氣管狹窄治療的觀念及爭議 －手術切除或是氣管支架置入？

前言

七年前有幸赴美國波士頓麻省總醫院受教於世界氣管大師Dr. Grillo研習一年氣道各種手術處理的方法，回國後至今已參與了200多名病患的診治，一些觀念及技術也做了些許改良，從經驗中體會了少許心得，願將此淺薄見解系統整理，化繁為簡，以助於氣管狹窄治療觀念及爭議的平衡。面對氣管狹窄患者，處理的原則及目標是立即建立氣道的安全以解決窒息的威脅，更要根據病患不同的病因，做最適切的處置以期達到維持氣道的暢通及發聲功能，期使患者日後的身體及心理的負擔降到最低，才可說是最佳的治療選擇。

近年來由於可自動撐開式金屬支架相繼於成功運用在治療血管及膽道系統狹窄，放置技術的簡易也助長了它廣泛在氣管及支氣管狹窄的使用，甚至降低了考慮氣道支架置入的門檻（threshold）。因為如此，一些僅有輕微症狀或適合手術根本治療的病人，卻因這種永久性支架的不當的植入，需要一輩子的追蹤照顧，甚至不小比例的併發症產生，而需付出更多的代價及痛苦去解決。處理有氣管狹窄的病人需要有詳盡的知識及考慮去評估手術及內視鏡處理的選擇，而且通常需要與有經驗的胸腔外科醫師商討，從多方面的著眼去衡量能否行決定性的手術矯正。病患有明顯的氣道阻塞時會有呼吸困難甚至窘迫的症狀，通常在幾天甚至幾小時內會面臨窒息死亡的威脅。由於氣管狹窄疾病不多，要多數醫師擁有豐富經驗去處理則較為困難，要符合實證醫學理想的隨意抽樣即具備可手術切除又能放置支架處理的雙重技能，以客觀測量對存活率或生活品質的衝擊是相當受限的。一般而言，多數有氣管狹窄的病人，以能切除病兆再吻合重建氣管的功能恢復最好。在適當的麻醉下及從頸部前面進行手術的方式對病人不會有太大的生理衝擊，是唯一可處理氣管狹窄能畢其功於一役的第一選擇。當氣道病兆是無法手術切除，或是病患合併有明顯的內科疾病，身體整體或局部（已嘗試過多次手術）狀況不許可下，需仔細評估；尤其病人有嚴重的神經學或心理上的缺陷，且術後照顧時無法配合，切除重建手術應延緩而改用其他暫替的方法。放置氣管內支架是一個氣管狹窄緩和（palliative）治療不錯的選擇。由於科技的進步，氣管支架的材質也有長足的進步，但理想的支架尚未能製造出，所以目前不同支架各擁有其特性及優缺點，是無法取代有機會一次根治的手術治療。目前全世界最常用的氣管支架有二類：一類是可取出的矽樹脂（silicone）做的T-型管及外壁有數排平行分散的齒列卡緊氣管壁的Dumon及Hood支撐管。另一類是最近流行的可自行膨脹的金屬支撐管（self-expandable metallic stent）有Ultraflex及Wallstent兩型，為了不同用途又有外膜（cover）及無外膜（bare）兩種，雖然早期可適度調整，但屬於永久性的支架，而其併發症又相當的明顯，所以除了手術及支架置入有爭議外，不同類的氣管支架置入的選擇更有討論的空間。

