國家，兩種感染都很普遍的地區，艾滋病毒/艾滋病是導致結核病感染和死亡的最重要因素。
結核病的病因
結核病僅指由結核分枝桿菌（人類是主要宿主）引起的疾病， 類似的疾病偶爾會由密切相關的分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌引起。這三種細菌與結核分枝桿菌和其他不太常見的分枝桿菌一起，被稱為結核分枝桿菌複合體。
結核病幾乎完全由吸入含有結核分枝桿菌的空氣傳播顆粒（飛沫核）引起，它們主要通過患有活動性肺結核或喉結核且痰中含有大量生物體（約 10,000 個生物體/mL，熒光顯微鏡的檢測極限）的人咳嗽、唱歌和其他用力呼吸動作來散播，患有肺空洞病變的人特別具有傳染性，因為病變中含有大量細菌。
含有結核桿菌的液滴核（直徑 < 5 微米的顆粒）可能會在室內氣流中懸浮數小時，從而增加傳播的機會。然而，一旦這些液滴落在表面上，就很難將生物體重新懸浮（例如，通過掃地、抖落床單）作為可吸入顆粒。儘管此類操作可以重新懸浮含有結核桿菌的灰塵顆粒，但這些顆粒太大，無法到達引發感染所需的肺泡表面，接觸污染物（例如，受污染的表面、食物、個人呼吸器）似乎不會促進傳播。
未經治療的活動性肺結核的傳染性差異很大，某些結核分枝桿菌菌株更具傳染性，痰抹片陽性病人比僅培養陽性的病人更具傳染性。患有空洞疾病（與痰中的分枝桿菌負荷密切相關）的病人比沒有空洞疾病的病人更具傳染性，粘度較低的呼吸道分泌物更容易霧化，咳嗽和其他呼吸動作產生氣溶膠的效果差異很大。
環境因素也很重要，頻繁或長期接觸未經治療的病人會增強傳播，這些病人在過度擁擠、通風不良的封閉空間中產生大量結核桿菌。因此，生活在貧困中或機構中的人尤其面臨風險，與活躍病例有密切接觸的醫護人員的風險增加。
傳染性的估計差異很大，一些研究指出，未經治療的肺結核病人中只有三分之一會感染任何密切接觸者，但世界衛生組織 (WHO) 估計，每位未經治療的病人每年可能感染 10 至 15 人。然而，大多數感染者不會發展為活動性疾病。
一旦開始有效的治療，傳染性就會迅速降低，咳嗽減少，即使痰中持續存在微生物也無傳染性。家庭接觸者的流行病學研究揭露，傳播在病人開始有效治療後 2 週內結束，但更精確的人對動物研究表明，傳播在開始治療後幾天內結束。
更不常見的是，在分枝桿菌學實驗室沖洗受感染的傷口後，或在屍檢室通過氣溶膠或直接穿刺，微生物的霧化導致傳染。
扁桃體、淋巴結、腹部器官、骨骼和關節的結核病曾經通常是由攝入被牛支原體污染的牛奶或奶製品（如奶酪）引起的，但這種傳播途徑已在牛奶流行的國家基本根除巴氏殺菌和結核菌素皮膚試驗結果呈陽性的奶牛被屠宰。由牛支原體引起的結核病仍然發生在牛結核病流行的國家（例如，一些拉丁美洲國家）和來自這些國家的移民中，如果奶酪來自存在牛結核病問題的國家（例如，墨西哥、英國），則由未經高溫消毒的牛奶製成的奶酪越來越受歡迎，這引發了新的擔憂。牛和人類結核病可以傳播給其他物種，例如獾、鹿、靈長類動物和動物園動物，屠宰場與人畜共患結核病傳播有關。
結核病流行病學
根據結核菌素皮膚測試調查，估計世界上約有四分之一的人口受到感染，在那些被感染的人中，在任何特定時間大約有 1500 萬人患有活動性疾病。
2020 年，全球估計有 990 萬（127/100,000）例新增結核病病例，大多數新病例發生在東南亞 (43%)、非洲 (25%) 和西太平洋 (18%) 。
病例率因國家、年齡、種族、性別和社會經濟地位而異。2020 年，三分之二的新增病例發生在8個國家，大多數發生在印度 (26%)，其次是印度尼西亞 (8.4%)、中國 (8.5%)、菲律賓 (6.0%)、巴基斯坦 (5.8%)、尼日利亞 (4.6%)、孟加拉國 (3.6%) 和南非洲 (3.3%)，包括朝鮮、萊索托、莫桑比克、菲律賓和南非在內的一些國家的發病率超過 500/100,000。
在全球範圍內，藥物敏感結核病的發病率和死亡率正在緩慢下降，2015 年至 2019 年累計減少了 9%（從每 10 萬人中有 142 例新增病例減少到 130 例），其中 2018 年至 2019 年減少了 2.3%。這些趨勢可能部分歸因於全球結核病控制工作為更多人提供了 獲得治療結核病和艾滋病毒感染的藥物。然而，2020 年至 2021 年的全球 COVID‐19 大流行擾亂了其他公共衛生計劃，包括結核病控制，儘管現在量化還為時過早，但世界衛生組織預測這些全球下降趨勢將停滯或逆轉。
在美國，2021 年，CDC 報告了 7860 例的新增病例，病例率為 2.4/100,000。在 2020 年 COVID‐19 大流行期間，與 2019 年相比下降了 20%，與通常每年 2% 至 3% 的下降相比，這 20% 的下降幅度和幅度表明，在 COVID‐19 大流行期間存在結核病報告不足和/或大量病例的延遲診斷。2020 年，美國 71% 的結核病病例發生在美國境外高流行地區的病人中，非美國出生人群的結核病發病率 (11.5/100,000) 遠高於美國出生人群的發病率 (0.7/100,000)。居住在收容所、長期護理機構或懲教機構等集體設施中的人以及過去一年無家可歸的人患結核病的風險會增加，在此類高風險人群中，發病率可能接近世界高負擔地區的人群。
1985 年至 1992 年間，美國部分地區和其他經濟發達國家出現了結核病死灰復燃的情況，它與多種因素有關，包括 HIV 合併感染、無家可歸、公共衛生基礎設施惡化以及耐多藥結核病（MDR‐TB，定義為至少對異煙肼和利福平具有耐藥性）的出現。耐多藥結核病和耐利福平結核病 (MDR/RR‐TB) 在美國已通過有效的公共衛生和機構感染控制措施得到實質控制，但直到最近，由這些微生物引起的感染在世界範圍內一直在增加。然而，全世界的發病率似乎正在緩慢下降。降低結核病發病率和改進（分子）診斷、治療以及對藥物敏感和耐藥結核病的病例管理是可能的解釋。儘管 MDR/RR‐TB 病例佔發病病例的不到 4%，但這些病例的診斷和治療消耗了不成比例的結核病控制資源，MDR/RR‐TB 給受影響的人及其家人帶來了不成比例的人類痛苦、死亡和經濟後果。
儘管如此，在世界許多地方，MDR/RR‐TB 仍無法得到快速診斷和及時治療，包括有效管理二線藥物的不良反應，這種情況導致持續傳播、低治愈率和放大的耐藥性。高度耐藥結核病例的治療結果甚至更差，包括高死亡率，尤其是合併感染 HIV 的病人，即使他們正在接受抗逆轉錄病毒藥物治療。更新、更短、更有效（不可注射）的治療方案與不良反應管理、社區外展和社會支持相結合，導致全球耐藥結核病的流行病學趨勢更加有利，特別是在少數地區（例如，秘魯、托木斯克俄羅斯地區），印度和中國正在全國范圍內實施耐多藥結核病項目，這些項目的成敗可能會極大地影響耐多藥結核病的未來。
結核病的病理生理學
結核病可能分 3 個階段發生：
- 原發感染
- 潛伏感染
- 主動感染
結核分枝桿菌最初引起原發性感染，其中一小部分最終發展為不同嚴重程度的臨床疾病。然而，大多數（約 95%）原發感染是無症狀的，未知百分比的原發性感染會自發消退，但大多數會進入潛伏（休眠）階段，不同百分比（5% 至 10%）的潛伏感染隨後會重新激活並出現疾病症狀和徵候。
原發性結核感染
