糖尿病(DM)

糖尿病 (DM)

糖尿病是胰島素分泌受損和不同程度的胰島素抵抗導致高血糖症，早期症狀與高血糖有關，包括多喝、多吃、多尿和視力模糊。後期併發症包括血管疾病、周圍神經病變、腎病和感染傾向。診斷是通過測量血漿葡萄糖。治療包括飲食、運動和降低血糖的藥物，包括胰島素、口服降糖藥和非胰島素注射藥物。通過適當的血糖控制可以延遲或預防併發症，心臟病仍然是糖尿病病人死亡的主要原因。

糖尿病主要分為 2 型（糖尿病）

1 型
2 型

這兩種類型的糖尿病可以通過特徵的組合來區分（見表 1 型和 2 型糖尿病的一般特徵）。由於年齡組和疾病類型之間的治療重疊，不再使用描述發病年齡（青少年或成人）或治療類型（胰島素依賴或非胰島素依賴）的術語。

葡萄糖調節受損（葡萄糖耐量受損或空腹血糖受損）是介於正常葡萄糖代謝和糖尿病之間的一種中間狀態，可能是過渡狀態，隨著年齡的增長變得更加常見，它是糖尿病的一個重要危險因素，可能在糖尿病發作之前存在多年。它與心血管疾病的風險增加有關，但典型的糖尿病微血管併發症並不常見（白蛋白尿和/或視網膜病變的發生率為 6% 至 10%）。

併發症

多年控制不佳的高血糖會導致多種主要是血管併發症，影響小血管（微血管）、大血管（大血管）或兩者。

微血管疾病是糖尿病 3 種常見和破壞性表現的基礎：

視網膜病變
腎病
神經病變

微血管疾病也可能損害皮膚癒合，因此即使是皮膚完整性的輕微破損也會發展成更深的潰瘍並容易被感染，尤其是在下肢。血糖的強化控制可以預防或延緩許多這些併發症，但一旦發生可能無法逆轉。

大血管疾病涉及大血管的動脈粥樣硬化，這會導致

心絞痛和心肌梗塞
短暫性腦缺血發作和中風
周邊動脈疾病

免疫功能障礙是另一種主要併發症，由高血糖對細胞免疫的直接影響發展而來。糖尿病病人特別容易受到細菌和真菌感染。

糖尿病的病因

1 型糖尿病

由於自身免疫性胰腺 β 細胞破壞，胰島素生產缺失

在 1 型糖尿病（以前稱為幼年型糖尿病或胰島素依賴型糖尿病）中，由於遺傳易感人群暴露於環境可能引發自身免疫性胰腺 β 細胞破壞，因此不產生胰島素。破壞在數月或數年內呈亞急性臨床進展，直到 β 細胞質量下降到胰島素濃度不再足以控制血漿葡萄糖的程度。1 型糖尿病通常發生在兒童或青春期，直到最近還是 30 歲之前診斷出的最常見形式，但是，它也可以在成人中發生（成年隱匿性自身免疫性糖尿病，通常最初表現為 2 型糖尿病）。一些 1 型糖尿病病例在本質上似乎不是自身免疫性的，被認為是特發性的，1 型占所有糖尿病病例的 < 10%。

自身免疫性 β 細胞破壞的發病機制涉及尚未完全了解的易感基因、自身抗原和環境因素之間的相互作用。

易感基因包括主要組織相容性複合體 (MHC) 內的基因，尤其是 HLA‐DR3、DQB1*0201 和 HLA‐DR4、DQB1*0302，它們存在於 > 90% 的 1 型糖尿病病人中，以及 MHC 之外的基因，這似乎與 MHC 基因一起調節胰島素的產生和加工，並賦予患糖尿病的風險。易感基因在某些人群中比在其他人群中更常見，這解釋了某些種族（斯堪的納維亞人、撒丁島人）中 1 型糖尿病人病率較高的原因。

自身抗原包括谷氨酸脫羧酶、胰島素、胰島素原、胰島素瘤相關蛋白、鋅轉運體 ZnT8 和 β 細胞中的其他蛋白。人們認為，這些蛋白質在正常的 β 細胞更新或 β 細胞損傷（例如，由於感染）期間暴露或釋放，主要激活 T 細胞介入的免疫反應，導致 β 細胞破壞（胰島發炎）。分泌胰高血糖素的 α 細胞沒有受到傷害，可在血清中檢測到的自身抗原抗體似乎是對（而非原因）β 細胞破壞的反應。

幾種病毒（包括柯薩奇病毒、德國麻疹病毒、巨細胞病毒、Epstein‐Barr 病毒和逆轉錄病毒）與 1 型糖尿病的發病有關。病毒可以直接感染和破壞 β 細胞，也可以通過暴露自身抗原、激活自身反應性淋巴細胞、模擬刺激免疫反應的自身抗原分子序列（分子擬態）或其他機制間接破壞 β 細胞。

飲食也可能是一個因素。嬰兒接觸乳製品（尤其是牛奶和牛奶蛋白 β 酪蛋白）、飲用水中硝酸鹽含量高以及維生素 D 攝入量低與 1 型糖尿病風險增加有關。早期（< 4 個月）或晚期（> 7 個月）接觸麩質和穀物會增加胰島細胞自身抗體的產生，這些關聯的機制尚不清楚。

2 型糖尿病

胰島素抵抗

在 2 型糖尿病（以前稱為成人發病型或非胰島素依賴型）中，胰島素分泌不足，因為病人對胰島素產生了抵抗，肝臟胰島素抵抗導致無法抑制肝臟葡萄糖生成，周邊胰島素抵抗損害葡萄糖攝取，這種組合會導致空腹和餐後高血糖，胰島素通常非常高，尤其是在疾病早期。在疾病的後期，胰島素的產生可能會下降，進一步加劇高血糖。

這種疾病通常發生在成年人身上，並且隨著年齡的增長而變得更加普遍，多達三分之一的 65 歲以上的成年人葡萄糖耐量受損。在老年人中，進食後血漿葡萄糖比年輕人更高，尤其是在進食高碳水化合物負荷後，血糖也需要更長時間才能恢復正常，部分原因是內臟和腹部脂肪堆積增加以及肌肉量減少。

2 型糖尿病在兒童中變得越來越普遍，因為兒童肥胖已成為流行病，超過 90%的成人糖尿病病人患有 2 型疾病。有明確的遺傳決定因素，非洲人、美洲印第安人、西班牙人、阿拉斯加原住民和亞裔美國人以及患有這種疾病的人的親屬中該病的高患病率證明了這一點。儘管在過去幾年中已經確定了幾種遺傳多樣性，但尚未確定導致最常見形式的 2 型糖尿病的單一基因。

發病機制複雜且尚未完全了解。當胰島素分泌不能再補償胰島素抵抗時，就會出現高血糖症。儘管胰島素抵抗是 2 型糖尿病病人和有風險的人的特徵，但也有證據表明隨著時間的推移，β 細胞功能障礙和胰島素分泌受損，包括

第一時間胰島素分泌受損
正常胰島素分泌的喪失
胰島素原分泌信號增加，表明胰島素加工受損
胰島澱粉樣多肽（一種通常與胰島素一起分泌的蛋白質）的積累

高血糖本身可能會損害胰島素分泌，因為高葡萄糖會使 β 細胞脫敏，導致 β 細胞功能障礙（葡萄糖毒性），或兩者兼而有之。

肥胖和體重增加是 2 型糖尿病胰島素抵抗的重要決定因素，它們有一些遺傳決定因素，但也反映了飲食、運動和生活方式。無法抑制脂肪組織中的脂肪分解會增加游離脂肪酸的血漿，這可能會損害胰島素刺激的葡萄糖轉運和肌糖原合酶活性。肪組織還充當內分泌器官，釋放多種因子（脂肪細胞因子），這些因子對葡萄糖代謝產生有利影響（脂聯素）和不利影響（腫瘤壞死因子‐α、白細胞介素‐6、瘦素、抵抗素）。

子宮內生長受限和低出生體重也與晚年的胰島素抵抗有關，可能反映了產前環境對葡萄糖代謝的不利影響。

各種類型的糖尿病

其他類型的糖尿病只佔一小部分病例。原因包括

由影響 β 細胞功能、胰島素作用或線粒體 DNA 的遺傳缺陷引起的單基因糖尿病（例如，青少年成年型糖尿病、新生兒糖尿病）
影響胰腺的疾病（例如，囊性纖維化、胰腺炎、血色素沉著症、胰腺切除術）
內分泌疾病（如庫欣綜合徵、肢端肥大症）
藥物，最顯著的是糖皮質激素、β 受體阻滯劑、蛋白酶抑製劑、非典型抗精神病藥、免疫檢查點抑製劑和神經鈣蛋白抑製劑

懷孕會導致所有女性產生一定程度的胰島素抵抗，但只有少數人會發展為妊娠糖尿病。

糖尿病的症狀和徵候

糖尿病最常見的症狀是高血糖症，早期糖尿病的輕度高血糖常無症狀。因此，如果不進行常規檢查，診斷可能會延遲多年。

更顯著的高血糖會導致糖尿，從而導致滲透性利尿，導致尿頻、多尿和煩渴，進而可能發展為直立性低血壓和脫水，嚴重脫水會導致虛弱、疲勞和精神狀態改變。

隨著血漿葡萄糖的波動，症狀可能會來來去去。

多食症可能伴隨高血糖症狀，但通常不是病人的主要關注點。高血糖症還會導致體重減輕、噁心和嘔吐以及視力模糊，並可能導致細菌或真菌感染。

1 型糖尿病病人通常表現為症狀性高血糖，有時伴有糖尿病酮症酸中毒 (DKA)。由於胰島素分泌的部分恢復，一些病人在疾病急性發作（蜜月期）後會經歷一個漫長但短暫的接近正常血糖的階段。

2 型糖尿病病人可能會出現有症狀的高血糖症，但通常沒有症狀，他們的病情只能在常規檢查中發現。在一些病人中，最初的症狀是糖尿病併發症的症狀，這表明該疾病已經存在了一段時間。在某些病人中，最初會出現高滲性高血糖狀態，尤其是在應激期間或糖代謝因藥物（如皮質類固醇）而進一步受損時。

糖尿病的診斷

空腹血糖 (FPG)
糖化血血色素 (HbA1C)
有時口服葡萄糖耐量試驗

糖尿病由典型的症狀和徵候提示，並通過測量血漿葡萄糖得到證實，它通常是通過檢查發現的。

在禁食 8 至 12 小時 (FPG) 後或攝入濃縮葡萄糖溶液 2 小時後進行測量（口服葡萄糖耐量試驗 [OGTT]）（見表糖尿病和葡萄糖調節受損的診斷標準）。 OGTT 對診斷糖尿病和葡萄糖耐量異常更敏感，但不如 FPG 方便和可重複。因此，除了診斷妊娠糖尿病和用於研究目的外，它很少被常規使用。

在實踐中，糖尿病或空腹血糖調節受損通常使用隨機測量的血漿葡萄糖或 HbA1C 來診斷，隨機血糖值 > 200 mg/dL (> 11.1 mmol/L) 可能具有診斷意義，但該值可能會受到最近進餐的影響，必須通過重複測試來確認。如果存在糖尿病症狀，則可能不需要進行兩次檢測。

HbA1C 是一种血紅蛋白，它以化學方式附著在糖上，隨著血糖的升高而增加，並且與前 3 個月的平均血糖之間存在經過驗證的關係。 HbA1C 測量值現已包含在糖尿病的診斷標準中：

HbA1C ≥ 6.5% = 糖尿病
HbA1C 5.7 至 6.4% = 糖尿病前期或有患糖尿病的風險

然而，HbA1C 是一種間接測量血糖的方法，值可能虛高或虛低，並且可能因種族/族裔而異。測試必須在經過認證的臨床實驗室中使用經過認證和標準化的參考分析進行。床邊 HbA1C 測量不應用於診斷目的，儘管它們可用於監測糖尿病控制情況。

曾經常用的尿糖測量不再用於診斷或監測，因為它既不敏感也不特異。

糖尿病檢查

應對糖尿病風險增加的人群進行糖尿病檢查。

可以檢測 1 型糖尿病高危人群（例如，1 型糖尿病病人的兄弟姐妹和子女）是否存在胰島細胞抗體或抗谷氨酸脫羧酶抗體，這會在臨床疾病發作之前進行。然而，對於高危人群沒有行之有效的預防策略，因此這種檢查通常只用於研究環境。

2 型糖尿病的危險因素包括

年齡 ≥ 35
超重或肥胖
久坐不動的生活方式
2 型糖尿病家族史
葡萄糖調節受損史（前驅糖尿病）
妊娠糖尿病或分娩嬰兒 > 4.1 公斤
高血壓
血脂異常（高密度脂蛋白 [HDL] 膽固醇 < 35 mg/dL [0.9 mmol/L] 或甘油三酯 > 250 mg/dL [2.8 mmol/L]）
心血管病史
多囊卵巢綜合徵
非洲人、西班牙人、亞裔美國人或美洲印第安人種族或民族  脂肪肝病
艾滋病毒感染

只要血漿葡萄糖測量值結果顯示空腹血糖受損，則至少每年一次。

檢查糖尿病併發症

所有 1 型糖尿病病人都應在診斷 5 年後開始檢查糖尿病併發症。對於 2 型糖尿病病人，檢查從診斷開始。典型的併發症檢查包括

足部檢查
眼底檢查
尿蛋白尿檢測
血清肌酐和脂質譜的測量

足部檢查應至少每年進行一次，以檢查周圍神經病變的特徵是壓力感、振動感、疼痛感或溫度感是否受損，最好使用單絲觸覺計測試壓力感。應檢查整個足部，尤其是蹠骨頭下的皮膚，看是否有皮膚開裂和缺血跡象，如潰瘍、壞疽、指甲真菌感染、脈搏衰竭和脫髮。

眼底檢查應由眼科醫生進行，對於有任何視網膜病變的病人，檢查間隔通常為每年一次。對於事先檢查沒有視網膜病變的病人，檢查間隔通常為每 2 年一次。如果視網膜病變進展，可能需要更頻繁的評估。

每年應進行現場或 24 小時尿液檢測以檢測白蛋白尿，並且應每年測量血清肌酐以評估腎功能。

考慮到心臟病的風險，許多醫生認為心電圖很重要，應至少每年檢查一次血脂譜，並在出現異常時更頻繁地檢查，每次檢查都應測量血壓。

糖尿病的治療

飲食和運動
對於 1 型糖尿病，胰島素
對於 2 型糖尿病，口服降糖藥、可注射胰高血糖素樣肽‐1 (GLP‐1) 受體刺激劑、胰島素或組合
為預防併發症，通常使用腎素‐血管緊張素‐醛固酮系統阻滯劑（血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素 II 受體阻滯劑）和他汀類藥物

所有病人治療的關鍵要素是病人教育、飲食、鍛煉、減肥和血糖控制監測，1 型糖尿病病人需要胰島素。如果一些 2 型糖尿病病人能夠僅通過飲食和運動來維持血糖，他們就可以避免或停止藥物治療。

葡萄糖調節受損的病人應接受諮詢，以解決他們患糖尿病的風險以及改變生活方式對預防糖尿病的重要性，應密切監測他們是否出現糖尿病症狀或血糖升高。尚未確定理想的隨訪間隔，但每年或每半年檢查一次可能是合適的。

已經對多種藥物進行了糖尿病預防評估，二甲雙胍安全且具有成本效益，是預防糖尿病的最有力證據。如果飲食和生活方式不成功，可以考慮這樣做，特別是對於患糖尿病風險最高的病人（BMI ≥ 35 或有妊娠糖尿病史）。

藥物治療概述

所有 1 型糖尿病病人都需要胰島素治療，目標是嘗試通過使用基礎推注胰島素療法來複製未患有糖尿病的人的胰島素分泌模式。在基礎推注療法中，使用長效胰島素（或通過泵連續皮下輸注速效胰島素）來模擬抑制肝臟葡萄糖生成的基礎胰島素生成，尤其是在禁食狀態下，以及更短的餐前使用作用胰島素來控制餐後血糖波動。

滾動胰島素是一種策略，根據病人的血漿葡萄糖，在飯前和睡前給予不同劑量的速效胰島素。然而，滾動胰島素方案本身並不是維持 1 型糖尿病病人或大多數 2 型糖尿病病人血糖正常的有效策略。2 型糖尿病和輕度血糖升高的病人應進行飲食和運動試驗，如果生活方式改變不充分，則隨後使用非胰島素類降糖藥（通常為二甲雙胍）。對於診斷時血糖升高更明顯或 HbA1C 高於目標 1.5% 至 2.0% 的病人，應開始早期聯合治療和/或胰島素治療。