氣管狹窄從解剖位置考慮

氣管狹窄治療首先要從病兆的解剖位置考慮，由氣管管腔縱切面從上而下可分為聲門、聲門下、氣管、氣管分叉，及支氣管的問題再配合氣管壁本身橫切面分為 (1)氣管外因素：氣管外有甲狀腺、食道、淋巴結及大血管等組織，不管惡性或良性病變，均有可能向氣管侵犯或壓迫氣管造成氣管狹窄；(2)氣管壁本身因素：因氣囊過度充氣，造成整層氣管壁受損結疤，形成一阻塞厲害的環狀狹窄，氣切造口後因某些不當因素，或因外傷、疾病發炎，甚至氣管軟骨喪失功能造成軟化症，形成像魚嘴樣的狹窄；(3)氣管內因素、氣管內長原發性或轉移性的惡性腫瘤或良性的肉芽組織及病變等造成管徑狹窄。從氣管的縱切面及橫切面的解剖因素可繪成具體的病兆氣管圖（tracheal map），從而分析其狹窄的程度、嚴重度及複雜度，以明確指出是否可手術的客觀評估證據。以氣管插管後的損害為例，可能的病處氣管像^(圖1)顯示同樣一位病人可能有單一或多發的病兆。

手術治療的優缺點

矯正氣管狹窄的最佳機會是在第一次手術，氣管長度只有10至12公分，如果初次手術不良的構思及執行，則成功重建的機會將會喪失或是帶來嚴重的併發症。術前評估到底多長的氣管可以安全的切除及再接合呢？是手術最重要的疑問。從一些屍體做的實驗顯示年輕的成年人有柔軟的頸部，僅做氣管前組織移動及頸部屈曲能容許約60%氣管切除，然而身材壯碩、駝背的老年人則頂多能容忍30% 的移除。一個通則大約成人氣管一半及兒童氣管三分之一是可以安全的移除且重建¹似乎是目前最好的答案。

手術的成功與否術前評估最為重要，病人全身狀況及氣管局部情況都需詳細評估。當全身有以下情況是需慎思的，首先病人若使用呼叫器是不建議氣管切除及重建手術，及最近有心肌梗塞、中風，或是神經學有障礙術後無法合作的病人。病人氣管狹窄若因多發性創傷後得來，要待其他預期的手術完成後再做氣管重建，肥胖病人術前最好減重以減少術後肺部併發症。病患有重症肌無力經常惡化的病史，則術後可能導致呼吸衰竭需要使用呼吸器，重建氣管手術則意義不大。病人若常規使用阿司匹靈及類固醇則最好術前壹週能停止，在術前則儘量避免放射線治療。氣管局部考量若有下列問題如容易出血、發炎的黏膜，無法確定發炎及健康組織的界限，雖然手術可成功完成，但術後併發症及再狹窄似乎更常發生。假如病人最近做了氣切造口為了治療氣管狹窄，最好等一陣子讓局部傷口癒合及發炎褪去，4個星期通常是需要的。如果氣管重建失敗想嘗試再手術則最好延後至少4個月，最好是6個月以讓疤痕組織成形，手術處理成熟的瘢痕遠比發炎的硬節容易。術前喉部聲帶閉評估至為重要，許多經口插管過久的病人，有不等程度的聲帶閉鎖不全，這是常被低估的，術後的吸入性肺炎及未確認的氣管軟化部份都是造成手術因術前診斷不週而失敗的主因。部份病人因術前未能確認在氣囊狹窄的近端有氣管軟化現象，則未被考慮進手術的步驟，則狹窄切除後殘餘的軟化氣管也可能造成功能狹窄，成為失敗的主因。氣管切除後最可能犯的錯誤是因懼怕切除過長的氣管而重新吻合時需承受更大的張力，所以切除狹窄時未能完全切除不健康的氣管造成術後切合處的再狹窄 ^(圖2)。手術的結果全世界的報告趨向一致，以氣管手術聞名於世的美國麻省總醫院的結果，503名插管後氣管狹窄的病人做氣管切除及重建後有高達九成的滿意度，再手術的病人也有相近的結果。同樣滿意的結果也被Maddaus²，Pearson及Andrews³，Couraud⁴及Bisson⁵所肯定。但他們一致強調曾經有重建失敗病史的病人則手術的成功率較低，證實了第一次手術最可能成功的觀察，因此理想上給有經驗的人操刀是必需的。