感染需要吸入小到足以穿過上呼吸道防禦系統並沉積在肺部深處的顆粒，通常位於中葉或下葉的胸膜下空腔，較大的飛沫往往會停留在更近端的氣道中，通常不會導致感染。感染通常從單個飛沫核開始，攜帶很少的生物體，也許只有一種生物體就足以在易感人群中引起感染，但不太易感的人可能需要反復接觸才能感染。
要引發感染，結核分枝桿菌必須被肺泡巨噬細胞吞噬，未被巨噬細胞殺死的桿菌實際上在其內部複製，最終殺死宿主巨噬細胞（在 CD8 淋巴細胞的幫助下），炎性細胞被吸引到該區域，導致局灶性肺炎合併成組織學上所見的特徵性結節。
在感染的最初幾週，一些受感染的巨噬細胞遷移到區域淋巴結（例如肺門、縱隔），在那裡它們進入血流，然後病原體可能通過血行傳播到身體的任何部位，特別是肺的頂端后部、長骨的骨骺、腎臟、椎體和腦膜。由於接種疫苗或先前自然感染結核分枝桿菌或環境分枝桿菌而具有部分免疫力的病人不太可能發生血行播散。
潛伏性結核感染髮生在大多數原發感染之後。在約 95% 的病例中，經過約 3 週的不受抑制生長後，免疫系統通常會在出現症狀或徵候之前抑制細菌複製。肺部或其他部位的桿菌病灶分解成上皮樣細胞肉芽腫，可能有乾酪樣和壞死中心。結核桿菌可以在這種材料中存活數年，宿主的抵抗力和微生物毒力之間的平衡決定了感染最終是在沒有治療的情況下消退、保持休眠還是變得活躍。感染病灶可能會在一個或兩個肺尖留下纖維結節狀疤痕（Simon 病灶，通常由另一個感染部位的血行播散引起）或小面積實變（Ghon 病灶）。 巴結受累的 Ghon 病灶是 Ghon 複合體，如果鈣化，則稱為 Ranke 複合體。結核菌素皮膚試驗和乾擾素釋放血液試驗 (IGRA) 在感染潛伏期呈陽性，潛伏感染部位是動態過程，並不像人們曾經認為的那樣完全處於休眠狀態。
少數情況下，原發灶會立即進展，導致急性疾病，如肺炎（有時為空洞性）、胸腔積液和明顯的縱隔或肺門淋巴結腫大（在兒童中可能會壓迫支氣管）。少量胸腔積液主要為淋巴細胞，通常含有少量生物體，並在數週內清除，這種順序在幼兒和最近感染或再感染的免疫抑制病人中可能更常見。
任何部位的肺外結核有時都可以在沒有肺部受累證據的情況下出現，結核淋巴結腫大是最常見的肺外表現。然而，腦膜炎是最可怕的，因為它在非常年輕和非常年老的人群中死亡率很高。
活動性結核病
感染結核病的健康人一生中患上活動性疾病的風險約為 5% 至 10%，儘管該百分比因年齡和其他風險因素而有顯著差異。
在 50% 至 80% 的活動性疾病病人中，結核病會在頭 2 年內重新激活，但也可能在數十年後重新激活。 最初接種的任何器官都可能成為再激活的部位，但再激活最常發生在肺尖，這可能是由於有利的局部條件，如高氧張力。Ghon 病灶和受影響的肺門淋巴結不太可能成為再激活的部位。
損害細胞免疫（這是防禦結核病所必需的）的條件會顯著促進重新激活，因此合併感染 HIV 且未接受適當的抗逆轉錄病毒療法 (ART) 的病人每年有大約 10% 的風險發展為活動性疾病。
其他促進重新激活但程度低於 HIV 感染的風險因素包括
- 糖尿病
- 頭頸癌
- 胃切除術
- 空腸旁路手術
- 透析依賴性慢性腎病
- 顯著減肥
- 使用抑制免疫系統的藥物
實體器官移植後需要免疫抑制的病人風險最高，但皮質類固醇和腫瘤壞死因子 (TNF) 抑製劑等其他免疫抑製劑通常也會引起再激活，煙草使用也是一個危險因素。
在一些病人中，活動性疾病在他們再次感染時發展，而不是在潛伏性疾病重新激活時發展，再感染更可能是結核病流行地區和病人接觸大量桿菌接種的地區的機制，潛伏感染的重新激活在低流行率地區占主導地位。在給定的病人中，很難確定活動性疾病是由再感染還是再激活引起的。
TB 通過遲髮型超敏反應 (DTH) 損害組織，通常會產生具有乾酪樣組織學外觀的肉芽腫性壞死。肺部病變具有特徵性但並非總是空洞，尤其是在 DTH 受損的免疫抑制病人中。胸腔積液不如進行性原發性結核病常見，但可能由直接擴散或血行播散引起。大的結核病灶破入胸膜腔可引起膿胸伴或不伴支氣管胸膜瘺，有時可引起氣胸。在化學治療之前的時代，結核性膿胸有時會使藥物誘發的氣胸治療複雜化，並且通常會迅速致命，就像肺動脈被擴大的空腔侵蝕導致的突然大咯血一樣。
結核病的病程差異很大，這取決於生物體的毒力和宿主防禦的狀態。在與許多歐洲人和他們的美洲後裔不同的孤立人群（例如美洲原住民）中，病程可能很快，他們沒有經歷幾個世紀的選擇壓力來發展對疾病的先天或自然免疫力，在這些歐美人群中，課程往往更加懶散。
急性呼吸窘迫綜合徵 (ARDS) 似乎是由於對 TB 抗原的超敏反應所致，在瀰漫性血行播散或大腔破裂並溢出到肺部後很少發生。
結核病的症狀和徵候
原發感染幾乎總是無症狀，但當出現症狀時，它們通常是非特異性的，包括低燒和疲勞，但沒有明顯的咳嗽。
在活動性肺結核中，即使是中度或重度疾病，病人也可能沒有任何症狀，除了“感覺不舒服”外，還會伴有厭食、疲勞和體重減輕，這些症狀會在數週內逐漸出現，或者他們可能會出現更具體的症狀。 咳嗽最為常見。 起初，它可能很少產生黃色或綠色痰，通常是在早上醒來時，但隨著疾病的進展，咳嗽可能會變得更多。咯血僅發生於空洞性結核病（由於血管肉芽腫性損傷，但有時是由於空腔內的真菌生長）。
低燒很常見，但並非一成不變。 盜汗是一種典型症狀，但在結核病中既不常見，也不特有。 呼吸困難可能由肺實質損傷、自發性氣胸或胸膜結核積液引起。
對於 HIV 合併感染，臨床表現通常不典型，因為遲發性超敏反應受損； 病人更有可能出現肺外或播散性疾病的症狀。
根據受影響的器官，肺外結核會引起各種全身和局部表現。
結核病的診斷
- 胸部 X 光
- 抗酸染色和培養
- 結核菌素皮膚試驗 (TST) 或乾擾素‐γ 釋放試驗 (IGRA)
- 如果可用，核酸擴增試驗 (NAAT)
肺結核通常根據以下情況之一被懷疑：
- 在評估呼吸道症狀（咳嗽持續 > 3 週、咯血、胸痛、呼吸困難）、不明原因的疾病、不明原因發熱 (FUO) 或結核菌素皮膚試驗 (TST) 陽性時拍攝的胸部 X 光片
- IGRA 作為篩選測試或在接觸者調查期間完成
發燒、咳嗽持續 > 2 至 3 週、盜汗、體重減輕和/或淋巴結腫大的病人以及可能接觸結核病（例如，通過傳染性家庭成員、朋友或其他接觸者，機構暴露或前往結核病流行地區）。
初步檢查是胸部 X 光檢查和痰液檢查及培養。如果在胸部影像學和痰液檢查後活動性結核病的診斷仍不明確，可以進行 TST 或 IGRA，但這些是針對感染而非活動性疾病的檢查，NAAT（例如，基於聚合酶鏈反應 [PCR]）快速且可用於診斷。
與大多數臨床測試一樣，當 TB 感染的先驗概率較低時，陽性 TB 測試結果在統計上更有可能是假陽性。
一旦診斷出結核病，就應該對病人進行 HIV 感染檢測，對具有乙型肝炎或丙型肝炎危險因素的病人應進行這些病毒檢測，應進行基線檢查（例如，全血細胞計數、基礎血液化學，包括肝腎功能）。
胸部 X 光
在成人中，鎖骨上方或後方的多結節浸潤是活動性結核病的最典型特徵，它表明疾病重新激活，最好在頂峰前凸觀或胸部 CT 中觀察。
中肺和下肺浸潤是非特異性的，但如果病人（通常較年輕）的症狀或接觸史提示近期感染，尤其是有胸腔積液時，應懷疑原發性結核病。
可能存在鈣化的肺門結節，它們可能由原發性結核感染引起，但也可能由組織胞漿菌病流行地區（如俄亥俄河谷）的組織胞漿菌病引起。
痰檢查、培養和檢測