對於沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎病的病人，治療的選擇通常涉及對不良反應、便利性、成本和病人偏好的考慮。由於其成本效益和安全性，二甲雙胍通常是第一種使用的口服藥物。胰高血糖素樣肽‐1 (GLP1) 受體刺激劑是僅次於二甲雙胍的有效二線療法，可能比胰島素更有效，或作為 2 型糖尿病胰島素治療的附加藥物。肥胖病人也可以受益於 GLP‐1 受體刺激劑治療的減肥效果或使用 tirzepatide，一種雙重葡萄糖依賴性促胰島素多肽 (GIP) 和 GLP‐1 受體刺激劑。

對於動脈粥樣硬化性心血管疾病病人，可能會推薦使用鈉/葡萄糖協同轉運蛋白 2 (SGLT2) 抑製劑或 GLP‐1 受體刺激劑，因為有證據表明這些藥物可降低主要不良心血管事件（例如心肌梗死、中風）和死亡率 . 對於沒有禁忌症的慢性腎病或心力衰竭病人，推薦使用 SGLT2 抑製劑，因為它們可以減緩疾病進展和死亡率。GLP‐1 受體刺激劑和吡格列酮可用於非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎病人。

胰島素適用於妊娠 2 型糖尿病女性和出現急性代謝失代償（例如高滲性高血糖狀態或糖尿病酮症酸中毒 (DKA)）的病人的初始治療。對於有持續分解代謝（體重減輕）或高血糖症狀（即多尿、煩渴）和/或 HbA1C > 10% 和血糖 ≥ 300 mg/dL (16.6 mmol/L) 的病人，應考慮使用胰島素，在用胰島素治療使葡萄糖正常化後，患有嚴重高血糖症的病人可能會對治療產生更好的反應。

病人教育

教育對於優化護理至關重要，教育應包括以下方面的信息：

糖尿病的成因
飲食
鍛煉
藥品
通過指尖測試或連續血糖監測進行自我監測
監測 HbA1C
低血糖、高血糖和糖尿病併發症的症狀和徵候

大多數 1 型糖尿病病人可以學習如何根據血糖和碳水化合物攝入量調整胰島素劑量。每次就診和住院時都應加強教育，通常由糖尿病護士和營養專家進行的正式糖尿病教育計劃通常非常有效，並已被證明可以改善糖尿病的預後。

飲食

根據個人情況調整飲食可以幫助病人控制血糖的波動，對於 2 型糖尿病病人來說，還可以減輕體重。飲食建議應根據病人的口味、偏好、文化和目標進行個體化，並應制定以適應合併症的要求，沒有關於應該來自碳水化合物、蛋白質或脂肪的卡路里百分比的建議，應教育病人食用富含天然食品而非加工食品的飲食。碳水化合物應該是高質量的，應該含有足量的纖維、維生素和礦物質，並且添加的糖、脂肪和鈉含量要低。一些成年人可以通過遵循低碳水化合物或極低碳水化合物的飲食計劃來降低血糖並減少抗高血糖藥物的用量，儘管這些益處可能不會長期持續。

1 型糖尿病病人應使用碳水化合物計數或碳水化合物交換系統使胰島素劑量與碳水化合物攝入量相匹配，並促進生理性胰島素替代。“計算”膳食中碳水化合物的量來計算餐前胰島素劑量。例如，如果使用 15 克：1 單位的碳水化合物與胰島素比率 (CIR)，則病人每餐中每 15 克碳水化合物需要 1 個單位的速效胰島素。這些比率在病人之間可能會有很大差異，具體取決於他們的胰島素敏感性程度，並且必須針對病人量身定制並隨著時間的推移進行調整。還應教育病人，蛋白質或脂肪含量較高的膳食會增加胰島素需求，因此可能需要調整劑量。這種方法需要對病人進行詳細的教育，並且在有治療糖尿病病人經驗的營養師的指導下最為成功。一些專家建議使用血糖指數（一種衡量攝入的含碳水化合物食物對血糖影響的指標）來區分快速和緩慢代謝的碳水化合物，儘管幾乎沒有證據支持這種方法。

對於 1 型糖尿病和 2 型糖尿病，營養師的營養諮詢應該與醫生的諮詢相輔相成，病人和任何準備病人飯菜的人都應該在場。

運動

體力活動應逐漸增加到病人可以耐受的任何，有氧運動和抗阻運動都已被證明可以改善 2 型糖尿病病人的血糖控制，並且一些研究表明抗阻運動和有氧運動的結合優於單獨運動。此外，在 1 型糖尿病中，運動已被證明可以降低死亡率並改善 HbA1C。患有糖尿病且沒有身體限制的成年人應該每周至少鍛煉 150 分鐘（至少分為 3 天）。運動對血糖的影響各不相同，這取決於與膳食相關的運動時間以及運動的持續時間、強度和類型，特別是對於 1 型糖尿病病人，運動會導致低血糖，因此應在運動前後立即監測血糖。運動前血糖的目標範圍應在 90 mg/dL 至 250mg/dL（5 mmol/L 至 14 mmol/L）之間。

應建議在運動期間出現低血糖症狀的病人在運動前檢測血糖並攝入碳水化合物或根據需要降低胰島素劑量，使血糖略高於正常標準。劇烈運動期間的低血糖可能需要在鍛煉期間攝入碳水化合物，通常是 5 至 15 克蔗糖或其他單醣。

患有已知或疑似心血管疾病的病人在開始鍛煉計劃之前可能會受益於運動壓力測試，對於患有糖尿病併發症（例如神經病變和視網膜病變）的病人，可能需要修改活動目標。

減肥

對於患有糖尿病和肥胖症的人，醫生應開出促進體重減輕的降糖藥（例如 GLP1 受體刺激劑、SGLT‐2 抑製劑或雙重腸促胰島素刺激劑），或體重中性藥物（二肽基肽酶 4 抑製劑、二甲雙胍），如果可能。兩種用於高劑量減肥的 GLP‐1 受體刺激劑（semaglutide 2.4 mg，利拉魯肽 3 mg）即使在用於糖尿病治療的劑量下也與顯著的體重減輕相關。

其他減肥藥，包括奧利司他、芬特明/托吡酯和納曲酮/安非他酮，作為綜合減肥計劃的一部分可能對選定的病人有用。Orlistat 是一種腸道脂肪酶抑製劑，可減少膳食脂肪的吸收，它可以降低血脂並有助於促進減肥。芬特明/托吡酯是一種組合藥物，可通過大腦中的多種機制降低食慾，許多這些藥物也已被證明可以降低 HbA1C。

一種含有纖維素和檸檬酸的口服水凝膠可使病人感到飽足並減少進食，也可用於體重管理，並已被證明可誘導前驅糖尿病和糖尿病病人適度減輕體重。

醫療設備，包括植入胃氣球、迷走神經刺激器和胃抽吸治療也可用，但由於糖尿病病人的高成本和有限數據，它們的使用仍然有限。

肥胖的手術治療，如袖狀胃切除術或胃繞道術，也可以減輕體重和改善血糖控制（獨立於體重減輕），並降低糖尿病病人的心血管風險，應推薦給適當選擇的病人。

足部護理

定期的專業足病護理，包括修剪腳趾甲和老繭，對於感覺喪失或循環障礙的病人很重要，應建議此類病人每天檢查足部是否有裂紋、裂縫、老繭、雞眼和潰瘍。每天應使用溫和的肥皂在溫水中清洗雙腳，並輕輕徹底擦乾，在乾燥、鱗狀皮膚上塗抹潤滑劑（如羊毛脂），非藥物足粉應該用於濕潤的足部。腳趾甲應該剪直，最好由足病醫生剪，不要太靠近皮膚，亦不應在皮膚上使用橡皮膏和膠帶、刺激性化學品、玉米治療、水瓶和電墊病人應每天更換襪子或長襪，不要穿緊身衣服（例如，吊襪帶、襪子或頂部有緊身彈性的長襪）。

鞋子應該合身，寬腳趾，鞋跟或腳趾不要開，並且要經常更換。如果腳變形（例如，先前的腳趾截肢、槌狀趾、拇囊炎），應規定特殊鞋以減少創傷，且應避免赤腳行走。

神經性足潰瘍病人在潰瘍癒合前應避免負重，如果不能，則應穿戴適當的矯形器。由於大多數患有這些潰瘍的病人幾乎沒有或沒有大血管閉塞性疾病，因此清創術和抗生素通常會帶來良好的癒合效果，並可能避免進行大手術。潰瘍癒合後，應規定適當的插入物或特殊鞋子。在難治性病例中，尤其是存在骨髓炎時，可能需要手術切除蹠骨頭（壓力源）或截肢相關腳趾或經蹠骨截肢。神經性關節通常可以通過矯形裝置（例如，短腿支架、模製鞋、海綿橡膠足弓支架、拐杖、假肢）得到令人滿意的治療。

疫苗接種

根據標準建議，所有糖尿病病人都應接種肺炎鏈球菌、流感病毒、乙型肝炎和 SARS‐CoV‐2 疫苗。

胰腺移植

胰腺移植和胰島細胞移植是胰島素輸送的替代方法 (1, 2)，這兩種技術都能有效地將產生胰島素的 β 細胞移植到胰島素缺乏（1 型）病人體內。

監測糖尿病治療

糖尿病治療的目標是控制高血糖以緩解症狀和預防併發症，同時盡量減少低血糖發作。糖尿病控制可以通過測量血液來監測

葡萄糖
糖化血色素
果糖胺

血糖控制的目標是

餐前血糖介於 80 和 130 mg/dL（4.4 和 7.2 mmol/L）之間
餐後峰值（餐後 1 至 2 小時）血糖 < 180 mg/dL (< 10 mmol/L)
使用連續血糖監測 (CGM)，14 天時間範圍 (TIR) > 70%（目標血糖範圍 70 至 180 mg/mL [3.9 至 9.9 mmol/L]）
HbA1C < 7%

血糖通常通過毛細血管血糖的家庭監測（例如，從指尖採血）或連續血糖監測以及維持 HbA1C < 7% 來確定。每 3 個月監測一次 HbA1C，或者對於持續良好控制的病人，每 6 個月監測一次。

對於使用連續血糖監測的糖尿病病人，許多病人的標準化治療目標是 14 天 TIR > 70%，這被定義為在目標血糖範圍內（70 至 180 毫克/毫升 [3.9 至 9.9 毫摩爾/升]）的 CGM 血糖測量值超過 14 天的時間 >70%。14 天 TIR > 70% 與糖尿病併發症風險降低相關，並且與 HbA1C 呈負相關。CGM 目標應根據年齡、合併症和低血糖風險進行個體化。為降低嚴重低血糖的風險，低於範圍 (< 70 mg/dL) 的時間應 < 4%，< 54 mg/L 的時間應 < 1%。

對於可能不建議嚴格控制血糖的病人，可以調整這些目標，例如

身體虛弱的老年病人
預期壽命短的病人
低血糖反復發作的病人，尤其是未出現低血糖症狀的病人（低血糖無意識）
無法傳達低血糖症狀存在的病人（例如，幼兒、癡呆症病人）

如果可以在沒有低血糖的情況下實現這些目標，提供者可能會建議對特定病人實施更嚴格的 HbA1C 目標（< 6.5%）。更嚴格的血糖控制的潛在病人包括

未接受引起低血糖的藥物治療的病人
糖尿病病程較短（< 10 年）的病人
預期壽命長的病人
沒有心血管疾病的病人

使用血糖儀（使用指尖血和試紙）或連續血糖監測儀 (CGM) 自我監測血糖最為重要，這兩種監測方式都可以幫助病人調整飲食攝入和胰島素劑量，並幫助醫生建議調整用藥時間和劑量。

有許多不同的血糖儀可供選擇，幾乎所有方法都需要試紙和刺破皮膚並獲取血樣的方法。設備的選擇通常基於病人對功能的偏好，例如獲得結果的時間（通常為 5 到 30 秒）、顯示面板的大小（大屏幕可能有益於視力不佳的病人）、語音讀出（對於有視力障礙的病人）和智能手機應用連接。

使用皮膚上或皮膚下傳感器的連續葡萄糖監測 (CGM) 系統可以提供實時結果，包括警告低血糖、高血糖或快速變化的葡萄糖的警報。建議對接受胰島素治療的病人進行連續血糖監測，以評估指尖血糖監測未發現的高血糖和低血糖模式。 CGM 可以連續或間歇測量血糖（僅在病人使用閱讀器或智能手機時顯示葡萄糖值）。

使用指尖血糖儀或 CGM 的病人可能會被要求每天自我監測 1 至 ≥ 5 次（第一次測量通常是清晨禁食）。頻率取決於血糖高低、病人的需要和能力以及治療方案的複雜性，多數 1 型糖尿病病人受益於每天至少檢測 4 次。當血糖不理想或藥物治療方案發生變化時，建議更頻繁地進行自我監測。

CGM 系統可以與胰島素幫浦集成，以根據血糖實時調整胰島素劑量，這種系統稱為自動胰島素輸送 (AID) 系統或混合閉環系統，價格昂貴。然而，它們被推薦用於每天多次注射胰島素並且已被證明可以降低 HbA1C 和減少低血糖的所有病人，它們的使用越來越普遍，而且更新的版本不需要每天進行指尖血糖測試來校準血糖監測儀，它們對 1 型糖尿病病人和低血糖未察覺或夜間低血糖的病人特別有用。一些連續血糖監測傳感器最多可以使用 2 週，然後才需要更換。從業者可以查看記錄的數據以確定病人是否正在經歷未檢測到的高血糖或低血糖。

HbA1C 反映了前 3 個月的血糖控制情況，因此可以評估兩次就診之間的控制情況。1 型糖尿病病人應每季度評估一次 HbA1C，當血糖穩定時，2 型糖尿病病人每年至少評估兩次 HbA1C，當控制不確定時更頻繁。可以使用家庭測試套件，但很少使用。

由於 HbA1C 值錯誤升高或正常，HbA1C 值建議的控制有時似乎與每日葡萄糖讀數建議的不同。HbA1C 假性升高可能發生在紅細胞周轉率低（如鐵、葉酸或維生素 B12 缺乏性貧血）、高劑量阿司匹林和高血液酒精濃度時。假正常的 HbA1C 值會隨著紅細胞更新的增加而出現，如溶血性貧血和血紅蛋白病（例如 HbS、HbC）或在治療缺陷性貧血期間出現的那樣。在患有肝硬化或慢性腎病 4 期和 5 期的病人中，HbA1C 與血糖之間的相關性很差，並且這些病人的 HbA1C 可能會錯誤地降低，懷孕也會錯誤地降低 HbA1C 值。

果糖胺主要是糖基化白蛋白，但也包含其他糖基化蛋白質，反映了前 1 至 2 週的血糖控制情況。果糖胺監測可用於糖尿病的強化治療以及血紅蛋白變異或高紅細胞更新（導致錯誤的 HbA1C 結果）的病人，但它主要用於研究環境。

尿糖監測太不準確，不推薦。如果 1 型糖尿病病人出現酮症酸中毒的症狀、徵候或誘因，例如噁心或嘔吐、腹痛、發燒、感冒或流感樣症狀，或異常持續的高血糖症，建議他們自行測量尿酮體 (> 250 至 300 mg/dL [> 13.9 至 16.7 mmol/L]) 在葡萄糖自我監測期間。

特殊人群和環境

糖尿病護理需要根據病人因素仔細調整，包括與年齡和生活方式、合併症以及治療其他急性或慢性疾病的需要相關的因素。

難以維持目標血糖的病人

脆性糖尿病一詞已被用來指血糖出現劇烈、反复波動的病人，通常沒有明顯的原因。1 型糖尿病病人更容易出現不穩定的血漿葡萄糖，因為內源性胰島素的產生幾乎完全不存在，並且在一些病人中，對低血糖的反調節反應受損。血漿葡萄糖不穩定的其他原因包括隱匿性感染、胃輕癱（導致膳食碳水化合物的吸收不穩定）和內分泌失調（例如艾迪生病）。

應對長期難以維持可接受的血糖的病人評估影響血糖控制的情境因素，這些因素包括導致胰島素給藥錯誤的病人教育或理解不足、食物選擇不當，以及表現為不穩定的藥物使用和食物攝入模式的心理社會壓力。

最初的方法是徹底審查自我保健技術，包括胰島素準備和注射以及葡萄糖測試。增加自我測試的頻率可能會揭示以前未識別的模式，並為病人提供有用的反饋。應記錄完整的飲食史，包括進餐時間，以確定對不良控制的潛在貢獻。應通過體格檢查和適當的實驗室檢查排除潛在疾病。

對於某些接受胰島素治療的病人，改為更強化的方案以允許頻繁調整劑量（基於葡萄糖測試）是有幫助的。對於在低血糖和高血糖之間波動的個體，帶有警報和傳感器增強或混合閉環胰島素泵治療的連續血糖監測是有用的工具。

兒童

1 型糖尿病兒童需要像成人一樣進行生理性胰島素替代，並且使用類似的治療方案，包括胰島素泵。然而，由於不可預測的膳食和活動模式以及報告低血糖症狀的能力有限，低血糖的風險可能需要修改治療目標。可以教導大多數幼兒積極參與自己的護理，包括血糖測試和胰島素注射。學校人員和其他看護人必須了解該疾病，並指導如何檢測和治療低血糖事件。微血管併發症的檢查通常可以推遲到青春期之後。