痰液化驗是診斷肺結核的主要依據。長期以來，人們一直在尋找一種非基於痰液的診斷測試，因為通常很難收集到痰液，可以進行呼氣和尿液檢測，尿液檢測已證明對診斷 HIV 感染者的結核病很有用。若病人不能自發咳痰，可用高滲鹽水霧化誘導。如果誘導不成功，可以通過纖維支氣管鏡檢查特別敏感的支氣管沖洗液。由於痰液誘導和支氣管鏡檢查會給醫務人員帶來一定的感染風險，因此這些程序應作為選定病例的最後手段，應採取適當的預防措施（例如，負壓室、N‐95 或其他合適的呼吸器）。
痰液檢查的第一步通常是顯微鏡檢查以檢查抗酸桿菌 (AFB)。結核桿菌名義上呈革蘭氏陽性，但革蘭氏染色結果不一致，樣品最好用 Ziehl‐Neelsen 或 Kinyoun 染色劑製備用於常規光學顯微鏡或熒光染料染色劑用於更靈敏的熒光顯微鏡。抹片顯微鏡檢查可以檢測到大約 10,000 個桿菌/mL 的痰液，這使得它在桿菌較少時變得不敏感，如早期再激活或 HIV 合併感染的病人。
雖然在存在結核病危險因素的情況下，在痰抹片中發現 AFB 是結核病的有力推定證據，但在其他情況下，環境分枝桿菌更有可能存在，確診需要分枝桿菌培養或 NAAT 陽性。
還需要通過培養來分離細菌，以進行常規藥物敏感性測試和基因分型。然而，分子藥物敏感性測試正越來越多地取代基於培養的方法，培養可以檢測到低至 10 個桿菌/mL 的痰，並且可以使用固體或液體培養基進行。但是，培養結果的最終確認可能需要長達 3 個月的時間。液體培養基比固體培養基更靈敏、更快速，可在 2 至 3 週內獲得結果。用於檢測 MPB64 抗原的快速抗原檢測可以確認在分枝桿菌培養物上生長的生物體是結核分枝桿菌。
兩種類型的 NAAT 可用於結核病診斷：
- Xpert 山地車/RIF
- 線探針法
Xpert MTB/RIF 是一種自動化的快速 NAAT，可以在短短 2 小時內同時識別痰液樣本中的結核分枝桿菌 DNA 並檢測對利福平 (rifampicin) 的耐藥性。 Xpert MTB/RIF NAAT 比痰抹片顯微鏡檢查更敏感，並且與診斷結核病的培養一樣敏感。較新版本的 Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) 可以檢測對一線藥物和許多二線藥物的耐藥突變。
線性探針測定法可以識別結核分枝桿菌的存在以及對利福平和異煙肼的耐藥性。但是，靈敏度低於 Xpert MTB/RIF。 該測試通常僅在抹片陽性標本上進行。有幾種二線藥物的探針可用。
根據可用的測試，有多種不同的診斷算法。
如果對痰樣本進行的 Xpert MTB/RIF 或 Xpert Ultra 測試呈陽性，則認為肺結核的診斷得到證實。在這種情況下，可以根據當地的藥物敏感性模式開始治療。
如果 NAAT 和 AFB 抹片結果為陰性，或者如果 AFB 抹片結果為陽性而 NAAT 結果為陰性，臨床判斷用於確定是否在等待培養結果的同時開始抗結核治療。
Xpert MTB/RIF 是一種自動化的快速 NAAT，可以在短短 2 小時內同時識別痰液樣本中的結核分枝桿菌 DNA 並檢測對利福平 (rifampicin) 的耐藥性。Xpert MTB/RIF NAAT 比痰抹片顯微鏡檢查更敏感，並且與診斷結核病的培養一樣敏感。較新版本的 Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) 可以檢測對一線藥物和許多二線藥物的耐藥突變。
線性探針測定法可以識別結核分枝桿菌的存在以及對利福平和異煙肼的耐藥性。但是，靈敏度低於 Xpert MTB/RIF。該測試通常僅在抹片陽性標本上進行，有幾種二線藥物的探針可用。
根據可用的測試，有多種不同的診斷算法。
如果對痰樣本進行的 Xpert MTB/RIF 或 Xpert Ultra 測試呈陽性，則認為肺結核的診斷得到證實。在這種情況下，可以根據當地的藥物敏感性模式開始治療。
如果 NAAT 和 AFB 抹片結果為陰性，或者如果 AFB 抹片結果為陽性而 NAAT 結果為陰性，臨床判斷用於確定是否在等待培養結果的同時開始抗結核治療。
藥敏試驗
應對所有病人的初始分離株進行藥敏試驗，以確定有效的抗結核治療方案。如果病人在治療 3 個月後繼續產生培養陽性痰，或者培養陰性培養一段時間後轉為陽性，則應重複這些測試。結核病可能由不止一種菌株引起，每種菌株具有不同的耐藥模式，尤其是在高傳播環境中。
如果使用傳統的細菌學方法，藥敏試驗的結果可能需要長達 8 週的時間，但如上所述，幾種分子藥敏試驗可以快速（數小時內）檢測對利福平和其他一線和二線藥物的耐藥性。
其他標本的測試
可對浸潤性病變進行經支氣管活檢，並將樣本送交培養、組織學評估和分子檢測。
胃洗液在少數樣品中呈培養陽性，不再常用，但通常不能產生良好痰標本的小孩除外。然而，痰液誘導正用於能夠合作的幼兒。
理想情況下，其他組織的活檢樣本應該新鮮培養。新鮮標本的培養仍然是檢測組織中結核分枝桿菌的金標準，因為固定會抑制 PCR，而 PCR 不能區分活生物體和死生物體。然而，NAAT 可在必要時用於固定組織（例如，如果組織學檢查意外檢測到肉芽腫性變化，則用於活檢淋巴結）。NAAT 的這種使用尚未獲得批准，但它可能非常有用，儘管尚未確定陽性和陰性預測值。
皮膚測試
不再推薦多次穿刺裝置（尖齒測試）。
通常使用純化蛋白衍生物 (PPD) 進行結核菌素皮膚試驗（TST‐Mantoux 皮內法）。 TST 測量對結核分枝桿菌的免疫反應，因此在潛伏和活動感染中均應呈陽性，因此無法區分兩者。
在美國的標準劑量為 5 個結核菌素單位 (TU) 的 PPD 在 0.1 mL 溶液中註射到前臂掌側，皮內註射而不是皮下注射至關重要，注射時界限清楚的水皰或風團表明注射位置正確。注射後 48 至 72 小時測量橫向於手臂長軸的硬結（不是紅斑）的直徑。使用筆標定皮膚上硬結的邊界有助於進行更精確的測量，但是讀取皮膚測試本身是可變的並且容易出現許多錯誤，包括終端數字偏好，即傾向於記錄 5‐ , 10‐, 15‐ 和 20‐mm 結果。在研究中，使用卡尺或尺子進行測量時，測量數字不會立即被讀者看到，因此讀數偏差較小。
鑑於難以界定和準確測量硬結，不建議將臨床意義賦予微小差異。例如，9 毫米讀數可能不應被解釋為不同於 11 毫米讀數（即，將 11 毫米讀數視為潛伏感染，而將 9 毫米讀數視為未感染）。在家庭接觸者中，以及在近期傳播被認為是確定的其他環境中，TST 結果平均硬結約 17 毫米。在臨床上，記住最近感染的人重新激活的風險最大是有用的，如果他們有免疫能力，他們通常會有強烈的免疫反應，表現為大量 TST 或乾擾素伽馬釋放試驗 (IGRA) 結果。
TST 反應往往會隨著時間的推移而降低，通常比能夠重新激活的活結核分枝桿菌生物體的存在時間長。儘管晚期再激活已得到充分記錄，但大多數潛伏感染的再激活發生在初次感染後的一年至 18 個月內。當考慮免疫抑制時，在可能發生感染多年後治療潛伏性結核病可能是可取的，但可能不再存在可能重新激活的殘留感染。 沒有治療或無反應（對任何皮膚測試都沒有反應）的情況下發生的皮膚測試逆轉經常被錯過，因為沒有進行後續測試。自愈是可能的原因，在高傳播環境中，疾病通常是由近期而非遠距離感染引起的，儘管兩者都可能發生。
重複施用 TST 會導致免疫系統回憶起之前已經隨著時間推移而減弱的超敏反應，即所謂的增強。未被認識到的是，加強可能導致對接觸者進行不必要的治療，例如，在爆發調查的情況下。為避免在指示連續測試的環境中將加強誤解為近期感染，建議進行兩步基線測試。這個想法是在 1 到 4 週內對 TST 結果為陰性的人進行重新測試，以查看是否回憶起以前的超敏反應。如果不是，則該結果為真陰性。然而，假設在第一次測試後 1 至 4 週的複測中 TST 陽性結果表明先前存在潛伏感染，病人是否根據臨床標準接受治療。重複 IGRA 測試時加強不是問題，因為沒有註射抗原。
TST 陽性反應的推薦截止點取決於臨床情況：
- 5 毫米：感染後發展為活動性結核病的高風險病人，例如有過去結核病的胸部 X 光證據的病人、因 HIV 感染或藥物（例如，TNF‐α 抑製劑、使用相當於潑尼鬆的皮質類固醇）而受到免疫抑制的病人 15 毫克/天，持續 > 1 個月），或與傳染性結核病病人有密切接觸的人
- 10 毫米：具有某些危險因素的病人，例如注射吸毒者、來自高流行地區的新移民、高風險環境（例如監獄、無家可歸者收容所）的居民、患有某些疾病（例如矽肺病、腎功能不全、 糖尿病、頭頸癌）以及接受過胃切除術或空迴腸旁路手術的病人
- 15 毫米：沒有危險因素的病人（通常不應進行檢測）
TST 假陰性結果最常見於發熱、老年、HIV 感染（特別是如果 CD4 計數 < 200 個細胞/mcL [0.2 x 109/L]）、因疾病或使用而受到免疫抑制的病人某些藥物（例如，皮質類固醇、某些生物免疫調節劑、某些抗癌藥物）或病得很重，其中許多人對任何皮膚測試都沒有反應（無反應性）。無反應性的發生可能是因為存在抑制性抗體，或者因為太多的 T 細胞已經動員到疾病部位，以至於剩下的 T 細胞太少而無法產生明顯的皮膚反應。
如果病人患有非結核分枝桿菌感染或已接種卡介苗 (BCG) 疫苗，則可能會出現 TST 假陽性結果。然而，BCG 疫苗接種對 TST 的影響通常會在幾年後減弱，過了這段時間，檢測呈陽性很可能是由於結核感染，BCG 疫苗接種後的感染髮生在高傳播環境中。從高負擔地區抵達美國的人經常將 BCG 作為他們 TST 陽性的原因，而不是因為被診斷為結核病而受到侮辱，並且即使在明確指出有潛伏感染時也拒絕治療。當局建議忽略 BCG 疫苗接種狀況並假設感染，但這會導致對潛伏性結核感染的過度診斷、不必要的關注和治療以及潛在的藥物不良反應。使用 IGRA 診斷 TB 感染，雖然也不是沒有解釋問題，但在很大程度上解決了 BCG/潛伏性 TB 感染的爭議。
IGRA（干擾素‐γ 釋放試驗）
存在兩個具有不同測試平台的商業 IGRA，但許多比較研究表明性能非常相似。 IGRA 的選擇通常取決於給定臨床環境中的可用性。
IGRA 是一種基於體外暴露於 TB 特異性抗原的淋巴細胞釋放乾擾素γ的血液測試。儘管 IGRA 的結果並不總是與 TST 一致，但這些測試在接觸者調查中似乎與 TST 一樣敏感且更具體。與 TST 不同，先前接種 BCG 疫苗不會導致 IGRA 的假陽性檢測結果，但重複 TST 檢測本身會導致低水平的 IGRA 陽性結果。與 TST 一樣，IGRA 不能區分活動性 TB 和潛伏性 TB，儘管淋巴細胞超敏反應在兩種情況下都會發生，因為 TB 抗原的體外淋巴細胞刺激是短暫的，IGRA 被認為更可能反映近期（致敏的循環淋巴細胞）而不是遠期（致敏的循環淋巴細胞） 記憶淋巴細胞）結核感染。因此，與 TST 相比，IGRA 被認為與再激活風險的相關性更好。
在有更多資源可用於關注潛伏感染的低結核病負擔地區，IGRAs 已在很大程度上取代了 TST，因為它們與操作者相關的可變性較小，缺乏 BCG 干擾，缺乏加強，而且人們不必返回讀數。然而，在像美國這樣的低結核病負擔地區，越來越少的人處於足夠的風險中以保證一次性進行更少的連續結核病檢測。
由於 IGRA 的成本相對較高，因此其在資源匱乏地區的使用受到限制。然而， WHO 強調治療高結核病負擔的潛伏感染是全球消除結核病的必要組成部分。由於 BCG 干擾 TST，IGRA 顯然對潛伏性 TB 更具特異性。
結核病的預後
在免疫功能正常的藥物敏感肺結核病人中，即使是有大空腔的嚴重疾病，如果及時開始並完成適當的藥物敏感性試驗導向治療，通常也可以治愈。儘管如此，在大約 10% 的病例中，結核病仍會導致或促成死亡，這些病例通常發生在因其他原因而虛弱的病人身上。儘管進行了最佳治療，播散性結核病和結核性腦膜炎在多達 25% 的病例中仍可能致命。此外，細菌學治癒後殘留的組織損傷（尤其是肺，但任何器官）會導致大量並發症。組織損傷通常是由對感染的免疫反應引起的，在免疫重建炎症綜合徵 (IRIS) 中最為顯著，但在結核病的晚期病例中也越來越多，結核病引起的炎症可導致，例如，慢性呼吸功能不全，上氣道狹窄、 縮窄性心包炎和骨骼畸形。
雖然免疫誘導的組織損傷是一個主要問題，但缺乏免疫反應是一個更大的問題。結核病在免疫功能低下的病人中進展得更快、範圍更廣，如果不進行適當和積極的治療，可能會在病人初次就診後短短 2 個月內致命，尤其是耐多藥結核病 (MDR‐TB)。然而，通過有效的抗逆轉錄病毒治療（和適當的抗結核治療），感染 HIV 的病人，甚至耐多藥結核病人的預後可能接近免疫功能正常病人的預後。由於治療效果較差，廣泛耐藥結核病病人的預後較差，但隨著新療法治療高度耐藥結核病，這種情況正在迅速改變。
結核病的治療
- 預防傳播的措施，有時包括呼吸道隔離
- 抗生素
大多數無併發症的結核病病人和所有患有併發症（如艾滋病、肝炎、糖尿病）、藥物不良反應或耐藥性的病人都應轉診給結核病專家。
根據疾病的嚴重程度和社會環境，大多數結核病病人可以在門診接受治療。關於如何預防傳播的說明通常包括
- 待在家裡
- 避免訪客（除了以前接觸過的家庭成員）
- 用紙巾蓋住咳嗽
結核病病人使用外科口罩可有效限制傳播，但可能會造成污名化，通常不建議合作病人使用，例如那些需要在醫院或診所進行預處理的病人除外，長期的專家建議是在病人開始治療後至少 2 週內保持傳播控制預防措施（表現為咳嗽、發燒和疲勞減少）。然而，有強有力的證據表明，有效的治療可以更快地阻止傳播，在開始後的數小時或數天內通過對生物體的亞致死作用，這在通過痰抹片或培養進行痰轉化之前很久（通常需要 2 個月）。即使在大多數耐藥病例中（如果得到有效治療），這一發現似乎也是正確的。然而，準確預測治療有效的可能性需要病人結核分離株的藥敏試驗 (DST) 數據，並且理想情況下需要足夠的時間來判斷良好的臨床反應。此外，藥物必須符合 DST 曲線，必須可靠地攝入，並達到治療血液水平。因此，雖然有效的藥物可能會在數小時內阻止傳播，但可能需要對接受治療的病人進行幾天的觀察，以確保良好的臨床反應。對於高度耐藥的結核病，傳播的後果更大，對治療的反應可能更慢，因此在取消傳播控制預防措施之前要更加謹慎。
住院
- 活動性結核病住院的主要指徵是
- 嚴重的伴隨疾病
- 需要診斷程序
- 社會問題（例如，無家可歸）
需要進行呼吸隔離，對於生活在以前未接觸過的人會經常遇到的聚集環境中的人（重要的主要是如果不能確保有效的治療）