患有 2 型糖尿病的兒童需要像成人一樣注意飲食和體重控制以及對血脂異常和高血壓的識別和管理。大多數 2 型糖尿病兒童肥胖，因此改變生活方式是治療的基石，也可能需要藥物治療。

青少年

隨著糖尿病兒童進入青春期，血糖控制通常會惡化，多種因素起作用，包括

青春期和胰島素引起的體重增加
降低胰島素敏感性的荷爾蒙變化
導致胰島素依從性差的社會心理因素（例如，情緒和焦慮障礙、繁忙的日程安排、不規律的膳食、家庭衝突）
香煙、酒精和物質使用實驗
導致胰島素遺漏的飲食失調作為控制體重的一種手段

由於這些原因，一些青少年反復發作高血糖、糖尿病酮症酸中毒和低血糖，需要急診就診和住院治療。

治療通常涉及強化醫療監督結合社會心理干預（例如，指導或支持小組）、個人或家庭治療，以及必要時的精神藥理學。病人教育很重要，這樣青少年才能安全地享受成年早期的自由。提供者必須不斷強調仔細控制血糖的必要性，而不是判斷個人的選擇和行為，尤其是頻繁的血糖監測和根據需要頻繁、低劑量、速效胰島素的使用。

住院

糖尿病可能是住院的主要原因，也可能伴隨其他需要住院治療的疾病。所有患有糖尿病酮症酸中毒、高滲性高血糖狀態或長期或嚴重低血糖的病人均應住院治療。磺脲類藥物引起的低血糖、高血糖控制不佳或糖尿病併發症急性惡化的病人可從短期住院中獲益。患有新發糖尿病的兒童和青少年也可能從住院治療中受益。當在受控住院環境中開發的胰島素治療方案證明不足以應對醫院外不受控制的條件時，出院時控制可能會惡化。對於新診斷的糖尿病病人，住院期間使用的胰島素劑量通常過高，如果出院時不加以調整，可能會導致低血糖。

當其他疾病需要住院治療時，一些病人可以繼續他們的家庭糖尿病治療方案。然而，血糖控制常常被證明是困難的，而且當其他疾病更為嚴重時，血糖控制往往被忽視。限制身體活動和急性疾病會加重一些病人的高血糖，而飲食限制和伴隨疾病的症狀（例如，噁心、嘔吐、腹瀉、厭食）會導致其他病人出現低血糖，尤其是當抗高血糖藥物劑量保持不變時。此外，可能難以充分控制住院病人的血糖，因為相對於糖尿病治療方案而言，通常的常規（例如，進餐時間、藥物和程序）的時間安排不靈活。

在住院時期，口服降糖藥通常需要停用。二甲雙胍可引起腎功能不全病人的乳酸性酸中毒，如果需要給予造影劑則必須停藥。因此，除最穩定的住院病人外，所有病人均停用二甲雙胍。磺脲類藥物可引起低血糖，也應停藥。

大多數住院病人可以在不使用或使用補充短效胰島素的情況下使用基礎胰島素進行適當治療。二肽基肽酶 4 抑製劑相對安全，即使在腎病病人中也是如此，它們也可用於降低餐後血糖。

滾動胰島素不應是糾正高血糖的唯一干預措施，它是被動的而不是主動的，數據顯示與基礎推注胰島素相比，它導致血糖控制不佳，應該調整長效胰島素以防止高血糖，而不是僅僅使用短效胰島素來糾正它。

住院病人的高血糖症與感染率和死亡率增加有關。即使在沒有已知糖尿病的病人中，危重疾病也會導致胰島素抵抗和高血糖症。這種壓力引起的高血糖與不良後果有關，包括死亡率增加。胰島素輸注以將血糖維持在 140 至 180 mg/dL（7.8 至 10.0 mmol/L）之間。

預防不良後果，例如器官衰竭
可能會促進中風的恢復，並且
提高需要長期（> 5 天）重症監護的病人的生存率

以前，血糖目標較低，然而似乎上述不太嚴格的目標可能足以防止不利結果。重症病人，尤其是接受糖皮質激素或升壓藥治療的病人以及接受全胃腸外營養 (TPN) 的病人，由於胰島素抵抗，可能需要非常高劑量的胰島素（> 5 至 10 單位/小時）。在重症監護病房的危重病人或手術後病人中，胰島素輸注方案和/或計算機化算法可用於滴定胰島素滴注以維持血糖正常。

外科手術

手術的生理應激會增加糖尿病病人的血漿葡萄糖，並在 1 型糖尿病病人中誘發糖尿病酮症酸中毒，對於較短的手術，可以使用皮下胰島素。對於 1 型糖尿病病人，可以在手術前一晚或早晨給予中效胰島素通常早晨劑量的二分之一至三分之二或長效胰島素（甘精胰島素或地特胰島素）劑量的 70% 至 80%（在通常的長效胰島素給藥時間）。

正在服用胰島素的 2 型糖尿病病人應在手術前一晚或早晨給予基礎胰島素劑量的 50%，可以在手術前以 75 至 150 mL/小時的速度開始靜脈輸注葡萄糖溶液，並逐漸滴定以維持血糖正常。

手術期間和手術後，應至少每 2 小時測量一次血漿葡萄糖（如果出現高血糖則需要測量酮體），可繼續輸注葡萄糖，並可根據需要每 4 至 6 小時皮下注射常規或短效胰島素，以將血糖維持在 100 至 200 mg/dL（5.5 至 11.1 mmol/L）之間，直至病人可以改用口服餵養並恢復通常的胰島素治療方案。如果在恢復常規治療方案方面存在明顯延遲（> 24 小時），則應給予額外劑量的中效或長效胰島素。這種方法也可用於接受胰島素治療的 2 型糖尿病病人，但可以省略酮體的頻繁測量。

一些醫生更喜歡在手術當天停止皮下或吸入胰島素，並通過靜脈輸注給予胰島素。對於接受長期手術或大手術的病人，最好連續輸注胰島素，尤其是因為手術壓力會增加胰島素需求，IV 胰島素輸注可與靜脈葡萄糖溶液同時給予以維持血糖。一種方法是將葡萄糖、胰島素和鉀結合在同一個袋子中（GIK 方案），例如，將 10% 葡萄糖與 10 mEq（10 mmol）鉀和 15 單位胰島素結合在一個 500 毫升袋子中，胰島素劑量以 5 個單位的增量進行調整。由於需要頻繁重新混合和更換袋子以適應病人的血糖，因此許多機構並未使用這種方法。在美國更常見的方法是分別輸注胰島素和葡萄糖，可以以 1 至 2 U/小時的速度輸注胰島素，以 75 至 150 mL/小時的速度輸注 5% 葡萄糖。胰島素敏感性更高的 1 型糖尿病病人可能需要降低胰島素速率，而胰島素抵抗性更高的 2 型糖尿病病人可能需要提高胰島素速率，也可以使用 10% 的葡萄糖。重要的是，尤其是在 1 型糖尿病病人中，繼續輸注胰島素以避免發生糖尿病酮症酸中毒，胰島素吸附到 IV 管上會導致不一致的影響，這可以通過用胰島素溶液預沖洗 IV 管來最小化。在恢復期間繼續輸注胰島素，根據恢復室獲得的血漿葡萄糖調整胰島素劑量，此後每隔 1 至 2 小時調整一次。

大多數僅接受口服降糖藥治療的 2 型糖尿病病人在空腹時可維持可接受的血糖，並且在圍手術期可能不需要胰島素。大多數口服藥物，包括磺脲類藥物和二甲雙胍，應在手術當天停用，並且應在術前和術後以及每 6 小時測量一次血漿葡萄糖，同時病人接受靜脈輸液。當病人能夠進食時可恢復口服藥物，但應停用二甲雙胍，直至確認手術後 48 小時腎功能正常。

預防糖尿病

1 型糖尿病

沒有任何治療方法可以絕對預防 1 型糖尿病的發生或進展，硫唑嘌呤、皮質類固醇和環孢菌素可誘導一些病人緩解早期 1 型糖尿病，推測是通過抑制自身免疫性 β 細胞破壞。然而，毒性和終生治療的需要限制了它們的使用。抗 CD3 單克隆抗體已被證明可以通過抑制自身免疫性 T 細胞反應，至少在新發疾病的第一年減少胰島素需求，這些藥物可能會延遲 1 型糖尿病病人的高危家庭成員的發病 1 型糖尿病。低劑量抗胸腺細胞球蛋白 (ATG) 和抗 TNF（腫瘤壞死因子）藥物戈利木單抗已顯示出在保護新發 1 型糖尿病病人的 β 細胞功能方面的前景。

2 型糖尿病

2 型糖尿病通常可以通過改變生活方式來預防。低至基線體重的 7% 的體重減輕，結合中等強度的身體活動（例如，每天步行 30 分鐘），可以將高危人群的糖尿病發病率降低 > 50%。

已經研究了幾種用於預防糖尿病的藥物，包括二甲雙胍、阿卡波糖、利拉魯肽、噻唑烷二酮、纈沙坦、睾酮、奧利司他和芬特明/托吡酯。二甲雙胍具有成本效益和安全性，已得到最廣泛的研究，如果生活方式改變不成功，可以給予二甲雙胍。

在肥胖病人中，減肥藥物療法、醫療器械和減肥手術可作為飲食和體力活動的輔助手段，代謝手術（減肥手術）已被證明可以降低進展為糖尿病的風險。

併發症

通過嚴格控制血糖（定義為 HbA1C < 7%）以及控制高血壓和血脂，可以降低糖尿病併發症的風險。糖尿病病人，血壓應維持在<140/90mmHg，合併心臟病、心臟病高危人群、腎病病人，血壓應維持在<130/90mmHg，80 毫米汞柱。一些專業組織建議所有糖尿病病人的目標血壓 < 130/80。一旦發現併發症，預防併發症進展的具體措施在併發症和治療中進行了描述。

關鍵

1 型糖尿病是由於自身免疫介入的胰腺 β 細胞炎症導致胰島素分泌不足引起的。
2 型糖尿病是由肝臟胰島素抵抗（導致無法抑制肝臟葡萄糖生成）和周邊胰島素抵抗（損害周邊葡萄糖攝取）以及胰腺 β 細胞分泌缺陷引起的。
通過空腹血糖升高和/或血紅蛋白 A1C 升高和/或口服葡萄糖耐量試驗 2 小時值升高來診斷。
定期檢查併發症。
微血管併發症包括腎病、神經病和視網膜病。
大血管併發症包括導致冠狀動脈疾病的動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發作/中風和周邊動脈供血不足。
通過飲食、運動、減肥和胰島素，和/或口服或註射抗高血糖藥物進行治療。
通常，給予腎素‐血管緊張素‐醛固酮系統阻滯劑和他汀類藥物以預防併發症。

糖尿病併發症

在糖尿病病人中，多年控制不佳的高血糖會導致多種併發症，主要是血管併發症，影響小血管（微血管）、大血管（大血管）或兩者。

血管疾病發生的機制包括

血清和組織蛋白的糖基化形成晚期糖基化終產物
超氧化物生產
激活蛋白激酶 C，一種增加血管通透性並導致內皮功能障礙的信號分子
加速己糖胺生物合成和多元醇途徑導致山梨糖醇在組織內積累
糖尿病通常伴隨的高血壓和血脂異常
動脈微血栓形成
損害血管自動調節的高血糖和高胰島素血症的促炎和促血栓形成作用

微血管疾病是糖尿病 3 種常見和破壞性表現的基礎：

視網膜病變
腎病
神經病變

大血管疾病涉及大血管的動脈粥樣硬化，這會導致

心絞痛和心肌梗塞
短暫性腦缺血發作和中風
周邊動脈疾病

免疫功能障礙是另一種主要併發症，由高血糖對細胞免疫的直接影響發展而來，糖尿病病人特別容易受到細菌和真菌感染。

糖尿病性視網膜病變

糖尿病性視網膜病變是美國成人失明的常見原因，它最初的特徵是視網膜毛細血管微動脈瘤（背景視網膜病變），然後是新血管形成（增殖性視網膜病變）和黃斑水腫。沒有早期症狀或徵候，但最終會出現局灶性模糊、玻璃體或視網膜脫離以及部分或全部視力喪失，進展速度變化很大。

檢查和診斷由眼科醫生進行視網膜檢查，對於 1 型和 2 型糖尿病都應定期（通常每年）進行一次，早期發現和治療對於預防視力喪失至關重要，所有病人的治療包括強化血糖和血壓控制。全視網膜激光光凝術用於增殖性糖尿病視網膜病變，有時用於治療嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變。血管內皮生長因子 (VEGF) 抑製劑如阿柏西普、貝伐珠單抗和雷珠單抗用於治療黃斑水腫，也可用於增殖性視網膜病變，但這種治療需要經常定期就診。

糖尿病腎病

糖尿病腎病是美國慢性腎病的主要原因，其特徵是腎小球基底膜增厚、系膜擴張和腎小球硬化，這些變化導致腎小球高血壓和腎小球濾過率進行性下降，全身性高血壓可能會加速進展。在出現腎病綜合徵或腎功能衰竭之前，該疾病通常沒有症狀。

診斷是通過檢測尿白蛋白一旦診斷出糖尿病（以及此後每年一次），應監測尿白蛋白，以便及早發現腎病。可以通過測量現場尿樣或 24 小時收集的總尿白蛋白的白蛋白，肌酐比率來進行監測。比值 > 30 mg/g（> 3.4 mg/mmol）或白蛋白排泄量為 30 至 300 mg/天表示白蛋白尿（以前稱為微量白蛋白尿）中度增加和早期糖尿病腎病。白蛋白排泄量 > 300 mg/天被認為是嚴重增加的白蛋白尿（以前稱為大量白蛋白尿），或明顯的蛋白尿，表示更晚期的糖尿病腎病。通常，僅當蛋白質排泄量超過 300 至 500 毫克/天時，尿液試紙才會呈陽性。

治療是嚴格的血糖控制結合血壓控制。血管緊張素轉換酶 (ACE) 抑製劑或血管緊張素 II 受體阻滯劑 (ARB) 應在出現白蛋白尿（白蛋白與肌酐比值 ≥ 30 mg/g）的最早跡象時使用，以預防腎臟疾病的進展，因為這些藥物降低腎小球內血壓，從而具有腎臟保護作用。然而，尚未證明這些藥物對一級預防有益（即，對沒有白蛋白尿的病人）。鈉‐葡萄糖協同轉運蛋白 ‐ 2 (SGLT‐2) 抑製劑還可延緩特定糖尿病腎病病人的腎臟疾病進展（估計腎小球濾過率 [eGRF] < 25 至 30 mL/分鐘，尿白蛋白/肌酐比值 > 300 mg/g )。Fineronone 是一種非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑，被證明可以降低糖尿病腎病和心血管事件進展的風險。

糖尿病神經病變

糖尿病性神經病變是微血管疾病引起的神經缺血、高血糖對神經元的直接影響以及損害神經功能的細胞內代謝變化的結果。有多種類型，包括

對稱性多發性神經病（小纖維和大纖維變體）
自主神經病變
神經根病
腦神經病變
單神經病

對稱性多發性神經病最常見，影響遠端腳和手（長襪‐手套分佈），它表現為感覺異常、感覺遲鈍或觸覺、振動、本體感覺或溫度的無痛性喪失。在下肢，由於鞋子不合腳和負重異常，這些症狀會導致對足部外傷的感知遲鈍，進而導致足部潰瘍和感染或骨折、半脫位、脫臼或正常足部結構的破壞（夏科氏關節病）。小纖維神經病的特徵是疼痛、麻木和溫度覺喪失，但振動覺和位置覺保留。病人易發生足部潰瘍和神經性關節退變，自主神經病變發生率高。主要的大纖維神經病的特徵是肌肉無力、振動和位置覺喪失以及深腱反射缺失，可能會發生足部內在肌肉萎縮和足下垂。

自主神經病變可導致直立性低血壓、運動不耐受、靜息心動過速、吞嚥困難、噁心和嘔吐（由於胃輕癱）、便秘和/或腹瀉（包括傾倒綜合徵）、大便失禁、尿瀦留和/或尿失禁、勃起功能障礙和逆行射精，並減少陰道潤滑。

神經根病最常影響近端腰椎（L2 至 L4）神經根，導致下肢疼痛、無力和萎縮（糖尿病性肌萎縮），或近端胸椎（T4 至 T12）神經根，導致腹痛（胸椎多發性神經根病）。

顱神經病變影響第 3 對顱神經時會導致複視、上瞼下垂和瞳孔不等，當影響第 4或第 6 對顱神經時會引起運動麻痺。

單側神經病導致手指無力和麻木（正中神經）或足下垂（腓神經），糖尿病病人還容易出現神經壓迫障礙，如腕管綜合症，單側神經病可同時發生在多個部位（多發性單神經炎）。所有這些都傾向於主要影響老年病人，並且通常會在數月內自發消退，然而神經壓迫障礙卻沒有。