由於耐藥結核病的後果如此嚴重，因此至少在確定對治療的臨床反應之前，必須住院並進行呼吸隔離以開始治療。 理想情況下，所有住院病人都應在每小時換氣 6 至 12 次的負壓病房中。 進入房間的醫護人員應佩戴合適且符合國家職業安全與健康研究所認證（N‐95 或更高級別）的呼吸器（而非外科口罩）。 由於感染其他脆弱的住院病人的後果很嚴重，即使接受有效治療的病人在痰抹片轉陰之前變得不具有傳染性，解除呼吸道隔離通常需要 2 天內 3 次痰抹片陰性，包括至少 1 份清晨標本陰性。 兩次陰性痰 NAAT 可用於根據症狀或徵候進行評估的病人以隔離目的排除結核病，但不能用於已知結核病的病人，因為在治療使病人非感染性很長時間後，NAAT 仍可檢測到結核分枝桿菌 DNA。 然而，無論痰抹片狀況如何，直接讓病人從隔離室出院回家通常很有意義，因為家庭成員（之前曾接觸過病毒）可能比因疾病使他們更容易受到傷害的醫院病人面臨的風險更小。
一個常見的問題是病人需要因結核病住院多長時間。鑑於大多數結核病病人，無論痰抹片狀態如何，都可以在家中完全在門診進行診斷和治療，因此出院前不應要求住院時間，也不應根據痰抹片或培養狀態出院。如前所述，有效治療的開始會迅速減少傳播。在美國，結核病病人通常首先在醫院急診室就診、入院診斷並開始治療，同時衛生部門會接到病例通知並安排接觸者調查和監督治療。由於這種入院和呼吸隔離的順序經常發生，因此存在一種錯誤印象，即需要住院和呼吸隔離，直到根據痰液檢測確定一個人不具有傳染性。這個要求是不正確的，臨床醫生應該關注臨床上負責任的早期出院。
公共衛生考慮
為了提高治療依從性、確保治愈並限制傳播和耐藥菌株的發展，公共衛生計劃密切監測治療，即使病人正在接受私人醫生的治療。在美國大多數州，公共衛生診所免費提供結核病治療（包括皮膚測試、胸部 X 光檢查和藥物治療），以減少治療障礙。
直接觀察治療 (DOT) 越來越成為最佳病人病例管理的一部分，DOT 涉及公共衛生人員（最好不是家庭成員）對每劑藥物攝入的監督，DOT 將完成整個療程的可能性從 61% 提高到 86%。增強的 DOT，其中提供交通券、兒童保育、外展 員和膳食等激勵和推動因素，將可能性增加到 91%。
DOT 尤為重要
- 對於兒童和青少年
- 對於患有 HIV 感染、精神疾病或藥物濫用的病人
- 治療失敗、復發或產生耐藥性後
在某些項目中，選擇性自我管理治療 (SAT) 是被判斷為致力於治療的病人的一種選擇。理想情況下，使用固定劑量的聯合藥物製劑，以避免單藥治療可能導致耐藥性，提倡使用機械藥物監測設備來提高 SAT 的依從性。
公共衛生部門通常會訪問家庭以執行以下操作：
- 評估潛在的治療障礙（例如，極端貧困、不穩定的住房、兒童保育問題、酒精使用障礙、精神疾病）
- 檢查其他活躍案例
- 評估密切接觸者
密切接觸者是指長時間共享同一呼吸空間的人，通常是家庭居民，但通常包括工作、學校和娛樂場所的人。構成風險的確切接觸持續時間和程度各不相同，因為結核病病人的傳染性差異很大。對於由多個家庭成員患病或皮試陽性證明具有高度傳染性的病人，即使是相對偶然的接觸者（例如，他們乘坐的公共汽車上的乘客）也應轉診進行皮試和評估潛伏感染，並在需要時進行預防性治療。不感染任何家庭接觸者的病人感染偶然接觸者的可能性較小。
結核病一線藥物
一線藥物異煙肼（INH）、利福平（RIF）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）在初始治療中並用。有幾種不同的結核病治療方案，可根據多種因素進行選擇，一線藥物的給藥可以在不同的時間間隔進行。
異煙肼 (INH) 每天口服一次，具有良好的組織滲透性（包括腦脊液），並且具有很強的殺菌作用，它仍然是治療結核病最有用和最便宜的單一藥物。在許多國家（尤其是東亞），幾十年來不受控制的使用，通常作為單一療法，大大增加了耐藥菌株的百分比。在美國，大約 10% 的分離株對 INH 具有耐藥性。
異煙肼的不良反應包括皮疹、發熱，以及罕見的貧血和粒細胞缺乏症。INH 在多達 20% 的病人中引起無症狀的短暫轉氨酶升高，在大約 1/1000 中引起臨床（通常是可逆的）肝炎。臨床肝炎多見於>35 歲的病人、酒精使用障礙病人、產後婦女和慢性肝病病人。除非病人有肝臟疾病的危險因素，否則不建議每月進行肝臟檢查。不明原因的乏力、厭食、噁心、嘔吐或黃疸的病人可能有肝毒性，暫停治療並進行肝臟檢查。根據定義，有症狀和任何顯著轉氨酶升高（或無症狀升高 > 正常值 5 倍）的病人俱有肝毒性，應停用 INH。
從輕度轉氨酶升高和症狀恢復後，病人可以安全地接受半劑量治療 2 至 3 天。如果該劑量是耐受的（通常在大約一半的病人中），可以重新開始全劑量並密切監測症狀的複發和肝功能的惡化。如果病人正在接受 INH、RIF 和 PZA，則必須停止所有藥物，並分別對每種藥物進行挑戰。 INH 或 PZA，而不是 RIF，更可 能引起肝毒性。
周圍神經病變可由 INH 誘導的吡哆醇（維生素 B6）缺乏引起，最常見於孕婦或哺乳期婦女、營養不良病人、糖尿病或 HIV 感染病人、酒精使用障礙病人、癌症或尿毒症病人以及老年病人，每日服用 25 至 50 毫克吡哆醇可預防此併發症，但兒童和健康的年輕人通常不需要吡哆醇。
INH 會延遲苯妥英的肝臟代謝，需要減少劑量，它還可能引起對雙硫崙的劇烈反應，雙硫崙是一種偶爾用於治療酒精使用障礙的藥物。INH 在懷孕期間是安全的。
口服利福平 (RIF) 具有殺菌作用，吸收良好，能很好地滲透到細胞和腦脊液中，並且作用迅速。它還可以消除巨噬細胞或乾酪樣病變中可能導致晚期復發的休眠生物，因此應在整個治療過程中使用 RIF。
利福平的不良反應包括膽汁淤積性黃疸（罕見）、發熱、血小板減少和腎功能衰竭。RIF 的肝毒性發生率低於 INH，使用 RIF 時必須考慮藥物相互作用。它加速抗凝劑、口服避孕藥、皮質類固醇、洋地黃毒苷、口服降糖藥、美沙酮和許多其他藥物的代謝。利福黴素與許多抗逆轉錄病毒藥物的相互作用特別複雜，聯合使用需要專業知識，RIF 在懷孕期間是安全的
以下較新的利福黴素可用於特殊情況：
利福布汀用於服用與 RIF 有不可接受的相互作用的藥物（特別是抗逆轉錄病毒藥物）的病人，其作用與 RIF 相似，但對其他藥物的代謝影響較小。當與克拉黴素或氟康唑一起使用時，利福布丁與葡萄膜炎有關。
利福噴丁用於一劑/周方案和新的 4 個月治療方案，但不用於兒童或 HIV 病人（因為不可接受的治療失敗率）或肺外結核。它還用於 12 劑、每週一次的 DOT 方案，與 INH 一起預防結核病。不建議將這種預防性組合用於 2 歲以下的兒童、接受抗逆轉錄病毒治療的 HIV 感染病人、孕婦或預期在治療期間懷孕的婦女，因為這些人群的安全性未知。
2020 年，在 RIF 和利福噴丁的樣品中發現了亞硝胺雜質。在長期動物研究中，其中一些雜質被認為是可能的致癌物，其毒性主要與累積接觸有關。然而，對於結核病的治療，疾病控制和預防中心 (CDC) 贊成繼續使用 RIF，如果病人可以接受的話，因為暴露是有時間限制的，不服用 RIF 的風險可能超過亞硝胺的任何潛在風險雜質。
吡嗪酰胺（PZA）是一種口服殺菌藥，當在最初 2 個月的強化治療期間使用時，它可將治療持續時間縮短至 6 個月，並防止對 RIF 產生耐藥性。
PZA 的主要副作用是胃腸道不適和肝炎，常引起高尿酸血症，一般較輕，很少誘發痛風。PZA 通常在懷孕期間使用，但其安全性尚未得到證實。