對稱性多發性神經病的診斷是通過檢測感覺缺陷和踝反射減弱，喪失檢測尼龍單絲輕觸的能力可識別足部潰瘍風險最高的病人）。或者，可以使用 128 赫茲的音叉來評估第一腳趾背部的振動感。

可能需要肌電圖和神經傳導研究來評估所有形式的神經病，有時用於排除神經病症狀的其他原因，例如不是由糖尿病和腕管綜合徵引起的神經根病。

神經病變的管理涉及多維方法，包括血糖控制、定期足部護理和疼痛管理，嚴格的血糖控制可以減輕神經病變。緩解症狀的治療包括外用辣椒素乳膏、三環類抗抑鬱藥（如阿米替林）、5‐羥色胺‐去甲腎上腺素再攝取抑製劑（如度洛西汀）和抗癲癇藥（如普瑞巴林、加巴噴丁）。感覺喪失的病人應每天檢查足部以發現輕微的足部外傷並防止其發展為危及肢體的感染。

大血管疾病

大血管動脈粥樣硬化是糖尿病特有的高胰島素血症、血脂異常和高血糖症的結果。表現是

心絞痛和心肌梗塞
短暫性腦缺血發作和中風
周邊動脈疾病

通過病史和體格檢查做出診斷。治療是嚴格控制動脈粥樣硬化危險因素，包括血糖、血脂和血壓正常化，同時戒菸、每日服用阿司匹林（如果有指徵）和他汀類藥物，包括血糖控制、高血壓和血脂異常管理在內的多因素方法可能有效降低心血管事件的發生率。與微血管疾病相反，單獨強化控制血糖已被證明可以降低 1 型糖尿病的風險，但不能降低 2 型糖尿病的風險。某些糖尿病藥物可降低主要不良心血管事件的風險，包括二甲雙胍和一些 SGLT2 抑製劑以及胰高血糖素‐如 peptide‐1 (GLP‐1) 受體刺激劑。

心肌病

糖尿病性心肌病被認為是由多種因素引起的，包括心外膜動脈粥樣硬化、高血壓和左心室肥大、微血管疾病、內皮和自主神經功能障礙、肥胖和代謝紊亂。病人因左心室收縮和舒張功能受損而發生心力衰竭，心肌梗死後更容易發生心力衰竭。

感染

由於高血糖對粒細胞和 T 細胞功能的不利影響，糖尿病控制不佳的病人容易發生細菌和真菌感染。除了感染性疾病的總體風險增加外，糖尿病病人對皮膚粘膜真菌感染（例如，口腔和陰道念珠菌病）和細菌性足部感染（包括骨髓炎）的易感性增加，通常會因下肢血管功能不全和糖尿病神經病變。高血糖是手術部位感染的公認危險因素，尿病病人因感染 SARS‐CoV‐2 病毒而患重病、住院或死亡的風險更高。

非酒精性脂肪肝病 (NAFLD)

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 越來越普遍，是 2 型糖尿病的重要合併症。一些研究表明，超過一半的 2 型糖尿病病人患有 NAFLD。在沒有糖尿病的情況下，它也可能發生在患有代謝綜合徵、肥胖和血脂異常的病人中。NAFLD 需要通過影像學或組織學來證明肝臟脂肪變性，並且沒有其他脂肪堆積原因（例如飲酒或引起脂肪堆積的藥物）。NAFLD 包括非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。當肝脂肪變性≥ 5% 但沒有肝細胞損傷的證據時，就會發生 NAFL。相比之下，NASH 需要肝脂肪變性 (≥ 5%) 和伴有肝細胞損傷的炎症。纖維化也可能發生在 NASH 中，並可能導致肝硬化。NAFLD 的發病機制尚不清楚，但顯然與導致肝臟中甘油三酯積累的胰島素抵抗有關。治療的主要方法是飲食、運動和減輕體重。對於有 NASH 證據的糖尿病病人，吡格列酮或 GLP‐1 受體刺激劑（如利拉魯肽或索馬魯肽）也可能有益。

糖尿病的其他併發症

糖尿病足部併發症（皮膚改變、潰瘍、感染、壞疽）很常見，可歸因於血管疾病、神經病變和相對免疫抑制，這些併發症可導致下肢截肢。

某些肌肉骨骼疾病在糖尿病病人中更為常見，包括肌肉梗塞、腕管綜合徵、杜普伊特倫攣縮、關節囊粘連和指關節硬化。

糖尿病病人也可能發展成

與糖尿病視網膜病變無關的眼科疾病（例如，白內障、青光眼、角膜擦傷、視神經病變）
肝膽疾病（如肝硬化、膽結石）
皮膚病（例如，癬感染、下肢潰瘍、糖尿病性皮膚病、糖尿病脂質壞死病、糖尿病系統性硬化症、白斑、環狀肉芽腫、黑棘皮病 [胰島素抵抗的跡象]）
沮喪
失智

糖尿病的藥物治療

所有病人的糖尿病一般治療涉及生活方式的改變，包括飲食和鍛煉，適當監測血糖對於預防糖尿病併發症至關重要。

1 型糖尿病人者接受胰島素治療以及飲食和鍛煉。

2 型糖尿病人者最初通常通過飲食和運動進行治療，如果這些措施不足以控制血糖，可以給病人開具口服降糖藥、注射用胰高血糖素樣肽‐1 (GLP‐1) 受體刺激劑、胰島素或這些藥物的組合。

對於一些糖尿病人者，給予藥物預防糖尿病併發症，藥物包括腎素‐血管緊張素‐醛固酮系統阻滯劑（血管緊張素轉換酶 [ACE] 抑製劑或血管緊張素 II 受體阻滯劑 [ARBs]）、他汀類藥物和阿司匹林。

胰島素

所有 1 型糖尿病人者都需要胰島素，因為沒有胰島素他們會發生酮症酸中毒，它還有助於管理許多 2 型糖尿病人者。

1 型糖尿病的胰島素替代療法應該理想地模擬 β 細胞功能，以提供基礎和膳食需求（生理替代或基礎推注劑量），選項包括每日多次注射 2 種皮下胰島素或由胰島素泵輸送的速效或短效胰島素，胰島素泵以基礎速率給藥，並在進餐時額外推注或用於糾正高血糖。這兩種策略都需要密切注意飲食和運動以及胰島素的使用時間和劑量。

當 2 型糖尿病人者需要胰島素時，通常可以通過基礎胰島素聯合非胰島素類降糖藥來實現血糖控制，儘管某些病人可能需要餐時胰島素。

除了使用在住院病人中靜脈注射的常規胰島素外，胰島素幾乎總是皮下注射。

不想自行注射的病人也可以使用吸入式胰島素製劑，與皮下注射速效胰島素相比，它效果較快。

胰島素製劑

大多數胰島素製劑現在都是重組人，實際上消除了從動物來源提取藥物時曾經常見的過敏反應，有許多類似物可供使用。這些類似物是通過修飾人胰島素分子以改變吸收率、持續時間和作用時間而產生的。

胰島素類型通常按起效時間和作用持續時間分類（見表人胰島素製劑的起效、峰值和作用持續時間）。然而，這些參數在病人內部和病人之間有所不同，取決於許多因素（例如，注射部位和技術、皮下脂肪量、注射部位的血流量）。

速效胰島素，包括賴脯胰島素和門冬胰島素，會被迅速吸收，因為氨基酸對的逆轉會阻止胰島素分子結合成二聚體和多聚體，它們通常在 15 分鐘內開始降低血糖，但作用持續時間較短（< 4 小時）。這些胰島素最好在進餐時使用，以控制餐後血糖峰值。吸入型普通胰島素是一種隨餐服用的速效胰島素，與皮下注射速效胰島素相比，它的起效稍快一些，但劑量不夠靈活，需要定期進行肺部檢查。

普通胰島素起效（30 至 60 分鐘）比賴脯胰島素和門冬胰島素稍慢，但持續時間更長（6 至 8 小時），它是唯一一種用於靜脈注射的胰島素形式。中效胰島素包括 isophane 胰島素（中性魚精蛋白 Hagedorn，或 NPH）和 U‐500 regular。伊索芬胰島素在註射後約 2 小時起效，注射後 4～12 小時達峰，作用持續 18～26 小時。濃縮普通胰島素 U‐500 具有相似的峰值和作用持續時間（峰值 4 至 8 小時，持續時間 13 至 24 小時），每天可給藥 2 至 3 次。

長效胰島素，例如甘精胰島素、地特胰島素和 U‐300 甘精胰島素，與 NPH 不同，它們沒有明顯的作用峰值，並在 24 小時內提供穩定的基礎效應。德谷胰島素（另一種長效胰島素）的作用時間更長，超過 40 小時，它每天給藥，雖然需要 3 天才能達到穩定狀態，但給藥時間沒有那麼嚴格。

NPH 和普通胰島素以及賴脯胰島素和賴脯魚精蛋白（賴脯胰島素的一種修飾形式，作用類似於 NPH）的組合以預混製劑形式市售（見表人胰島素製劑的起效、峰值和作用持續時間）。其他預混製劑包括門冬胰島素（一種經過修飾的門冬蛋白，其作用類似於 NPH）與門冬胰島素以及德谷胰島素和門冬胰島素的預混製劑。

可以將不同類型的胰島素吸入同一個注射器中進行注射，但除非由製造商提供，否則不應在瓶中進行預混合。有時，混合胰島素可能會影響胰島素的吸收率，產生不同的效果並使血糖控制更難預測，特別是如果在使用前混合 > 1 小時。甘精胰島素不得與任何其他胰島素混合。

許多預裝胰島素筆裝置可作為傳統小瓶和注射器方法的替代方法。胰島素筆在外出使用時可能更方便，並且可能更適合視力受限或手不靈巧的病人。彈簧式自動注射裝置（與註射器一起使用）可能對偶爾害怕注射的病人有用，注射器放大鏡可用於視力不佳的病人。 “智能”胰島素筆與智能手機應用程序通信，以跟踪管理的胰島素並提出劑量建議。

胰島素泵

也可以使用胰島素泵連續給予賴脯或門冬。在有胰島素抵抗的人中，有時會使用更高濃度的 U500。連續皮下胰島素輸注泵可以消除每日多次注射的需要，提供進餐時間的最大靈活性，並顯著降低葡萄糖的變異性。缺點包括成本、導致胰島素供應中斷的機械故障以及佩戴外部設備的不便。頻繁細緻的自我監測和密切關注泵的功能對於安全有效地使用胰島素泵是必要的。

傳感器增強泵與連續血糖監測儀通信，並可在血糖下降時暫停胰島素輸送。此外，也可使用混合閉環胰島素輸送系統，也稱為自動胰島素輸送系統。閉環系統或“人工胰腺”是一種設備，其中設備根據來自連續血糖監測儀和內部算法的輸入，通過胰島素泵自主計算和輸送胰島素劑量，可用的系統仍然需要用戶輸入進餐時間的推注劑量。

胰島素治療的併發症

最常見的併發症是

低血糖症

不常見的併發症包括

低鉀血症
局部過敏反應
全身性過敏反應
局部脂肪萎縮或肥大
循環抗胰島素抗體

低血糖是胰島素治療最常見的併發症，當病人試圖實現嚴格的血糖控制並接近正常血糖時或當血糖未得到適當監測時更常發生。輕度或中度低血糖的症狀包括頭痛、出汗、心悸、頭暈目眩、視力模糊、刺激和意識模糊。更嚴重的低血糖症狀包括癲癇發作和意識喪失。在老年病人中，低血糖可能會導致失語或偏癱等中風樣症狀，更容易誘發中風、心肌梗塞和猝死。

應教導病人識別低血糖症狀。患有長期 1 型糖尿病的病人可能不會意識到低血糖發作，因為他們不再經歷自主神經症狀（低血糖無意識）。

在接受胰島素或降糖藥（如磺脲類藥物）治療的病人中，血糖 < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L) 被認為是低血糖症，應進行治療以避免血糖進一步降低和低血糖症的果，低血糖症狀通常對糖的攝入反應迅速。

低血糖症通過給予一種形式的糖（口服葡萄糖或蔗糖或靜脈注射葡萄糖）和/或胰高血糖素或達西高血糖素來治療。有低血糖風險的病人應在家中和其他地方使用胰高血糖素或達西高血糖素，並且應指導家庭成員和信任的其他人處理低血糖緊急情況。

睡前胰島素劑量過高可能會導致高血糖症，這會降低血糖並刺激反調節反應，從而導致清晨高血糖症（Somogyi 現象）。然而，不明原因的清晨高血糖症的一個更常見原因是清晨生長激素的升高（黎明現象）。在這種情況下，應增加晚間胰島素劑量，改用長效製劑，或延後注射。

低鉀血症可能是由於胰島素誘導的鈉鉀泵刺激引起的細胞內鉀轉移引起的，但這種情況並不常見。當身體儲存可能耗盡並使用靜脈注射胰島素時，低鉀血症更常發生在急性護理環境中。

胰島素注射部位的局部過敏反應很少見，尤其是使用人胰島素時，但由於小瓶塞中含有天然橡膠乳膠，因此在對乳膠過敏的病人中仍可能發生。它們會立即引起疼痛或灼痛，隨後出現紅斑、瘙癢和硬結，後者有時會持續數天。大多數反應在持續注射數週後會自發消失，無需特殊治療，但抗組胺藥可能會緩解症狀。

全身性過敏反應對人胰島素極為罕見，但在治療失效後重新開始使用胰島素時可能會發生。注射後 30 分鐘至 2 小時出現症狀，包括蕁麻疹、血管性水腫、瘙癢、支氣管痙攣和過敏反應。用抗組胺藥治療通常就足夠了，但可能需要腎上腺素和靜脈注射糖皮質激素。如果在全身過敏反應後需要胰島素治療，則應使用一組純化的胰島素製劑進行皮膚試驗和脫敏。

局部脂肪肥大或脂肪肥大是由胰島素的脂肪生成作用引起的常見反應。脂肪肥大會導致胰島素吸收的變化，可以通過旋轉注射部位來避免。脂肪萎縮是一種不同的實體，被認為是由對胰島素製劑成分的免疫反應引起的。使用人胰島素已變得非常罕見，但可以用類固醇治療。

循環抗胰島素抗體是胰島素抵抗的一個非常罕見的原因，在仍在服用動物胰島素的病人中，有時在服用人胰島素和胰島素類似物的病人中。循環抗胰島素抗體引起的胰島素抵抗有時可通過改變胰島素製劑（例如，從動物胰島素改為人胰島素）和給予皮質類固醇或免疫抑製劑治療，必要時有時進行血漿置換。

1 型糖尿病的胰島素治療方案

方案範圍從每天兩次分開混合（例如，分開劑量的速效和中效胰島素）到使用每日多次注射的更多生理基礎推注方案（例如，單次固定[基礎]劑量的長效和可變膳食 [bolus] 劑量的速效胰島素）或胰島素泵。強化治療定義為每天≥4 次血糖監測和每天≥3 次注射或持續輸注胰島素，在預防糖尿病視網膜病變、腎病和神經病。然而，強化治療可能導致更頻繁的低血糖發作和體重增加，並且對於能夠並願意在自我保健中發揮積極作用的病人更有效。

一般來說，大多數 1 型糖尿病人者的起始胰島素總劑量為 0.2 至 0.8 單位/kg/天，肥胖病人可能需要更高的劑量。生理性替代包括給予每日劑量的 40% 至 60% 的胰島素作為中效或長效製劑以滿足基礎需求，其餘部分作為速效或短效製劑給予以滿足餐後增加。當根據餐前血糖和預期的膳食內容調整速效或短效胰島素的劑量時，這種方法最有效。校正因子，也稱為胰島素敏感性因子，是 1 單位胰島素在 2 至 4 小時內降低病人血糖的量，當使用速效胰島素進行校正時，通常使用“1800 法則”計算該係數（1800/胰島素的每日總劑量）。對於普通胰島素，可以使用“1500 規則”。校正劑量（當前葡萄糖 ‐ 目標葡萄糖/校正因子）是將血糖降低到目標範圍內的胰島素劑量，該校正劑量可以添加到餐時胰島素劑量中，餐時胰島素劑量是使用碳水化合物與胰島素的比率 (CIR) 計算的一餐
中碳水化合物的數量。CIR 通常使用“500 法則”（500/每日總劑量）計算。

為了說明午餐時間劑量的計算，假設如下：

餐前指尖葡萄糖：240 mg/dL (13.3 mmol/L)
胰島素的每日總劑量：30 單位基礎胰島素 + 每餐 10 單位推注胰島素 = 每天總共 60 單位
校正因子（胰島素敏感性因子）：1800/60 = 30 mg/dL/unit（1.7 mEq/L/unit，或 1.7 mmol/L）
預計下一餐的碳水化合物含量：50 克
碳水化合物：胰島素比率 (CIR)：500/60 = 8:1
目標葡萄糖：120 毫克/分升（6.7 毫摩爾/升）