乙胺丁醇 (EMB) 口服給藥，是一線藥物中耐受性最好的，它的主要毒性是視神經炎，在較高劑量（如 25 mg/kg）和腎功能受損的病人中更常見。視神經炎病人最初表現為無法區分藍色和綠色，隨後視力受損。由於如果及早發現這兩種症狀都是可逆的，因此病人應該進行視力和色覺的基線測試，並且應該每月詢問他們的視力。服用 EMB 超過 2 個月或劑量高於表中所列劑量的病人應每月進行視力和色覺測試。如果交流受到語言和文化障礙的限制，則需要謹慎。出於類似的原因，EMB 通常避免用於無法閱讀視力表但由於耐藥性或藥物不耐受而需要時可以使用的幼兒。如果發生視神經炎，則用另一種藥物替代 EMB，乙胺丁醇可在懷孕期間安全使用，對 EMB 的耐藥性不如對其他一線藥物的耐藥性常見。
結核病二線藥物
其他抗生素對結核病有活性，主要用於耐藥結核病 (DR‐TB) 病人或不能耐受其中一種一線藥物的病人。直到 2016 年，最重要的兩個類別是氨基糖苷類和密切相關的多肽藥物、捲曲黴素（僅限注射劑）和氟喹諾酮類藥物。
鏈黴素是第一種並且曾經是最常用的注射劑，現在很少使用，並且越來越難以獲得，因為它被更新的注射劑和口服二線藥物替代，它非常有效和殺菌。 阻力在美國仍然相對不常見，但在全球範圍內更為普遍。腦脊液滲透性差，如有其他有效藥物則不宜採用鞘內給藥。
鏈黴素的劑量相關不良反應包括腎小管損傷、前庭損傷和耳毒性，劑量約為 15 mg/kg IM，成人的最大值通常為 1 克，≥ 60 歲的人減至 0.75 克（10 毫克/千克）。為了限制與劑量相關的不良反應，臨床醫生每週僅給予藥物 5 天，最多 2 個月。然後，如果需要，可以每週給藥兩次，持續 2 個月。在腎功能不全病人中，應降低給藥頻率（例如，12 至 15 mg/kg/劑量 2 或 3 次/週）。應通過平衡、聽力和血清肌酐水平的適當測試來監測病人。
鏈黴素的不良反應包括皮疹、發熱、粒細胞缺乏症和血清病，注射時通常會出現口腔周圍的潮紅和刺痛感，但會很快消退。鏈黴素在懷孕期間是禁忌的，因為它可能導致胎兒的前庭毒性和耳毒性。 即使已經產生鏈黴素耐藥性，卡那黴素和丁胺卡那黴素可能仍然有效，它們的腎臟和神經毒性與鏈黴素相似。卡那黴素一直是一種廣泛使用的耐多藥結核病注射劑，但在越來越少見的需要注射劑的情況下，阿米卡星正在迅速取代它。
捲曲黴素是一種相關的非氨基糖苷類腸外殺菌藥，其劑量、療效和不良反應與氨基糖苷類相似，它是耐多藥結核病的重要藥物，因為對鏈黴素耐藥的分離株通常對捲曲黴素敏感，並且當需要長期給藥時，它比氨基糖苷類藥物耐受性更好。與所有註射劑一樣，與現在通常首選的較新的口服抗藥性方案相比，它使用起來很痛苦，而且耐受性較差。
一些氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、莫西沙星）是僅次於異煙肼和利福平的最有效和最安全的抗結核藥物。然而，在引入包含莫西沙星的新的 4 個月療程之前，氟喹諾酮類藥物並不是異煙肼和利福平敏感結核病的一線藥物，當與利福平或利福噴丁一起使用時，莫西沙星似乎與異煙肼一樣有效。
其他二線藥物包括乙硫異煙胺、環絲氨酸和對氨基水楊酸 (PAS)，這些藥物與其他抗結核藥物相比效果較差且毒性較大，但在全口服治療方案出現之前是必不可少的（見下文）。
較新的抗結核藥物包括貝達喹啉、地拉馬尼、pretomanid 和舒特唑胺，這些已保留用於高度耐藥結核病或不能耐受其他二線藥物但越來越多地用於全口服耐藥方案的病人。
耐藥性
耐藥性是一個主要問題，它通過自發的基因突變發展。不完整的、不穩定的或單一的藥物治療以及依從性差會選擇這些耐藥微生物，一旦耐藥菌株產生並增殖，它可能通過隨後的突變獲得對其他藥物的耐藥性。通過這種方式，生物體可以逐步對多種抗生素產生耐藥性，即使分枝桿菌之間的質粒轉移不起作用，這一過程也可以迅速發生。
然而，在任何給定病人中，耐藥結核病 (DR‐TB) 的最常見原因是通過人際傳播獲得，通常來自未懷疑、未診斷或治療不當的耐藥結核病病人。在全球範圍內，只有三分之一的耐多藥結核病病人能夠獲得有效治療。在耐藥性檢測不充分或無法獲得的地區，許多對一線治療無反應的病人可能患有未被識別的耐多藥結核病並傳染給他人，包括藥物敏感結核病病人的再感染。結核病和利福平耐藥性的快速分子檢測已被證明可以減少耐藥結核病的傳播。
耐藥性類別是根據生物體對其產生耐藥性的抗生素來定義的。 2021 年 1 月， WHO 修訂了 XDR‐TB 的定義並正式定義了 Pre‐XDR‐TB (4)。 在 2022 年 1 月的美國，CDC 推薦了混合定義，允許使用適用於美國的 WHO 定義或替代方案：
- 耐多藥結核病 (MDR‐TB)：對兩種最有效的一線藥物異煙肼和利福平有耐藥性，對其他藥物有或沒有耐藥性
- Pre‐XDR‐TB：對異煙肼和利福平以及任何氟喹諾酮耐藥，CDC 替代定義：對異煙肼、利福平和二線注射劑（阿米卡星、捲曲黴素和卡那黴素）的耐藥性
- 廣泛耐藥結核病 (XDR‐TB)：對異煙肼、利福平、任何氟喹諾酮類藥物和至少一種額外的 A 組藥物（A 組藥物是左氧氟沙星、莫西沙星、貝達喹啉和利奈唑胺。它們是最有效的，用於耐藥結核病的二線藥物，需要更長的治療方案。）， CDC 替代定義：對異煙肼、利福平、任何氟喹諾酮類藥物以及貝達喹啉或利奈唑胺（或兩者）的耐藥性
耐多藥結核病的診斷和隨之而來的使用二線藥物的需要在治療的持續時間、成本和成功率方面具有重要意義。然而，新的、更短的、全口服的耐藥結核病治療方案降低了治療難度，並使這些問題不再成為臨床成功與失敗之間的分界線。
已報告多次耐多藥結核病暴發，全球負擔仍然很高，部分原因是診斷和治療的局限性。2020 年，約 71% 的經細菌學證實的病例獲得了利福平耐藥性檢測（一種確定耐多藥結核病的替代指標），比 2019 年報告的 61% 有所改善。2020 年，世衛組織報告了 157,903 例耐多藥結核病新病例世界範圍內，但這僅佔估計病例總數的 38% (3)。WHO 估計，每年只有大約三分之一的 MDR/RR‐TB 病人接受了治療。
新的抗結核藥物貝達喹啉、德拉馬尼和普托馬尼以及氟喹諾酮莫西沙星是口服藥物，對耐藥菌株具有很強的活性，治療時間比其他方案短，它們能迅速阻止傳播並具有更高的完成率和治愈率，因此可能有助於控制耐藥結核病的流行。然而，成功將繼續取決於強有力的全球承諾，以提供獲得分子診斷和有效治療的機會以及全面的治療監督。2020 年，65 個國家/地區正在使用更短的口服耐藥結核病治療方案。
據估計，在高達 49% 的病例中，耐藥結核病病人及其治療的費用是災難性的。
治療方案
在引入新的 4 個月治療方案之前，所有新的、以前未治療的結核病病人的治療包括以下內容：
- 2 個月的初始強化階段
- 4 至 7 個月的延續階段
初始強化階段治療使用 4 種抗生素（見劑量表）：
- 異煙肼 (INH)
- 利福平 (RIF)
- 吡嗪酰胺 (PZA)
- 乙胺丁醇 (EMB)
這些藥物可以在這 2 個月的階段每天給藥，或每天給藥，持續 2 週，然後每週給藥 2 或 3 次，持續 6 週。間歇給藥（通常使用較高劑量）通常是令人滿意的，因為結核桿菌生長緩慢且抗生素後對生長有殘留影響（抗生素低於最小抑菌濃度後細菌生長通常會延遲很長時間）。但是，建議對 MDR‐TB 或 HIV 合併感染病人進行每日治療。 於每日給藥的方案必須作為直接觀察療法 (DOT) 進行，因為每次給藥都變得更加重要。