餐時胰島素劑量 = 50 克碳水化合物除以 8 克/單位胰島素 = 6 單位
校正劑量 = (240 mg/dL ‐ 120 mg/dL)/30 校正因子 = 4 個單位 ([13.3 mmol/L ‐ 6.7 mmol/L]/1.7 = 4)

此餐前的總劑量 = 餐時劑量 + 校正劑量 = 6 + 4 = 10 單位速效胰島素

這種方案允許更大的生活方式自由，因為病人可以跳過或時移進餐並維持正常血糖，這些建議用於開始治療。此後，方案的選擇通常取決於生理反應以及病人和醫生的偏好。碳水化合物與胰島素的比率 (CIR) 和敏感性因素需要根據病人對胰島素劑量的反應進行微調和改變，這種調整需要與糖尿病專家密切合作。

2 型糖尿病的胰島素治療方案

2 型糖尿病的治療方案也各不相同。在許多病人中，通過改變生活方式和非胰島素類降糖藥可以充分控制血糖，但當≥ 3 種藥物仍不能充分控制血糖時，如果懷疑病人有胰島素缺乏，或血糖低於正常，則應加用胰島素。雖然不常見，但成人發病的 1 型糖尿病可能是病因。在大多數情況下，對於懷孕的女性，胰島素應替代非胰島素類降糖藥。

胰島素與口服雙胍類藥物和胰島素增敏劑聯合使用的理由最為充分。方案多種多樣，從每天單次注射長效或中效胰島素（通常在睡前）到 1 型糖尿病人者使用的多次注射方案。一般來說，首選最簡單有效的方案。由於胰島素抵抗，一些 2 型糖尿病人者需要非常大的劑量（> 2 單位/公斤/天）。一個常見的併發症是體重增加，這主要歸因於尿液中葡萄糖損失的減少和代謝效率的提高。

口服降糖藥

口服降糖藥（見表口服降糖藥的特點）是治療 2 型糖尿病的主要藥物，還有可注射的胰高血糖素樣肽‐1 (GLP‐1) 受體刺激劑。口服降糖藥可能

增強胰腺胰島素分泌（促分泌素）
使周邊組織對胰島素敏感（致敏劑）
減低胃腸道對葡萄糖的吸收
增加糖尿

具有不同作用機制的藥物可能具有協同作用。

磺脲類

磺脲類藥物（如格列本脲、格列吡嗪、格列美必利）是胰島素促分泌劑，它們通過刺激胰腺 β 細胞分泌胰島素來降低血漿葡萄糖，並可能通過降低葡萄糖毒性繼而改善周邊和肝臟胰島素敏感性。第一代磺脲類藥物（乙酰己脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲）更容易引起不良反應，因此很少使用。所有磺脲類藥物都會促進高胰島素血症和體重增加 2 至 5 公斤，隨著時間的推移，這可能會增強胰島素抵抗並限制其用途，也都可引起低血糖。風險因素包括年齡 > 65 歲、使用長效藥物（尤其是氯磺丙脲、格列本脲或格列吡嗪）、飲食和運動不規律以及腎或肝功能不全。

長效藥物引起的低血糖症可能會在治療停止後持續數天，偶爾會導致永久性神經功能障礙，甚至可能致命。由於這些原因，一些醫生讓低血糖病人住院，尤其是老年病人，Chlorpropamide 還引起 ADH 分泌不當綜合徵象。大多數單獨服用磺脲類藥物的病人最終需要額外的藥物才能達到正常血糖，這表明磺脲類藥物可能會耗盡 β 細胞功能。然而，胰島素分泌和胰島素抵抗的惡化可能更多地是糖尿病本身的一個特徵，而不是用於治療糖尿病的藥物的特徵。

短效胰島素促分泌劑

短效胰島素促分泌劑（瑞格列奈、那格列奈）以類似於磺脲類藥物的方式刺激胰島素分泌。然而，它們起效更快，與其他時間相比，進餐時可能更多地刺激胰島素分泌。因此，它們可能對降低餐後高血糖特別有效，並且似乎具有較低的低血糖風險。體重可能會有所增加，但明顯低於磺脲類藥物。對其他口服藥物（如磺脲類藥物、二甲雙胍）沒有反應的病人不太可能對這些藥物產生反應。

雙胍類

雙胍類藥物（二甲雙胍）通過減少肝臟葡萄糖生成（糖新生和糖原分解）來降低血漿葡萄糖，它們被認為是周邊胰島素增敏劑，但它們對周邊葡萄糖攝取的刺激可能僅僅是由於它們的肝臟作用導致葡萄糖減少的結果。雙胍類藥物還可降低血脂，還可降低胃腸道營養吸收並增加 β 細胞對循環葡萄糖的敏感性。二甲雙胍是美國唯一可商購的雙胍，它在降低血糖方面至少與磺脲類藥物一樣有效，很少引起低血糖，可以安全地與其他藥物和胰島素一起使用。此外，二甲雙胍不會導致體重增加，甚至可能通過抑制食慾促進體重減輕。然而，該藥物通常會引起胃腸道不良反應（例如，消化不良、腹瀉），對於大多數人來說，這些不良反應會隨著時間的推移而消退。不太常見的是，二甲雙胍會導致維生素 B12 吸收不良，但臨床上顯著的貧血很少見。

二甲雙胍對危及生命的乳酸性酸中毒的非常罕見，但該藥禁用於有酸血症風險的病人（包括嚴重腎功能不全、缺氧或嚴重呼吸系統疾病、酒精使用障礙、其他形式的代謝性酸中毒或脫水的病人）。在手術、靜脈注射造影劑和任何嚴重疾病期間應停用該藥。許多接受二甲雙胍單一療法的人最終需要額外的藥物。

噻唑烷二酮類

噻唑烷二酮類藥物（TZDs——吡格列酮、羅格列酮）可降低周邊胰島素阻抗（胰島素增敏劑），但其具體作用機制尚不清楚。這些藥物結合主要存在於脂肪細胞中的核受體（過氧化物酶體增殖物激活受體‐γ [PPAR‐γ]），該受體參與調節葡萄糖和脂質代謝的基因轉錄。TZD 還可以增加高密度脂蛋白 (HDL)，降低甘油三酯，並可能具有抗炎和抗動脈粥樣硬化作用。TZD 在降低血紅蛋白 A1C 方面與磺脲類藥物和二甲雙胍一樣有效，可能有益於治療非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)。

儘管一種 TZD（曲格列酮）會導致急性肝功能衰竭，但目前可用的藥物尚未證明具有肝毒性，儘管如此，還是建議定期監測肝功能。TZDs 可能會引起周邊水腫，尤其是在服用胰島素的病人中，並且可能會加重易感病人的心力衰竭。由於體液瀦留和脂肪組織質量增加，體重增加很常見，並且在某些病人中體重增加可能很大（> 10 kg）。羅格列酮可能會增加心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞、中風和骨折的風險。吡格列酮可能會增加患膀胱癌（儘管數據相互矛盾）、心力衰竭和骨折的風險。

α‐葡萄糖苷酶抑製劑

α‐葡萄糖苷酶抑製劑（阿卡波糖、米格列醇）競爭性抑制水解膳食碳水化合物的腸道酶，碳水化合物消化吸收較慢，從而降低餐後血糖。α‐葡萄糖苷酶抑製劑在降低血糖方面不如其他口服藥物有效，病人經常停藥，因為它們可能導致消化不良、腸胃脹氣和腹瀉。但這些藥物在其他方面是安全的，可以與所有其他口服藥物和胰島素聯合使用。

二肽基肽酶 4 抑製劑

二肽基肽酶 4 抑製劑（例如阿格列汀、利格列汀、沙格列汀、西他列汀）通過抑制二肽基肽酶 4 (DPP‐4) 來延長內源性胰高血糖素樣肽 1 (GLP‐1) 的作用，該酶參與 GLP‐1 的分解。 GLP‐1 是一種在小腸中產生的肽，可刺激胰島素分泌並抑制胰高血糖素分泌；延長其作用從而降低血漿葡萄糖。使用 DPP‐4 抑製劑會略微增加胰腺炎的風險，但它們被認為是安全且耐受性良好的。 DPP‐4 抑製劑可適度降低血紅蛋白 A1C。

鈉‐葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑製劑

鈉‐葡萄糖協同轉運蛋白 2 (SGLT2) 抑製劑（卡格列淨、達格列淨、恩格列淨、ertugiflozin）抑制腎臟近端小管中的 SGLT2，從而阻斷葡萄糖重吸收，從而引起糖尿並降低血漿葡萄糖。SGLT2 抑製劑也可能導致適度的體重減輕和血壓降低。SGLT‐2 抑製劑已被證明可以降低心血管疾病風險增加病人的死亡率、主要不良心血管事件和心力衰竭住院率此外，SGLT‐2 抑製劑已被證明可以預防糖尿病病人的慢性腎病進展和腎小球濾過率降低或蛋白尿。

最常見的不良反應是泌尿生殖系統感染，尤其是真菌感染，也可能出現直立症狀。SGLT‐2 抑製劑可引起 1 型和 2 型糖尿病病人的糖尿病酮症酸中毒 (DKA)，與其他原因引起的 DKA 相比，酮症酸中毒可能在較低的血糖下發生。SGLT‐2 抑製劑引起的正常血糖 DKA 的診斷通常因血糖較低而延遲，一項大型研究表明，卡格列淨可增加下肢截肢率。

多巴胺刺激劑

溴隱亭是一種多巴胺刺激劑，可通過未知機制降低血紅蛋白 A1C 約 0.5%。雖然批准用於 2 型糖尿病，但由於潛在的副作用，它並不常用。

注射用降糖藥

除胰島素外的注射用降糖藥有胰高血糖素樣肽‐1（GLP‐1）受體刺激劑、雙葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）、胰高血糖素樣肽‐1（GLP‐1）受體刺激劑（雙腸促胰島素刺激劑）和胰淀素類似物普蘭林肽，這些藥物單獨使用或與其他抗高血糖藥聯合使用。

胰高血糖素樣肽‐1 (GLP‐1) 受體促近劑

GLP‐1 受體促進劑模仿 GLP‐1 的作用，GLP‐1 是一種在小腸中產生的肽，可增強葡萄糖依賴性胰島素分泌並減緩胃排空。GLP‐1 促進劑還可以降低食慾並促進體重減輕和刺激 β 細胞增殖，包括艾塞那肽（一種腸促胰島素激素）、利西拉肽、利拉魯肽、度拉魯肽、阿必魯肽和索馬魯肽。製劑可用於每天兩次、每天一次和每週一次給藥。所有 GLP‐1 刺激劑均以皮下注射形式給藥，semaglutide 也有口服形式。GLP‐1 刺激劑最常見的不良反應是胃腸道反應，尤其是噁心和嘔吐。GLP‐1 刺激劑也會導致胰腺炎的風險略有增加。它們禁用於有甲狀腺髓樣癌個人或家族史的病人，因為在測試的囓齒動物中發生這種癌症的風險增加。

雙腸促胰島素刺激劑（葡萄糖依賴性促胰島素多肽 (GIP)/胰高血糖素

樣肽‐1 (GLP‐1) 受體促進劑

Tirzepatide 是第一個可用於治療 2 型糖尿病的 GIP/GLP1 受體促進劑，它是一種肽，可作為 GIP 和 GLP1 受體的受體促進劑。GIP 和 GLP‐1 是在小腸中產生的腸降血糖素。Tirzepatide 增加葡萄糖依賴性胰島素分泌，減少胰高血糖素分泌，並減慢胃排空，它還會降低食慾並導致體重減輕。

胰淀素類似物

胰淀素類似物普蘭林肽模仿胰淀素，胰淀素是一種有助於調節餐後血糖的胰腺 β 細胞激素。普蘭林肽抑制餐後胰高血糖素分泌，減緩胃排空，增加飽腹感，它通過注射給藥，並與進餐時胰島素聯合使用。1 型糖尿病病人飯前皮下注射 30 至 60 微克，2 型糖尿病病人給予 120 微克。

糖尿病的輔助藥物治療

預防或治療糖尿病併發症的藥理學措施 (1–3) 至關重要，包括

血管緊張素轉換酶 (ACE) 抑製劑或血管緊張素 II 受體阻滯劑 (ARB)
阿司匹林
他汀類藥物

ACE 抑製劑或 ARB 適用於有早期糖尿病腎病（白蛋白尿）證據的病人，即使沒有高血壓，也是治療糖尿病病人和尚未顯示腎功能損害病人高血壓的良好選擇。

ACE 抑製劑已被證明可以預防糖尿病病人的心血管事件。對於已知動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的病人，推薦使用 ACE 抑製劑或 ARB 進行二級預防。

阿司匹林 81 至 325 毫克，每天一次，可提供心血管保護，推薦所有有 ASCVD 病史的病人使用阿司匹林進行二級預防，阿司匹林對未確診心血管疾病的病人（即初級預防）的益處尚不清楚。對於年齡≥ 50 歲、至少有一個 ASCVD 的額外危險因素且出血風險未增加的糖尿病病人，可考慮使用阿司匹林進行一級預防。對於 70 歲以上的病人，出血風險可能超過一級預防的益處。

目前，美國心臟協會/美國心髒病學會指南推薦他汀類藥物用於所有 40 至 75 歲的糖尿病病人。使用中等強度至高強度治療，對於 ASCVD 風險較高的病人，建議使用高強度他汀類藥物。對於所有患有糖尿病並確診 ASCVD 或 ASCVD 風險極高的病人，使用最大耐受他汀類藥物和添加依折麥布或前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶以低密度脂蛋白 (LDL) < 70 mg/dL 為目標也是合理的。必要時使用 kexin 9 型 (PCSK ‐9) 抑製劑。此外，對他汀類藥物治療不耐受的病人應使用依折麥布或 PCSK‐9 抑製劑治療。對於 < 40 歲或 > 75 歲的病人，他汀類藥物的使用基於對風險的個體評估，收益比和病人偏好。2 型糖尿病病人往往有高的甘油三酯和小而密的低密度脂蛋白和低的高密度脂蛋白，他們應該接受積極的治療。

糖尿病酮症酸中毒 (DKA)

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一種急性代謝併發症，其特徵是高血糖、高酮血症和代謝性酸中毒。高血糖引起滲透性利尿，伴有顯著的液體和電解質喪失。DKA 主要發生在 1 型糖尿病中，它會引起噁心、嘔吐和腹痛，並可發展為腦水腫、昏迷和死亡。DKA 通過在高血糖存在的情況下檢測高酮血症和陰離子間隙代謝性酸中毒來診斷。治療包括增加容積、胰島素替代和預防低鉀血症。

糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 發生在 1 型糖尿病病人中，而在 2 型糖尿病病人中較少見。當胰島素不足以滿足身體的基本代謝需求時，它就會發展。DKA 是少數 1 型糖尿病病人的首發表現，胰島素缺乏可以是絕對的（例如，在外源性胰島素給藥失誤期間）或相對的（例如，當正常的胰島素劑量不能滿足生理應激期間的代謝需要時）。

可引發 DKA 的常見生理壓力包括

急性感染（特別是肺炎和尿路感染）
心肌梗塞
中風
胰腺炎
懷孕
創傷
錯過胰島素劑量

一些與引起 DKA 有關的藥物包括

皮質類固醇
噻嗪類利尿劑
擬交感神經藥
鈉‐葡萄糖協同轉運蛋白 2 (SGLT‐2) 抑製劑

DKA 在 2 型糖尿病中不太常見，但它可能發生在異常生理壓力的情況下。酮症傾向 2 型糖尿病是 2 型糖尿病的一種變體，有時發生在肥胖病人身上，通常是那些有非洲（包括非裔美國人或非洲加勒比）血統的病人。患有酮症傾向糖尿病（也稱為 Flatbush 糖尿病）的病人可能會因高血糖而明顯損害 β 細胞功能，因此當出現明顯的高血糖時更有可能發展為 DKA。

SGLT‐2 抑製劑與引起 1 型和 2 型糖尿病的 DKA 有關。在懷孕病人和服用 SGLT2 抑製劑的病人中，DKA 可能在較低甚至正常的血糖下發生。正常血糖 DKA 也可能發生在酒精過度使用或肝硬化的情況下。

DKA 的病理生理學

胰島素缺乏和反調節激素（胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇）的增加導致身體代謝三酸甘油酯和氨基酸而不是葡萄糖來獲取能量。由於不受限制的脂肪分解，甘油和游離脂肪酸的血清升高。由於肌肉分解代謝，丙氨酸水升高。甘油和丙氨酸為肝醣異生提供底物，而肝醣異生由伴隨胰島素缺乏的胰高血糖素過量刺激。

胰高血糖素還刺激線粒體將游離脂肪酸轉化為酮。胰島素通常通過抑制游離脂肪酸衍生物向線粒體基質的轉運來阻斷生酮作用，但在沒有胰島素的情況下會發生生酮作用，產生的主要酮酸，乙酰乙酸和β‐羥基丁酸，是產生代謝性酸中毒的強有機酸。乙酰乙酸代謝產生的丙酮在血清中積累，並通過呼吸作用緩慢排出。

胰島素缺乏引起的高血糖會導致滲透性利尿，導致水份和電解質顯著流失。酮的尿液排泄迫使額外的鈉和鉀損失。血清鈉可能因尿鈉排泄而下降，或因大量游離水的排泄而升高。鉀也大量流失，儘管鉀的總體缺乏顯著，但初始血清鉀通常正常或升高，因為鉀在酸中毒時會向細胞外遷移。隨著胰島素治療將鉀驅入細胞，鉀通常會在治療期間進一步下降。如果不監測血清鉀並根據需要進行補充，可能會出現危及生命的低鉀血症。

DKA 的症狀和徵候

糖尿病酮症酸中毒的症狀和徵候包括高血糖症狀以及噁心、嘔吐和腹痛（尤其是兒童），嗜睡和嗜睡是更嚴重的代償失調的症狀。病人可能因脫水和酸中毒而出現低血壓和心動過速，他們可能會快速而深入地呼吸以代償酸血症（Kussmaul 呼吸）。由於呼出的丙酮，它們也可能有水果味。發燒不是 DKA 本身的徵兆，如果出現發燒，則表明存在潛在感染。在沒有及時治療的情況下，DKA 會發展為昏迷和死亡。

急性腦水腫是約 1% 的 DKA 病人的併發症，主要發生在兒童中，較少見於青少年和年輕人。頭痛和意識波動預示著一些病人出現這種併發症，但呼吸停止是其他病人的最初表現。原因尚不清楚，但可能與血清滲透壓降低過快或腦缺血有關。當 DKA 是糖尿病的初始表現時，它最有可能發生在 < 5 歲的兒童中。就診時 BUN（血尿素氮）最高和 PaCO2 最低的兒童似乎風險最大。延遲糾正低鈉血症和在 DKA 治療期間使用碳酸氫鹽是額外的危險因素。

DKA 的診斷

動脈酸鹼度
血清酮
陰離子間隙的計算

對於懷疑患有糖尿病酮症酸中毒的病人，應測量血清電解質、血尿素氮 (BUN) 和肌酐、葡萄糖、酮體和滲透壓。應檢測尿液中的酮體。病情嚴重的病人和酮體陽性的病人應該進行動脈血氣測量。

DKA 通過動脈血 pH < 7.30，陰離子間隙 > 12 和血清酮體來診斷。關於 DKA 診斷標準中包含的具體高血糖，指南有所不同。血糖 > 200 (11.1 mmol/L) 或 > 250 mg/dL (13.8 mmol/L) 最常被指定，但鑑於 DKA 可發生在血糖正常或輕度升高的病人中，一些指南不包括特定級別。當尿糖和酮體在尿液分析中呈陽性時，可以做出推定診斷。尿液試紙和一些血清酮化驗可能會低估酮症的程度，因為它們檢測的是乙酰乙酸，而不是β‐羥基丁酸，後者通常是主要的酮酸。可以測量血液中的 β‐羥基丁酸，或者如果血清或尿酮含量低，則可以根據臨床懷疑和陰離子間隙酸中毒的存在開始治療。

應通過適當的研究（例如，培養、影像學研究）來追踪引發疾病的症狀和徵候。成人應該進行心電圖檢查以檢查急性心肌梗死並幫助確定血清鉀異常的意義。

其他實驗室異常包括

低鈉血症
血清肌酐升高
血漿滲透壓升高

高血糖可能導致稀釋性低鈉血症，因此血清葡萄糖每升高 100 毫克/分升（5.6 毫摩爾/升）超過 100 毫克/分升（5.6 毫摩爾/升）時，通過添加 1.6 毫當量/升（1.6 毫摩爾/升）來校正測量的血清鈉。為了說明，對於血清鈉為 124 mEq/L (124 mmol/L) 和葡萄糖為 600 mg/dL (33.3 mmol/L) 的病人，添加 1.6 ([600 −100]/100) = 8 mEq/L (8 mmol/L) 至 124，校正血清鈉為 132 mEq/L (132 mmol/L)。

隨著酸中毒的糾正，血清鉀會下降。初始鉀 < 4.5 mEq/L (< 4.5 mmol/L) 表明鉀明顯耗盡，需要立即補鉀。

血清澱粉酶和脂肪酶通常升高，即使沒有胰腺炎（可能存在於酒精性酮症酸中毒病人和合併高三酸甘油酯血症的病人中）。

DKA 的預後

糖尿病酮症酸中毒的總體死亡率<1%，然而老年病人和患有其他危及生命的疾病的病人死亡率更高，入院時休克或昏迷表明預後較差。死亡的主要原因是循環衰竭、低鉀血症和感染。在對臨床上明顯的腦水腫兒童進行的較早研究中，大約四分之一的病人死亡，15% 至 35% 的病人存活下來並伴有持續的神經系統後遺症。另一項研究的持續性神經系統後遺症和死亡率較低。

DKA 的治療

IV 0.9% 生理鹽水
糾正低鉀血症
IV 胰島素（只要血清鉀≥ 3.3 mEq/L [3.3 mmol/L]）
很少靜脈注射碳酸氫鈉（如果治療 1 小時後 pH < 7）

治療糖尿病酮症酸中毒最緊迫的目標是快速補充血管內血液容量、糾正高血糖和酸中毒以及預防低鉀血症，識別誘發因素也很重要。

治療應在重症監護環境中進行，因為最初需要每小時或每隔一小時進行一次臨床和實驗室評估，並適當調整治療。

容積充足

應迅速恢復血管內血液容量，使血壓升高，保證腎小球灌注，一旦血管內血液容量恢復，剩餘的全身水分虧缺就會更緩慢地得到糾正，通常需要大約 24 小時。成人的初始容量補充通常通過在第一個小時內快速靜脈輸注 1 至 1.5 L 0.9% 生理鹽水，然後以 250 至 500 mL/小時的速度輸註生理鹽水來實現，可能需要額外的推注或更快的輸注速度來升高血壓，心衰竭病人或有容量超負荷風險的病人可能需要減慢輸注速度。如果血清鈉正常或偏高，在初始容量復甦後將生理鹽水替換為 0.45% 生理鹽水。當血糖降至 < 200 mg/dL (< 11.1 mmol/L) 時，應更換靜脈輸液，可在 0.45% 生理鹽水中加入 5% 至 10% 的葡萄糖。

對於兒童，體液不足估計為 30 至 100 mL/kg 體重，還必須提供兒科維持液（用於持續流失）。初始液體治療應為 0.9% 生理鹽水 (10 mL/kg) 超過 1 至 2 小時，可重複，一旦血糖 < 300 mg/dL 且血壓穩定且尿量充足，隨後為 0.45% 生理鹽水和葡萄糖。剩餘的液體不足應在 24 至 48 小時內補充，通常需要約 2 至 5 mL/kg/小時的速率（包括維持液體），具體取決於脫水程度。

糾正高血糖和酸中毒

通過最初給予常規胰島素 0.1 單位/kg IV 推注，然後在 0.9% 鹽水溶液中連續 IV 輸注 0.1 單位/kg/小時來糾正高血糖症，應停用胰島素直至血清鉀≥ 3.3 mEq/L（≥ 3.3 mmol/L）。胰島素吸附到 IV 管上會導致不一致的影響，這可以通過用胰島素溶液預沖洗 IV 管來最小化。如果血糖在第一個小時內未下降 50 至 75 mg/dL（2.8 至 4.2 mmol/L），胰島素劑量應加倍。兒童應連續靜脈輸注 0.1 單位/公斤/小時或更高的胰島素，有或沒有推注。

如果給予足夠劑量的胰島素，酮體應在數小時內開始清除。然而，酮的清除可能會出現滯後，因為隨著酸中毒的緩解，β‐羥基丁酸會轉化為乙酰乙酸（這是大多數醫院實驗室測量的“酮”）。血清 pH 值和碳酸氫鹽也應迅速改善，但恢復正常的血清碳酸氫鹽可能需要 24 小時。碳酸氫鹽可導致急性腦水腫（主要是兒童）的發展，不應常規給予。如果使用碳酸氫鹽，只有在 pH < 6.9 時才應開始使用，並且僅應嘗試在 2 小時內以 50 至 100 mEq（50 至 100 mmol）的劑量適度升高 pH，然後重複測量動脈 pH 和血清鉀。

當成人血漿葡萄糖低於 200 mg/dL (< 11.1 mmol/L) 時，應在靜脈輸液中添加 5% 至 10% 葡萄糖以降低低血糖風險。可調整葡萄糖濃度，減少胰島素用量，維持葡萄糖 150～200mg/dL（8.3～11.1mmol/L），但應維持常規胰島素持續靜滴至陰離子間隙縮小 2 連續的血液測試以及血液和尿液始終對酮體呈陰性。與使用 SGLT‐2 抑製劑相關的 DKA 可能需要更長時間的胰島素和葡萄糖治療。

當病人情況穩定且能夠進食時，將開始典型的拆分混合或基礎推注胰島素方案。給予皮下胰島素初始劑量後，應繼續靜脈注射胰島素 1 至 4 小時。兒童應繼續接受 0.05 單位/千克/小時的胰島素輸注，直到開始皮下胰島素和 pH > 7.3。

低鉀血症的預防

低鉀血症的預防需要在每升靜脈輸液中補充 20 至 30 mEq（20 至 30 mmol）鉀，以將血清鉀保持在 4 至 5 mEq/L（4 至 5 mmol/L）之間。如果血鉀 < 3.3 mEq/L (3.3 mmol/L)，應停用胰島素並以 40 mEq/小時的速度補鉀，直至血鉀 ≥ 3.3 mEq/L (≥ 3.3 mmol/L)，如果血清鉀 > 5 mEq/L (> 5 mmol/L)，可以停止補鉀。

最初正常或升高的血清鉀測量值可能反映了細胞內儲存的變化對酸血症的反應，並且掩蓋了幾乎所有糖尿病酮症酸中毒病人都存在的真正的鉀缺乏。胰島素替代會迅速將鉀轉移到細胞中，因此在治療的初始階段應每小時或每隔一小時檢查一次。

其他措施

在 DKA 治療期間經常會出現低磷血症，但在大多數情況下補充磷酸鹽的獲益尚不明確。如果有指徵（例如，如果發生橫紋肌溶解、溶血或神經功能惡化），可以在 6 到 12 小時內輸注 1 到 2 mmol/kg 磷酸鹽的磷酸鉀。如果給予磷酸鉀，血清鈣通常會降低，應予以監測。

疑似腦水腫的治療是過度通氣、皮質類固醇和甘露醇，但這些措施在呼吸停止發作後往往無效。

關鍵

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一種急性代謝併發症，其特徵是高血糖、高酮血症和代謝性酸中毒。
當 1 型糖尿病病人的急性生理應激源（如感染、心肌梗死）引發酸中毒、中度血糖升高、脫水和嚴重鉀丟失時，可能會發生 DKA。
通過動脈 pH < 7.30、陰離子間隙 > 12 和存在高血糖症的血清酮進行診斷。
酸中毒通常可以通過靜脈輸液和胰島素來糾正；只有在治療 1 小時後仍存在明顯酸中毒 (pH < 7) 時才考慮使用碳酸氫鹽。
停用胰島素直至血清鉀 ≥ 3.3 mEq/L（≥ 3.3 mmol/L）。
急性腦水腫是一種罕見（約 1%）但致命的併發症，主要發生在兒童中，少見於青少年和年輕人。

高滲性高血糖狀態 (HHS)

高滲性高血糖狀態是糖尿病的一種代謝併發症，其特徵是嚴重的高血糖、極度脫水、高滲性血漿和意識改變。它最常發生在 2 型糖尿病中，通常是在生理應激的情況下。高滲性高血糖狀態通過嚴重的高血糖和血漿高滲性以及不存在明顯的酮症來診斷。治療是靜脈注射生理鹽水和胰島素。併發症包括昏迷、癲癇發作和死亡。

高滲性高血糖狀態（以前稱為高血糖高滲性非酮症昏迷 [HHNK] 和非酮症高滲綜合徵 [NKHS]）是 2 型糖尿病的併發症，估計死亡率高達 20%，顯著高於糖尿病酮症酸中毒（目前 < 1%）。它通常發生在一段有症狀的高血糖症之後，此時由於高血糖症引起的滲透性利尿作用，液體攝入不足以防止極度脫水。

誘發因素包括

急性感染和其他疾病
損害葡萄糖耐量（糖皮質激素）或增加體液流失（利尿劑）的藥物
不依從糖尿病治療

血清酮體不存在，因為大多數 2 型糖尿病病人體內存在的胰島素量足以抑制酮生成。由於不存在酸中毒症狀，大多數病人會忍受明顯更長的滲透性利尿（腎小管中葡萄糖產生的高溶質濃度，導致水分流失過多），這會導致出現前更嚴重的脫水，因此血漿葡萄糖（> 600 mg/dL [> 33.3 mmol/L]）和滲透壓（> 320 mOsm/L）通常遠高於糖尿病酮症酸中毒。

HHS 的症狀和徵候

高滲性高血糖狀態的主要症狀是意識改變，從意識模糊或定向障礙到昏迷不等，通常是由於極度脫水伴或不伴腎前性氮質血症、高血糖和高滲透壓所致。與糖尿病酮症酸中毒相反，可能發生局灶性或全身性癲癇發作和短暫性偏癱。

HH 的診斷

血糖
血清滲透壓

當在檢查精神狀態改變的過程中獲得的指尖樣本中發現葡萄糖顯著升高時，最初懷疑是高滲性高血糖狀態。如果尚未獲得測量結果，則應檢測尿液中的酮體，並應在血樣中測量以下內容：

血清電解質
血尿素氮 (BUN)
肌酐
葡萄糖
酮類
血漿滲透壓

血清鉀通常正常，但鈉可能偏低或偏高，具體取決於血容量不足。高血糖可能導致稀釋性低血鈉症，因此血清葡萄糖每升高 100 毫克/分升（5.6 毫摩爾/升）超過 100 毫克/分升（5.6 毫摩爾/升）時，通過添加 1.6 毫當量/升（1.6 毫摩爾/升）來校正測量的血清鈉。BUN 和血清肌酐顯著升高，動脈 pH 通常 > 7.3，但偶爾會因乳酸蓄積而出現輕度代謝性酸中毒。

體液不足可超過 10 L，急性循環衰竭是常見的死亡原因。泛的血栓形成是屍檢的常見發現，在某些情況下，彌散性血管內凝血可能會導致出血。其他併發症包括吸入性肺炎、急性腎功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合徵。

HHS 的治療

IV 0.9% 生理鹽水
糾正任何低鉀血症
IV 胰島素（只要血清鉀≥ 3.3 mEq/L [≥ 3.3 mmol/L]）

治療包括靜脈注射鹽水、糾正低鉀血症和靜脈注射胰島素。

治療是 0.9%（等滲）鹽水溶液，第一個小時內給予 1000 mL。如果有加重心衰竭或容量超負荷的風險，可以給予較小的推注量 (500 mL)，低血壓病人可能需要額外推注。第一個小時後，應根據血流動力學和電解質狀態調整靜脈輸液量，但通常應以 250 至 500 mL/小時的速度繼續輸液。應計算校正後的鈉，如果校正鈉< 135 mEq/L (< 135 mmol/L)，則可以繼續使用等滲鹽水。如果校正後的鈉含量正常或升高，則應使用 0.45% 鹽水（正常值的一半）。

一旦葡萄糖達到 250 至 300 mg/dL（13.9 至 16.7 mmol/L），應添加葡萄糖。應根據血壓、心臟狀況以及液體輸入和輸出之間的平衡來調整靜脈輸液速度。

胰島素以 0.1 單位/kg IV 推注給藥，然後在輸注第一升鹽水並糾正低鉀血症後以 0.1 單位/kg/小時輸注。單獨補水有時會急劇降低血漿葡萄糖，因此可能需要減少胰島素劑量。滲透壓降低過快會導致腦水腫。偶爾伴有高滲性高血糖狀態的胰島素抵抗 2 型糖尿病病人需要更大劑量的胰島素。一旦血糖達到 300 mg/dL (16.7 mmol/L)，胰島素輸注量應降至基礎（1 至 2 單位/小時），直至補液完成且病人能夠進食。

目標血漿葡萄糖在 250 至 300 mg/dL（13.9 至 16.7 mmol/L）之間。從急性發作中恢復後，病人通常會改用調整劑量的皮下胰島素。

補鉀與糖尿病酮症酸中毒相似，血清鉀 < 3.3 mEq/L (< 3.3 mmol/L) 40 mEq/小時， 20 至 30 mEq/小時，血清鉀在 3.3 至 4.9 mEq/L（3.3 至 4.9 mmol/L）之間，血清鉀 ≥ 5 mEq/L (≥ 5 mmol/L) 則無。