經過 2 個月的強化 4 種藥物治療後，PZA 和通常的 EMB 被停用，這取決於原始分離物的藥物敏感性模式。
延續期治療取決於
- 初始分離株的藥敏試驗結果（如有）
- 初始胸部 X 光檢查是否存在空洞性病變
- 2 個月時的培養和抹片結果
如果陽性，2 個月的培養表明需要更長時間的治療。
如果無論胸部 X 光檢查結果如何，培養和抹片均為陰性，或者如果培養或抹片呈陽性但 X 光檢查未顯示空洞，INH 和 RIF 將再持續 4 個月（總共 6 個月）。
如果 X 射線顯示空洞並且培養或抹片呈陽性，則 INH 和 RIF 將再持續 7 個月（總共 9 個月）。
在任一方案中，如果初始培養顯示對任何藥物均無耐藥性，則通常會停止 EMB。持續期藥物可以每天給藥，或者如果病人不是 HIV 陽性，則每週給藥 2 或 3 次。 2 個月時培養和抹片呈陰性且胸部 X 光檢查無空洞且 HIV 陰性的病人可以每週接受一次 INH 加利福噴汀。
治療 2 個月後培養陽性的病人應進行評估以確定病因，應對耐多藥結核病這一常見病因進行全面評估，臨床醫生還應檢查其他常見原因（例如，不依從、廣泛的空洞疾病、耐藥性、藥物吸收不良）。
對於初始階段和繼續階段，應提供總劑量（按劑量/週乘以周數計算）。因此，如果錯過任何劑量，則治療會延長，並且不會在時間段結束時停止。
2021 年發表的一項臨床試驗描述了一種新的 4 個月治療方案，該試驗報告稱，包括利福噴汀 1200 mg 口服一次/天和莫西沙星 400 mg 口服一次/天的 4 個月結核病治療方案具有非劣效性 利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的標準 6 個月方案。4 個月和 6 個月的治療方案之間的嚴重不良反應沒有差異。
使用較短的利福噴汀‐莫西沙星方案前的注意事項包括：
- 測試應顯示對氟喹諾酮類、異煙肼和利福平的敏感性。
- 高脂肪食物會增加利福噴丁的腸道吸收。
- 利福噴汀‐莫西沙星方案在短期內可能比標準的 6 個月方案更昂貴。
由於 4 個月療程的成本，許多公共衛生項目可能會繼續對大多數病例使用標準的 6 個月療程，並為堅持 6 個月療程的無並發症病例保留 4 個月療程選項方案有問題（例如，當病人必須在 6 個月完成之前旅行時）。
直到最近，耐藥結核病 (DR‐TB) 的管理隨著耐藥模式的不同而變化，對病人來說時間長（18 至 24 個月）並且由於注射時間長和嚴重的不良反應而艱鉅，而且管理費用昂貴，尤其是當需要長期住院時。與藥物敏感結核病相比，耐藥結核病更需要治療中心的專家管理，並有足夠的支持系統。然而，最近使用新型藥物對耐藥結核病進行全口服治療的試驗結果正在改變治療耐藥結核病的成功率、耐受性和成本。由貝達喹啉、普托馬尼和利奈唑胺組成的三藥方案（稱為 BPaL 方案）在 109 名患有廣泛耐藥結核病 (XDR‐TB) 以及治療不耐受或無反應的病人的非對照臨床試驗中取得了良好的結果 耐多藥結核病。在該試驗中，90% 的病人獲得了良好的結果，而 XDR‐TB 病人的結果歷來低於 50%，並且在存在合併症時通常更差。利奈唑胺的藥物毒性是該試驗的主要局限性，但隨後的試驗正在測試較低劑量的利奈唑胺和其他全口服方案的變體以治療高度耐藥結核病。針對高度耐藥結核病的全口服、更短、耐受性更好的治療方案的發展是全球結核病控制的一個里程碑，但各國仍然需要做出重大承諾來診斷和有效治療此類病例並防止其傳播。
其他治療
偶爾需要手術切除持續存在的結核腔或壞死的肺組織區域。切除的主要指徵是，對於抗生素無法滲透的壞死肺組織區域的病人，持續存在、培養陽性的耐多藥結核病或廣泛耐藥結核病。其他適應症包括無法控制的咯血和支氣管狹窄。
在高負擔地區，手術並不廣泛，但隨著越來越多地獲得耐藥性的快速分子檢測和更短、耐受性更好的耐藥性治療，需要手術的肺部破壞的慢性耐藥病人的數量最終可能會減少。與此同時，能否接觸到精通結核病手術的外科醫生通常意味著治療患有嚴重肺部破壞的晚期病例病人的治療成敗。即使通過細菌學治愈，手術對心肺功能的長期不良影響仍需要進一步研究。
當炎症是發病的主要原因時，皮質類固醇有時用於治療結核病，並且適用於患有急性呼吸窘迫綜合徵或封閉空間感染（例如腦膜炎和心包炎）的病人。成人和體重 > 25 公斤的兒童每 6 小時口服或靜脈注射地塞米松 12 毫克，< 25 公斤的兒童給予 8 毫克，治療持續 2 至 3 週。其他適應症所需的皮質類固醇不會對活動性結核病病人和正在接受有效的結核病治療方案的病人造成危險。
結核病篩查
潛伏性結核感染 (LTBI) 的篩查通過結核菌素皮膚試驗 (TST) 或乾擾素‐γ釋放試驗 (IGRA) 完成。篩查適應症包括
- 與患有活動性肺結核的人密切接觸
- 過去結核病感染的胸部 X 光證據
- 接觸結核病的危險因素（例如，5 年內從高風險地區移民過來的人、貧困病人、靜脈吸毒者、特定的醫療保健從業者，如呼吸治療師和與高危人群打交道的從業者）
- 發展為活動性結核病的危險因素（例如，HIV 感染或其他免疫力受損、胃切除術、空腸迴腸旁路手術、矽肺、腎功能不全、糖尿病、頭頸癌、年齡 > 70 歲）
- 使用皮質類固醇、腫瘤壞死因子 (TNF) 抑製劑或癌症化學療法進行治療性免疫抑制
在美國，大多數沒有特定結核病危險因素的兒童和其他人不應接受檢測，以盡量減少假陽性結果的數量。
TST 或 IGRA 陽性結果（標準見皮膚試驗）提示潛伏性結核感染 (LTBI)。對 TST 或 IGRA 結果陽性的病人進行其他臨床和流行病學危險因素評估，並進行胸部 X 光檢查。那些 X 線異常提示結核病的病人需要如上所述評估活動性結核病，包括通過顯微鏡和培養進行的痰檢查。
加強反應
一些遠距離結核病暴露、BCG 疫苗接種或非結核分枝桿菌感染的病人的 TST 或 IGRA 結果可能為陰性，但是，TST 本身可以作為免疫增強劑，因此短至 1 週或長至數年後進行的後續測試可能呈陽性（增強反應）。因此，對於定期接受檢測的人（例如，醫護人員），第二次例行檢測會呈陽性，給人一種近期感染的假象（因此需要進一步檢測和治療）。如果需要對 LTBI 進行反複檢測，則應在第一次檢測後 1 至 4 週進行第二次 TST（在對側前臂），以確定加強反應（因為在此短暫間隔內因感染而發生轉化的可能性很小），隨後的 TST 正常完成和解釋。
用於 LTBI 的新 IGRA 不涉及注射抗原，因此不會引起加強。 它們也不受 BCG 疫苗接種引起的超敏反應或感染除堪薩斯分枝桿菌、M. szulgai 和 M. marinum 以外的環境分枝桿菌的影響。
治療 LTBI
潛伏性結核感染的治療主要適用於
- TST 在過去 2 年內由負轉正的人
- X 光片變化與陳舊性結核病一致但無活動性結核病證據的人
預防性治療的其他適應症包括
- 感染後極有可能發展為活動性結核病的人群（例如，HIV 感染者、藥物引起 的免疫抑制人群）
- 與塗陽結核病病人有密切接觸的任何 5 歲以下的兒童，無論是否有 TST 轉換
其他 TST 或 IGRA 結果偶然呈陽性但沒有這些風險因素的人通常接受 LTBI 治療，但醫生應權衡藥物毒性的個體風險與治療的益處。