關鍵

高滲性高血糖狀態 (HHS) 是糖尿病的一種代謝併發症，其特徵是嚴重的高血糖、極度脫水、血漿高滲和意識改變。
如果感染、依從性差和某些藥物引發 2 型糖尿病病人明顯的血糖升高、脫水和意識改變，就會發生 HHS。
病人有足夠的胰島素以防止酮症酸中毒。
體液不足可超過 10 L；治療是 0.9%生理鹽水 IV 加胰島素輸注。
急性治療的目標血漿葡萄糖在 250 至 300 mg/dL（13.9 至 16.7 mmol/L）之間。
根據血清鉀給予補鉀。

酒精性酮症酸中毒

酒精性酮症酸中毒是酒精使用和飢餓的代謝併發症，其特徵是高酮血症和陰離子間隙代謝性酸中毒，但沒有明顯的高血糖。酒精性酮症酸中毒會導致噁心、嘔吐和腹痛。診斷依據無高血糖的酮症酸中毒病史和發現。治療是靜脈注射生理鹽水和輸注葡萄糖。

酒精性酮症酸中毒歸因於酒精和飢餓對葡萄糖代謝的綜合影響。

酒精性酮症酸中毒的病理生理學

酒精減少肝臟糖異生並導致胰島素分泌減少、脂肪分解增加、脂肪酸向線粒體的分流受損、脂肪酸氧化和隨後的酮生成，導致陰離子間隙代謝性酸中毒升高。生長激素、腎上腺素、皮質醇和胰高血糖素都會增加。血漿葡萄糖通常較低或正常，但有時會出現輕度高血糖。

酒精性酮症酸中毒的症狀和徵候

通常，酗酒會導致嘔吐和停止飲酒或食物攝入 ≥ 24 小時。在這段飢餓期間，嘔吐仍在繼續，腹痛加劇，導致病人就醫，可能發生胰腺炎。

酒精性酮症酸中毒的診斷

陰離子間隙的計算
排除其他疾病

診斷要高度懷疑，酒精使用障礙病人的類似症狀可能由急性胰腺炎、甲醇或乙二醇中毒（見表特定中毒的症狀和治療）或糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 引起。通常，當病人出現酒精性酮症酸中毒時，血液酒精不再升高。對於疑似酒精性酮症酸中毒的病人，應檢測血清電解質（包括鎂）、血中尿素氮（BUN）和肌酐、葡萄糖、酮體、澱粉酶、脂肪酶和血漿滲透壓，應檢測尿液中的酮體。病情嚴重的病人和酮體陽性的病人應進行動脈血氣和血清乳酸測量。

沒有高血糖發生使得糖尿病酮症酸中毒的可能性不大，輕度高血糖症病人可能患有潛在的糖尿病，可通過糖化血紅蛋白 (HbA1C) 升高來識別。

典型的實驗室檢查結果包括

高陰離子間隙代謝性酸中毒
酮血症和酮尿症
低鉀血症
低鎂血症
低磷血症

酸中毒的檢測可能因嘔吐引起的並發代謝性鹼中毒而復雜化，導致 pH 值相對正常，主要線索是陰離子間隙升高。如果病史不能排除有毒酒精攝入是陰離子間隙升高的原因，則應測量血清甲醇和乙二醇。尿液中的草酸鈣結晶也提示乙二醇中毒。由於灌注不足以及肝臟中還原和氧化反應的平衡改變，乳酸通常會升高。

酒精性酮症酸中毒的治療

IV 硫胺素和其他維生素加鎂
IV 5% 葡萄糖溶於 0.9% 生理鹽水

病人最初靜脈注射硫胺素 100 mg 以預防 Wernicke 腦病或 Korsakoff 精神病的發展，然後靜脈滴注含 5% 葡萄糖的 0.9% 鹽水溶液。初始靜脈輸液應添加水溶性維生素和鎂，並根據需要補充鉀。

酮症酸中毒和胃腸道症狀通常反應迅速，僅當存在任何非典型糖尿病酮症酸中毒問題或出現高血糖 > 300 mg/dL (> 16.7 mmol/L) 時，才適合使用胰島素。

關鍵

酒精性酮症酸中毒是由酒精和飢餓對葡萄糖代謝的綜合作用引起的，它的特徵是高酮血症和升高的陰離子間隙代謝性酸中毒，但沒有明顯的高血糖。
測量血清和尿酮和電解質，併計算血清陰離子間隙。
最初用 IV 硫胺素治療以預防 Wernicke 腦病或 Korsakoff 精神病，然後用 0.9% 生理鹽水中的 IV 葡萄糖跟進。

低血糖症

低血糖或低血漿葡萄糖可導致交感神經系統刺激和中樞神經系統功能障礙。在接受胰島素或抗高血糖治療的糖尿病病人中，低血糖很常見，定義為血糖≤ 70 mg/dL。相反，與外源性胰島素治療無關的低血糖是由各種疾病或藥物引起的罕見臨床綜合徵。診斷需要在出現症狀時或 72 小時禁食期間進行血液檢查。低血糖症的治療是提供葡萄糖並治療基礎疾病。

最常見的是，症狀性低血糖症是使用口服降糖藥（尤其是磺脲類藥物）和胰島素進行糖尿病藥物治療的併發症。

與糖尿病治療無關的症狀性低血糖相對罕見，部分原因是身體具有廣泛的逆調節機制來補償低血糖。胰高血糖素和腎上腺素激增以應對急性低血糖症，並且似乎是第一道防線。皮質醇和生長激素也會急劇增加，並且對於從長期低血糖中恢復很重要。這些激素的釋放閾值通常高於低血糖症狀的閾值。

低血糖的病因

非糖尿病病人的低血糖很少見，它可發生在空腹和/或餐後狀態，可分為胰島素介入或非胰島素介入。

一個有用的實用分類是基於臨床狀態，低血糖是發生在看起來健康還是生病的病人身上。

在外表良好但沒有糖尿病的成年人中，鑑別診斷包括胰島素介入和非胰島素介入的疾病。

胰島素介入的原因包括

外源性胰島素
胰島素促分泌劑（磺脲類）使用
胰島素瘤
非胰島素瘤胰源性低血糖綜合徵 (NIPHS)
減肥手術後低血糖
胰島素自身免疫性低血糖

胰島素瘤是一種罕見的產生胰島素的 β 細胞的神經內分泌腫瘤，它通常會導致空腹低血糖，但也可能發生餐後低血糖。減肥手術後低血糖症是一種高胰島素血症性低血糖症，有時會在減肥手術（特別是 roux‐en‐Y 胃旁路手術）後數年發生，這種情況很少見，但真實頻率未知，病理標本顯示成胚細胞增多症（胰腺 β 細胞肥大），低血糖症通常是餐後的。NIPHS 是一種罕見病症，病人出現高胰島素血症性低血糖，定位影像學檢查結果為陰性，並且沒有減肥手術史。低血糖症通常是餐後和手術標本表現出成骨細胞增多症的特徵。

胰島素自身免疫性低血糖是一種最常發生在患有其他自身免疫性疾病（例如係統性紅斑狼瘡）的病人中的病症，自身抗體與胰島素或受體結合併解離。循環胰島素在與引起低血糖的抗體解離後可與受體結合。治療是皮質類固醇或免疫抑製劑。

非胰島素介入的原因包括

腎上腺功能不全
使用胰島素或磺酰脲以外的藥物（如奎寧、加替沙星、噴他脒、酒精）
在患病病人中，鑑別診斷還包括胰島素介入和非胰島素介入的疾病。

胰島素介入的疾病包括

外源性胰島素
胰島素促分泌劑（磺脲類）使用

非胰島素介入的疾病包括

營養不良或飢餓
肝硬化
敗血症
晚期腎臟疾病
心衰竭，如果是晚期
腎上腺功能不全
非胰島細胞瘤低血糖
使用胰島素或磺酰脲以外的藥物

在生病、住院的病人中，非藥物引起的自發性低血糖預示著預後不良，當營養不良伴有晚期器官衰竭（尤其是肝、腎或心力衰竭）和/或敗血症時，可能會發生這種情況。非胰島細胞腫瘤低血糖症是一種罕見病症，由腫瘤產生大量異常形式的胰島素樣生長因子 2 (IGF‐2) 引起。IGF‐2 的異常形式與胰島素受體結合併導致低血糖。當出現低血糖症時，腫瘤通常已經晚期。假性低血糖發生在未經處理的試管中對血液樣本的處理延遲並且細胞（例如紅細胞和白細胞）（特別是如果增加，如白血病或紅細胞增多症）消耗葡萄糖。手指血液循環不良也會導致指尖葡萄糖測量值偏低。

人為性低血糖症是由磺脲類藥物或胰島素的非治療性給藥引起的真正的低血糖症。

低血糖的症狀和徵候

響應於低血糖的自主神經活動激增導致出汗、噁心、溫暖、焦慮、顫抖、心悸，並且可能導致飢餓和感覺異常。大腦葡萄糖供應不足會導致頭痛、視力模糊或複視、意識模糊、刺激、癲癇發作和昏迷。在老年病人中，低血糖可能會導致失語或偏癱等中風樣症狀，更容易誘發中風、心肌梗塞和猝死。

患有長期糖尿病的病人可能不會意識到低血糖發作，因為他們不再經歷自主神經症狀（低血糖無意識）。

在受控條件下的研究中，自主神經症狀開始於或低於約 60 mg/dL（3.3 mmol/L）的血糖，而中樞神經系統症狀發生於或低於約 50 mg/dL（2.8 毫摩爾/升）。然而，提示低血糖的症狀比病情本身更為常見。相比之下，血糖處於這些閾值的人可能沒有任何症狀，而有低血糖症狀的人可能血糖濃度正常。

低血糖的診斷

血糖的測量

在服用胰島素或抗高血糖藥物的糖尿病病人中，與臨床發現相關的血糖 < 70 mg/dL (3.8 mmol/L) 與低血糖一致。

糖尿病病人低血糖的嚴重程度取決於血糖和是否需要幫助

1 級（輕度）低血糖：血糖 < 70 mg/dL（< 3.8 mmol/L）但≥ 54 mg/dL（≥ 3 mmol/L）
2 級（中度）低血糖：血糖 < 54mg/dL
3 級（嚴重）低血糖症：由於精神或身體狀況的變化而需要他人幫助的低血糖症

在未接受糖尿病治療的病人中，低血糖症的診斷需要惠普爾三聯徵或禁食期間低血糖的確認。惠普爾三聯徵包括

低血糖的症狀
出現症狀時出現低血糖 (< 55 mg/dL)
給予葡萄糖或其他糖分後症狀減輕

如果出現症狀時有醫生在場，則應將血液送入裝有糖酵解抑製劑的試管中進行葡萄糖檢測。如果血糖正常，則排除低血糖並應考慮其他引起症狀的原因，如果葡萄糖異常低，並且無法從病史中確定原因（例如，藥物、腎上腺功能不全、嚴重營養不良、器官衰竭或敗血症），則應檢查血清胰島素、胰島素抗體和磺脲類藥物。從同一管中測量的 C 肽和胰島素原可以區分胰島素介入的和非胰島素介入的以及人為的和生理性低血糖，並且可以避免進一步測試的需要。

然而，在實施中，當病人出現提示低血糖的症狀時，從業人員在場是不常見的。家用血糖機無法可靠地量化低血糖，並且沒有明確的糖化血色素 (HbA1C) 閾值來區分長期低血糖和正常血糖因此，根據病人的臨床表現和並存疾病，存在可能導致低血糖的潛在疾病的可能性，因此需要進行更廣泛的診斷測試。

為了區分胰島素介入的和非胰島素介入的低血糖並確定低血糖的病因，可能需要禁食 48 或 72 小時。

在受控環境中禁食 72 小時是診斷標準。然而，對於幾乎所有患有低血糖症的病人，48 小時禁食足以檢測低血糖，而完全 72 小時禁食可能沒有必要。病人僅飲用不含熱量、不含咖啡因的飲料，並且在出現症狀時在基線時測量血漿葡萄糖，如果葡萄糖低於 70 mg/dL (3.8 mmol/L)，則每 4 至 6 小時或每 1 至 2 小時測量一次。

當同時血漿葡萄糖 < 55 mg/dL 時，應測量血清胰島素、C 肽和胰島素原，以區分內源性和外源性（人為的）低血糖。如果病人沒有出現任何症狀並且血糖保持正常，則在 72 小時時終止禁食，如果在存在低血糖症狀的情況下血糖降至 ≤ 45 mg/dL (≤ 2.5 mmol/L)，則會更快終止禁食。

禁食結束時的測量包括 β‐羥基丁酸（如果原因是胰島素瘤，則應該較低）、血清磺脲類藥物檢測藥物引起的低血糖，以及靜脈注射胰高血糖素後檢測胰島素瘤增加特徵的血漿葡萄糖。尚未報告通過該方案檢測低血糖的靈敏度、特異性和預測值。

沒有明確定義禁食期間病理性低血糖的明確葡萄糖下限。正常女性的空腹血糖往往低於男性，血糖可能低至 50 mg/dL (2.8 mmol/L) 而沒有症狀。如果症狀性低血糖在 48 至 72 小時內未發生，則病人應進行約 30 分鐘的劇烈運動。如果仍未發生低血糖，則基本上排除了胰島素瘤，通常不需要進一步檢查。

對於餐後高血糖病人，可以在觸發食物後通過實驗室檢測進行指尖血糖測量。

低血糖症的治療

口服糖或靜脈注射葡萄糖
有時胃腸外胰高血糖素

服用降糖藥病人的治療

立即治療低血糖涉及提供葡萄糖。有低血糖風險的個人應在家中和其他地方使用胰高血糖素或達西高血糖素，並且應指導家庭成員和信任的其他人處理低血糖緊急情況。

在接受降糖藥（胰島素或磺脲類藥物）治療的病人中，血漿葡萄糖 < 70 mg/dL (< 3.8 mmol/L) 被認為是低血糖症，應進行治療以避免血糖進一步降低和低血糖症的後果。

能夠進食或飲水的病人可飲用果汁、蔗糖水或葡萄糖溶液，吃糖果或其他食物，或出現症狀時咀嚼葡萄糖片。

低血糖的治療應遵循 15s 的規則。通常，應攝入 15 克葡萄糖或蔗糖。病人應在攝入葡萄糖或蔗糖 15 分鐘後檢查血糖，如果血糖不 > 80 mg/dL (> 4.4 mmol/L)，則再攝入 15 g。在葡萄糖提高到 > 80 mg/dL 後，可以攝入含有復合碳水化合物和蛋白質的零食以防止葡萄糖再次下降。

不能進食或飲水的成人和兒童可皮下或肌肉注射胰高血糖素 0.5 mg（< 25 kg 體重）或 1 mg（≥ 25 kg），也可以使用胰高血糖素鼻腔噴霧劑 3 毫克或皮下注射達西高血糖素 0.6 毫克（在自動注射器中提供）。

對於醫院環境中的低血糖管理，可以給嬰兒和年幼的兒童靜脈推注 2 至 3 mL/kg 的 10% 葡萄糖溶液。成人或年齡較大的兒童可以用 50% 葡萄糖 50 至 100 mL IV 推注治療，連續輸注或不連續輸注足以緩解症狀的 5% 至 10% 葡萄糖溶液。

胰高血糖素的功效取決於肝醣原儲備的大小，胰高血糖素對禁食或長期低血糖病人的血糖影響不大。

高血糖症可能會在低血糖症之後發生，因為攝入了過多的糖分，或者因為低血糖症導致反調節激素（胰高血糖素、腎上腺素、皮質醇、生長激素）激增。

未服用降糖藥病人的治療

未服用胰島素或磺酰脲類藥物的病人的低血糖症也應通過口服糖分、靜脈注射葡萄糖或胰高血糖素進行糾正，還必須治療導致低血糖的潛在疾病。胰島細胞和非胰島細胞腫瘤必須首先定位，然後通過去核術或部分胰腺切除術切除，大約 6% 會在 10 年內復發。當病人等待手術或當病人拒絕或不適合手術時，二氮嗪和奧曲肽可用於控制症狀。

非胰島素瘤胰源性低血糖綜合徵 (NIPH) 最常見的排除診斷是在尋找胰島細胞腫瘤但未確定後。已使用二氮嗪或奧曲肽，難治性病例可能需要部分胰腺切除術。

胃繞道後出現低血糖的病人有時可以通過頻繁的低碳水化合物飲食來治療，但可能需要其他治療，例如阿卡波糖或二氮嗪。

必須停止導致低血糖的藥物，包括酒精。

關鍵

在接受糖尿病藥物治療的病人中，低血糖是血漿葡萄糖 < 70 mg/dL。
大多數低血糖是由用於治療糖尿病的藥物（包括秘密使用）引起的，胰島素分泌性腫瘤是罕見的原因。
要診斷不是由糖尿病治療引起的低血糖症，需要低血漿葡萄糖（< 55 mg/dL [< 3 mmol/L]）加上同時發生的低血糖症狀，而低血糖症狀可通過服用葡萄糖來逆轉。
如果低血糖的病因不明，請禁食 48 或 72 小時，並在症狀出現時定期測量血糖。
在低血糖時測量血清胰島素、C 肽和胰島素原，以區分內源性和外源性（人為的）低血糖。
根據臨床嚴重程度，用口服或胃腸外葡萄糖和胰高血糖素治療因胰島素或抗高血糖藥物引起的低血糖病人。
對於不是由胰島素或其他抗高血糖藥物引起的低血糖病人，給予葡萄糖和胰高血糖素並治療根本原因。

糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病代謝和血流動力學改變引起的腎小球硬化和纖維化，它表現為緩慢進行性蛋白尿，伴有惡化的高血壓和腎功能不全。診斷基於病史、體格檢查、尿液分析和尿白蛋白/肌酐比值。治療包括嚴格控制血糖、抑制血管緊張素（使用血管緊張素轉換酶 [ACE] 抑製劑或血管緊張素 II 受體阻滯劑 [ARB]）以及控制血壓和血脂。

糖尿病腎病是成人腎病綜合徵最常見的病因，糖尿病腎病也是美國終末期腎病的最常見原因，佔病例的 80%。在 1 型糖尿病病人中，腎衰竭的患病率可能約為 40%。2 型糖尿病病人腎功能衰竭的患病率通常為 20% 至 30%，但這個數字可能很低。腎功能衰竭在某些種族群體中尤為常見，例如黑人、墨西哥裔美國人、波利尼西亞人和皮馬印第安人。其他風險因素包括：

高血糖的持續時間和程度
高血壓
血脂異常
吸煙
影響腎素‐血管緊張素‐醛固酮軸的某些多態性
糖尿病腎病家族史
遺傳變量（腎小球數量減少）

由於 2 型糖尿病在被發現之前通常已經存在數年，因此腎病通常在糖尿病確診後 < 10 年內發生。腎功能衰竭通常在腎病發作後 ≥ 10 年才會發生。

病理生理學

發病機制始於小血管病。病理生理學是複雜的，涉及蛋白質糖基化、受激素影響的細胞因子釋放（例如，轉化生長因子‐β）、系膜基質沉積和腎小球血流動力學改變。超濾是一種早期功能異常，只是腎功能衰竭發展的相對預測指標。

高血糖引起腎小球蛋白的糖基化，這可能是系膜細胞增殖和基質擴張以及血管內皮損傷的原因，腎小球基底膜典型地變厚。

瀰漫性或結節性毛細血管間腎小球硬化的病變是獨特的，結節性腎小球硬化區域可稱為 Kimmelstiel‐Wilson 病變。入、出小動脈明顯透明變性，動脈硬化，可能存在間質纖維化和腎小管萎縮，只有系膜基質擴張似乎與終末期腎病的進展相關。

糖尿病腎病始於腎小球高濾過（腎小球濾過率 [GFR] 增加），GFR 隨著早期腎損傷和輕度高血壓而正常化，隨著時間的推移而惡化，然後發生微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄範圍為 30 至 300 毫克白蛋白/天。這些濃度的尿白蛋白稱為微量白蛋白尿，因為在常規尿液分析中通過試紙檢測蛋白尿通常需要 >300 mg 白蛋白/天。微量白蛋白尿進展為大量白蛋白尿（蛋白尿 > 300 毫克/天，病程不一），通常需要數年時間。腎病綜合徵（蛋白尿 ≥ 3 g/天）先於終末期腎病，平均約 3 至 5 年，但這個時間也有很大差異。

其他常見於糖尿病腎病並可加速腎功能下降的尿路異常包括乳頭狀壞死、IV 型腎小管酸中毒和尿路感染。在糖尿病腎病中，腎臟通常大小正常或更大（長度 > 10 至 12 厘米）。

症狀和徵候

糖尿病腎病在早期階段是無症狀的，持續的微量白蛋白尿是最早的警告信號。大多數未經治療的病人最終會出現高血壓和一定程度的依賴性水腫。

在後期階段，病人可能比沒有糖尿病腎病的病人更早出現尿毒症的症狀和徵候（例如，噁心、嘔吐、厭食）（即，腎小球濾過率 [GFR] 更高），這可能是因為終末器官損傷的組合，由於糖尿病（如神經病變）和腎功能衰竭會使症狀惡化。

診斷

每年對所有糖尿病病人進行隨機尿白蛋白/肌酐比值檢查
其他腎臟疾病徵候的尿液分析（例如，血尿、紅細胞 [RBC] 管型）

患有蛋白尿的糖尿病病人應懷疑該診斷，特別是如果他們患有糖尿病性視網膜病變（表明小血管疾病）或糖尿病性腎病的危險因素。如果有以下任何一項，應考慮其他腎臟疾病：

大量蛋白尿伴有短暫的糖尿病病史
沒有糖尿病視網膜病變
快速發作的大量蛋白尿
肉眼血尿
紅細胞管型
腎小球濾過率 (GFR) 快速下降
腎臟體積小

尿蛋白

通過常規尿液分析對病人進行蛋白尿檢測，如果存在蛋白尿，則無需檢測微量白蛋白尿，因為病人已經存在提示糖尿病腎病的大量白蛋白尿。對於尿液分析無蛋白尿的病人，應根據上午中午的尿液標本計算白蛋白/肌酐比值。如果在 3 至 6 個月內 3 個標本中至少有 2 個標本存在微量白蛋白尿，並且不能用感染或運動來解釋，則比率 ≥ 30 mg/g（≥ 3.4 mg/mmol）表示微量白蛋白尿。

一些專家建議通過 24 小時尿液收集來測量微量白蛋白尿，但這種方法不太方便，而且許多病人難以準確收集標本。由於肌肉量減少導致肌酐生成減少，隨機尿白蛋白/肌酐比值高估了 30% > 65 歲病人的 24 小時微量白蛋白尿收集。不准確的結果也可能發生在肌肉發達的病人身上，或者如果在尿液收集之前進行劇烈運動。

對於大多數有蛋白尿的糖尿病病人，診斷是臨床的，腎活體切片可以確診，但很少需要。

篩檢

無已知腎臟疾病的 1 型糖尿病病人應檢查蛋白尿，如果常規尿液分析未發現蛋白尿，則應在診斷後 5 年開始檢查微量白蛋白尿，此後至少每年檢查一次。

2 型糖尿病病人應在診斷時進行檢查，此後每年檢查一次。

預後

接受精心設計治療和監測的病人預後良好。然而，這種護理在實踐中通常很困難，而且大多數病人會慢慢失去腎功能，即使是高血壓前期（血壓 [BP] 120 至 139/80 至 89 mm Hg）或 1 期高血壓（BP 140 至 159/90 至 99 mm Hg）也可能加速損傷。全身性動脈粥樣硬化疾病（中風、心肌梗塞、周邊動脈疾病）預示著死亡率增加。

治療

維持糖化血色素 (HbA1C) ≤ 7.0
積極的血壓控制，從抑制血管緊張素開始

血糖控制

主要治療是嚴格控制血糖以維持 HbA1C ≤ 7.0。維持血糖正常可減少微量白蛋白尿，但一旦糖尿病腎病確診，可能不會延緩疾病進展。

血壓控制

控制血糖的同時還必須嚴格控制血壓 < 130/80 mm Hg，儘管一些專家現在建議血壓 < 140/90 mm Hg。有些人建議血壓應為 110 至 120/65 至 80 毫米汞柱，特別是對於蛋白質排泄量 > 1 克/天的病人。然而，其他人聲稱血壓值 < 120/85 mm Hg 與心血管死亡率和心衰竭增加有關。

血管緊張素抑制是一線治療，因此血管緊張素轉換酶 (ACE) 抑製劑或血管緊張素 II 受體阻滯劑 (ARB) 是首選的抗高血壓藥，它們可降低血壓和蛋白尿，並減緩糖尿病腎病的進展。ACE 抑製劑通常較便宜，但如果 ACE 抑製劑引起持續性咳嗽，可以使用 ARB 代替。無論是否存在高血壓，只要檢測到微量白蛋白尿就應開始治療，一些專家建議甚至在腎病跡像出現之前就使用藥物。

除了抑制血管緊張素以達到目標血壓水平外，大多數病人還需要利尿劑。如果出現直立性低血壓症狀或血清肌酐升高超過 30%，則應減少劑量。

非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓和維拉帕米）也具有抗蛋白尿和腎臟保護作用，如果在達到目標血壓時蛋白尿沒有明顯減少，或者作為高鉀血症或其他 ACE 抑製劑或 ARB 禁忌症病人的替代藥物，則可以使用這些藥物。

相反，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）不會減少蛋白尿，儘管它們是控制血壓的有用輔助藥物，並且與 ACE 抑製劑聯合使用可能具有心臟保護作用。ACE 抑製劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑一起使用時具有更強的抗蛋白尿和腎臟保護作用，並且它們的抗蛋白尿作用因限鈉而增強。服用 β 受體阻滯劑的病人應謹慎使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，因為它有可能加重心動過緩。

血脂異常

還應治療血脂異常。

他汀類藥物應作為糖尿病腎病病人血脂異常治療的一線藥物，因為它們可降低心血管死亡率和尿蛋白。

其他治療

限制飲食中的蛋白質會產生不同的結果，美國糖尿病協會建議患有糖尿病和明顯腎病的人的蛋白質攝入量應限制在 0.8 至 1.2 克蛋白質/公斤/天。不建議顯著限制蛋白質。

補充維生素 D，通常使用膽鈣化醇（維生素 D3）。

給予碳酸氫鈉以維持血清碳酸氫鹽濃度 > 22 mEq/L (22 mmol/L)，可能會減緩慢性腎病和代謝性酸中毒病人的疾病進展。

水腫的治療可包括以下內容：

飲食鈉限制（例如，< 2 克/天）
液體限制
根據需要使用利尿劑，小心滴定注射以避免低血容量

腎移植

腎移植伴隨或不伴隨同時或隨後的胰腺移植是終末期腎病病人的一種選擇。接受腎移植的 2 型糖尿病病人的 5 年生存率接近 60%，而未接受腎移植的依賴透析的病人的 5 年生存率為 2%（儘管這一統計數據可能代表顯著的選擇偏差），同種異體移植腎 2 年存活率 > 85%。

關鍵

糖尿病腎病非常常見，直到晚期才出現症狀，所有糖尿病病人都應考慮。
定期對所有糖尿病病人進行尿液分析檢查，如果沒有蛋白尿，則從上午的尿樣中計算出白蛋白/肌酐比值。
積極治療 BP，通常從抑制血管緊張素開始。
控制血糖以將 HbA1C 維持在 ≤ 7.0

糖尿病性視網膜病變

糖尿病性視網膜病變的表現包括微動脈瘤、視網膜內出血、滲出物、黃斑水腫、黃斑缺血、新生血管形成、玻璃體出血和牽拉性視網膜脫離。症狀可能要到疾病晚期才會出現。診斷是通過眼底檢查，通過彩色眼底照相、熒光素血管造影和光學相干斷層掃描闡明了更多細節。治療包括控制血糖和血壓 (BP)。眼部治療包括視網膜激光光凝術、玻璃體內註射抗血管內皮生長因子藥物（例如，阿柏西普、雷珠單抗、貝伐單抗）、眼內皮質類固醇、玻璃體切除術或聯合治療。

糖尿病視網膜病變的病理生理學

糖尿病性視網膜病變是失明的主要原因，尤其是在工作年齡的成年人中。視網膜病變的程度與下有關

糖尿病持續時間
血糖
血壓

懷孕會影響血糖控制，從而加重視網膜病變。

非增殖性視網膜病變

非增殖性視網膜病變（也稱為背景視網膜病變）最先發生並引起毛細血管通透性增加、微動脈瘤、出血、滲出、黃斑缺血和黃斑水腫（由毛細血管滲漏引起的視網膜增厚）。

增生性視網膜病變

增殖性視網膜病變發生在非增殖性視網膜病變之後，並且更為嚴重，它可能導致玻璃體出血和牽引性視網膜脫離。增殖性視網膜病變的特徵是異常的新血管形成（新生血管形成），它發生在視網膜的內（玻璃體）表面，並可能延伸到玻璃體腔內並引起玻璃體出血。新生血管形成通常伴有視網膜前纖維組織，它與玻璃體一起收縮，導致牽引性視網膜脫離。新生血管也可能發生在眼前節的虹膜上，虹膜周圍邊緣的眼睛前房角可能發生新生血管膜生長，這種生長導致新生血管性青光眼，增殖性視網膜病變的視力喪失可能很嚴重。

臨床上顯著的黃斑水腫可與非增殖性或增殖性視網膜病變一起發生，並且是糖尿病性視網膜病變導致視力喪失的最常見原因。

糖尿病視網膜病變的症狀和徵候

非增殖性視網膜病變

視力症狀是由黃斑水腫或黃斑缺血引起的，然而即使患有晚期視網膜病變，病人也可能不會出現視力喪失。非增殖性視網膜病變的最初跡像是

毛細血管微動脈瘤
點和印跡視網膜出血
硬滲出物
棉絨斑（軟滲出物）

硬滲出物是視網膜內離散的黃色顆粒，如果存在，則提示慢性水腫。棉絨斑是導致視網膜混濁的視網膜神經纖維層的微梗塞區域，它們是邊緣模糊、白色和模糊的底層血管。

後期階段的跡像是

黃斑水腫（在裂隙燈生物顯微鏡下可見視網膜層升高和模糊）
靜脈擴張和視網膜內微血管異常

增生性視網膜病變

症狀可能包括視力模糊、視野中有飛蚊症（黑點）或閃光（閃光幻覺），以及突然、嚴重、無痛的視力喪失。這些症狀通常是由玻璃體出血或牽拉性視網膜脫離引起的。

與非增殖性視網膜病變不同，增殖性視網膜病變會導致在視神經或視網膜表面形成可見的精細視網膜前血管新生血管。眼底鏡檢查可能可見黃斑水腫或視網膜出血。

糖尿病視網膜病變的診斷

眼底檢查
彩色眼底照相
熒光血管造影
光學相干斷層掃描

診斷靠眼底檢查。彩色眼底照相有助於分級視網膜病變的程度。熒光素血管造影術用於確定視網膜病變的範圍、制定治療計劃和監測治療結果。光學相干斷層掃描也可用於評估黃斑水腫的嚴重程度和治療反應。

篩檢

由於早期發現很重要，所有糖尿病病人都應每年進行散瞳眼科檢查，妊娠糖尿病病人應每三個月檢查一次。視力症狀（例如，視力模糊）是眼科轉診的指徵。

糖尿病視網膜病變的治療

控制血糖和血壓 (BP)
對於黃斑水腫，眼內註射抗血管內皮生長因子（抗 VEGF）藥物、眼內皮質類固醇植入物、局部激光和/或玻璃體切除術

對於高風險或複雜的增殖性視網膜病變，抗 VEGF 藥物、全視網膜激光光凝術和有時的玻璃體切除術

控制血糖和血壓至關重要，嚴格控制血糖可以減緩視網膜病變的進展。具有臨床意義的糖尿病性黃斑水腫通過眼內註射抗 VEGF 藥物（例如雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普）和/或局部激光光凝術進行治療。眼內地塞米松植入物和玻璃體內註射去炎松可以治療持續性黃斑水腫的眼睛。在某些國家，慢性糖尿病性黃斑水腫病人可以使用眼內氟輕鬆植入物。玻璃體切除術可以幫助治療頑固性糖尿病性黃斑水腫。

在某些嚴重的非增殖性視網膜病變病例中，可以使用全視網膜激光光凝術。然而，通常全視網膜激光光凝可延遲至增殖性視網膜病變發生。

具有玻璃體出血、廣泛性視網膜前新生血管或眼前節新生血管/新生血管性青光眼等高危特徵的增殖性糖尿病視網膜病變應採用全視網膜激光光凝治療。研究還支持使用玻璃體內抗 VEGF 藥物治療增生性糖尿病視網膜病變，這些治療顯著降低了嚴重視力喪失的風險。

玻璃體切除術可以幫助患有以下任何一種疾病的病人保留並經常恢復喪失的視力：

持續性玻璃體積血
廣泛的視網膜前膜形成
牽引性視網膜脫離
頑固性糖尿病性黃斑水腫

預防糖尿病視網膜病變

控制血糖和血壓至關重要，嚴格控制血糖可延緩視網膜病變的發生。

關鍵

糖尿病性視網膜病變的特徵可包括微動脈瘤、視網膜內出血、滲出液、棉絮斑、黃斑水腫、黃斑缺血、新生血管形成、玻璃體出血和牽拉性視網膜脫離。
症狀可能不會出現，直到損害惡化。
使用彩色眼底照相術、熒光素血管造影術和光學相干斷層掃描檢查患有糖尿病性視網膜病變的病人。
通過每年散瞳眼科檢查檢查所有糖尿病病人。
用眼內抗 VEGF 藥物（如雷珠單抗、阿柏西普、貝伐珠單抗）、眼內皮質類固醇植入物、局部激光光凝術和/或玻璃體切除術治療黃斑水腫病人。
用全視網膜激光光凝術、抗 VEGF 藥物和/或有時進行玻璃體切除術治療患有高危或複雜增殖性視網膜病變的病人。

來源/ Merck manuals (Professional Version)