治療通常包括異煙肼 (INH)，除非懷疑有耐藥性（例如，接觸已知的異煙肼耐藥病例）。對於大多數成人，劑量為 300 mg 每天一次，持續 9 個月。對於兒童，劑量為 10 mg/kg，持續 9 個月。對 INH 耐藥或不耐受的病人的替代方案是利福平 (RIF) 600 mg，每天一次，持續 4 個月。 INH 加利福噴丁每週服用一次，持續 3 個月也有效。
當前的 LTBI 治療指南可從 CDC 獲得。
治療 LTBI 的主要局限性是
- 肝毒性
- 依從性差
當用於 LTBI 時，INH 會導致 1/1000 例的臨床肝炎，如果立即停用 INH，肝炎通常會逆轉。接受 LTBI 治療的病人如果出現任何新症狀，尤其是不明原因的疲勞、食慾不振或噁心，應指導他們停藥。與 INH 相比，RIF 引起的肝炎不太常見，但藥物相互作用很常見。
只有約 50% 的病人完成了推薦的 9 個月 INH 療程，4 個月的 RIF 的依從性更好。每月就診以監測症狀並鼓勵完成治療是標準的良好臨床和公共衛生實踐。
預防結核病
遵循一般預防措施（例如，待在家裡、避免訪客、用紙巾或手遮蓋咳嗽）。
疫苗接種
由牛分枝桿菌減毒株製成的 BCG 疫苗已接種給世界上 80% 以上的兒童，主要是在高負擔國家，總體平均療效可能只有 50%，但 BCG 明顯降低了兒童胸腔外結核的發生率，尤其是結核性腦膜炎，並可能預防結核感染。因此，在高負擔地區被認為是值得的。BCG 免疫接種在美國幾乎沒有適應症，除了兒童不可避免地接觸無法有效治療的傳染性結核病病例（即廣泛耐藥前或廣泛耐藥結核病）以及以前未感染的醫護人員可能接觸耐多藥結核病或 定期進行 XDR‐TB。
儘管 BCG 疫苗接種通常會轉化 TST，但這種反應通常比對自然 TB 感染的反應小，而且通常消退得更快。BCG 引起的 TST 反應很少 > 15 mm，並且在 BCG 給藥 15 年後，很少 > 10 mm。 CDC 建議將接種 BCG 的兒童的所有 TST 反應歸因於結核感染（並進行相應治療），因為未經治療的潛伏感染可能會導致嚴重的並發症。IGRAs 不受 BCG 疫苗接種的影響，理想情況下應該用於接受 BCG 的病人，以確保 TST 反應是由結核分枝桿菌感染引起的。
特殊人群
孩子們
感染結核病的兒童比成人更容易發展為活動性疾病，通常表現為肺外疾病，淋巴結炎（瘰癧）是最常見的肺外表現，但結核病也可能影響椎骨（波特病）、長骨富含血管的骨骺，或中樞神經系統和腦膜。
兒童活動性結核病的臨床表現各不相同，使診斷具有挑戰性，大多數孩子除了黃銅色咳嗽外幾乎沒有其他症狀。
獲取文化樣本通常需要以下條件之一：
- 胃抽吸
- 痰液誘導
- 更具侵入性的程序，例如支氣管肺泡灌洗
胸部 X 光檢查最常見的徵候是肺門淋巴結腫大，但也可能存在節段性肺不張，即使在化療開始後，淋巴結腫大也可能進展，並可能導致大葉不張，通常在治療期間消失。空洞病比成人少見，而且大多數兒童攜帶的微生物少得多，並且不具有傳染性。
治療策略與成人相似，不同之處在於藥物劑量必須嚴格根據兒童的體重來確定。
老年人
重新激活的疾病可累及任何器官，尤其是肺、腦、腎、長骨、椎骨或淋巴結。重新激活可能導致很少的症狀，並且可能被忽視數週或數月，從而延遲適當的評估。老年時經常出現其他疾病使診斷更加複雜。
無論年齡大小，以前 TST 呈陰性的療養院居民由於最近的傳播而有患病的風險，這可能導致尖部、中葉或下葉肺炎以及胸腔積液。肺炎可能不會被識別為結核病，並且可能會持續存在並傳播給其他人，同時錯誤地使用無效的廣譜抗生素進行治療。
在美國，通常認為主要影響幼兒的粟粒性結核病和結核性腦膜炎在老年人中更為常見。
在老年人接受治療之前，應仔細評估預防性治療的風險和益處。INH 在 65 歲以 的病人中高達 4% 至 5% 會引起肝毒性（與之相比，在 65 歲以下的病人中，這一比例為 < 1%）。因此，只有當 TST 後的硬結比先前的陰性反應增加 ≥ 15 mm 時，通常才會對老年人進行化學預防。活動病例的密切接觸者和其他高危人群以及 TST 或 IGRA 結果為陰性的人也應考慮進行預防性治療，除非有禁忌症。
HIV 感染者
TST 敏感性通常在免疫功能低下的病人中較差，這些病人可能無過敏反應。在一些研究中，IGRAs 在免疫功能低下的病人中似乎比 TST 表現更好，儘管這種優勢尚未確定。
在未經治療的 HIV 感染和潛伏性結核感染 (LTBI) 病人中，活動性結核病的發病率約為每年 10%，而在免疫功能未受損的人群中，其一生的發病率大致相同。在 1990 年代初期，未經治療或感染多重耐藥菌株的結核病和艾滋病毒合併感染病人中有一半死亡，中位生存期僅為 60 天。現在，由於較早的結核病診斷和抗逆轉錄病毒治療，在檢測和治療較好的國家，結果稍好一些，但艾滋病病毒感染者的結核病仍然是一個嚴重的問題。在獲得藥物和檢測結核病和艾滋病毒感染的渠道有限的國家，同時感染艾滋病毒和耐多藥結核病或廣泛耐藥結核病的病人死亡率仍然很高。
原發感染期間的桿菌傳播在 HIV 感染病人中通常更為廣泛，因此更大比例的結核病是肺外的，結核瘤（肺部或中樞神經系統因結核病引起的腫塊病變）更常見且更具破壞性。IV 感染可減少肺部病變的炎症反應和空洞形成。因此，胸部 X 光檢查可能會顯示非特異性肺炎甚至正常。
當存在 HIV 合併感染時，抹片陰性結核病更為常見。由於抹片陰性結核病很常見，因此 HIV‐TB 合併感染通常被認為是一種少桿菌病。
結核病可能在艾滋病早期發展，並且可能是其首發表現。感染 HIV 的病人體內結核病的血行播散會導致嚴重的、通常令人費解的疾病，並伴有兩種感染的症狀。在 AIDS 病人中，當 CD4 計數 ≥ 200/mcL (0.2 × 109/L) 時發生的分枝桿菌疾病幾乎總是結核病。相比之下，根據結核病暴露的可能性，在 CD4 計數 < 50/mcL (0.05 × 109/L) 時發生的分枝桿菌感染通常是由鳥分枝桿菌複合體 (MAC) 引起的。MAC 感染不具有傳染性，並且在感染 HIV 的病人中，主要影響血液和骨髓，而不是肺部。
在出現結核病之前未被診斷的 HIV 感染病人應在開始抗逆轉錄病毒治療之前接受 2 週的抗分枝桿菌治療，以降低發生免疫重建炎症綜合徵 (IRIS) 的風險。當體外試驗顯示藥物敏感性時，感染 HIV 的結核病病人通常對常規治療反應良好。然而，對於耐多藥結核菌株，結果並不理想，因為這些藥物毒性更大且效果更差。痰培養轉陰後，易感結核病的治療應持續 6 至 9 個月，但如果治療前 3 次單獨的痰抹片均為陰性，表明病原體負荷低，則治療可縮短至 6 個月。目前的建議是，如果治療 2 個月後痰培養呈陽性，則治療延長至 9 個月。
結核菌素反應 ≥ 5 mm（或 IGRA 結果陽性）的 HIV 感染病人應接受化學預防。
應參考當前的 CDC 結核病治療指南。
關鍵
- 結核病引起原發性、通常無症狀的感染，隨後是潛伏性感染，在少數病人中，會導致疾病活動期。
- 世界上大約四分之一的人口感染了結核病，同時約有 1500 萬人患有活動性疾病。
- 免疫力受損的病人，尤其是感染 HIV 的病人，更有可能出現活動性疾病。
- 根據症狀、危險因素、結核菌素皮膚試驗和乾擾素‐γ釋放試驗懷疑診斷，通過痰檢測（顯微鏡檢查和培養）和/或核酸擴增試驗確認。
- 用多種藥物治療數月。
- 耐藥性是一個主要問題，依從性差、使用不適當的藥物治療方案和藥敏試驗不充分會增加耐藥性。
來源/ Merck manuals (Professional Version)