支架治療的優缺點

對無法手術切除的良性或惡性病兆造成的氣管狹窄，氣管支架提供了很好的緩和治療，所以也變得日益普遍。在1952 Harkins首先報導了近代放置氣管內金屬支架治療外傷後氣管狹窄成功的案例⁶。1969年，Montgomery發明了矽膠的T型管，後經全世界專家幾番改良，1987年Dumon也發明目前全世界最為廣泛使用的矽膠製的內置形氣管內支架，而二十世紀末，可自我擴張的金屬氣管支架也普遍被使用。

氣管支架的設計，拜科技進步之賜，已有長足的進步，但要達到理想支架的標準尚有一段距離，否則理想支架理論上是可取代氣管切除及重建手術，雖然矽膠或金屬支架擁有理想支架部份特性，但彼此也明顯缺乏對方的重要特徵，因為理想支架尚未被製造出，所以氣管支架放置就有了標準，而放置的原則就要考慮到各種支架的優缺點，全方位的思考是不可或缺的。很重要的一點是有能力放置某一種支架決不能變成使用的主要適應症。放置支架前用氣管鏡評估及治療有症狀的氣道阻塞是非常必要的，其主要功能包括了 (1)界定氣道異常的存在及病因；(2)暫時穩定已瀕臨極端狹窄的危險氣道；(3)界定氣道狹窄的程度、嚴重度，及複雜度；(4)評估氣道狹窄所在的解剖位置及病理狀態及可能治療成功的方法；(5)直接採行暫時或長期氣道緩解的治療。而氣道的解剖關係理應小心構圖清楚，如此才可確定病兆的程度以及與正常解剖位置的關係。而直接測量狹窄本身的長度以及狹窄距離聲帶、環狀軟骨，以及氣管分叉部的距離是必要的資訊，以提供線索去選擇最理想的治療方式。有關氣道放置支架的原則，Dr. Wood針對可手術矯正及不可矯正的病患提出了概括的準則。他同時強調放置氣管支架對各種病因造成的狹窄處理，除了軟式氣管鏡的應用外，熟悉硬式氣管鏡的操作是不可或缺的，許多姑息性的處理如用硬式氣管鏡的頂端或切片夾以器械式的將腫瘤或肉芽組織移除，當然也可再輔以雷射氣化組織來加強效果。不論是良性或惡性的狹窄可循序用不同大小的硬式氣管鏡或食道擴張條（esophageal bougies）來擴張狹窄，少數情形氣球擴張術也可派上用場。

硬式氣管鏡的使用對氣道支架的放置至為重要，因為它可容許矽膠的或可擴張的金屬氣道支架的放置操作，有此特性方可選擇最適合病人解剖位置的支架，而非技術及材料等不成熟的因素羈絆。雖然軟式氣管鏡對遠端的小氣道暢通評估及分泌物的抽吸有不可或缺的角色，但對調整已與氣管緊密坐合的可擴張式氣道支架位置的能力是不及硬式氣管鏡的。

矽膠材質及可擴張式金屬支架各有其優缺點，所以臨床醫師對個別病人選擇最適當的氣管支架時必需全盤及深刻了解其好壞。整體而言，矽膠支架的主要好處是容易重新置放及取出，較少組織的刺激反應，不會有腫瘤內侵；若放置得宜，少有肉芽組織。相較金屬支撐管，價格較為便宜且容易適應氣管結構，而其管徑固定可防止無法控制的外張力量傷害氣管本身及附近器官。但矽膠支架最常受批評的是需要在全身麻醉下藉助硬式氣管鏡放置，相較於金屬擴張式支架，其內外徑比率因矽膠管本身厚度影響，實際管徑較小，減少的管徑再加上喪失纖毛黏液的清除能力，容易導致痰塊阻塞支架。非 T-型管的內置式矽膠管有可能因狹窄擴張而有移位或變形的潛能而導致走位需重放或修正。

可擴張式金屬支架主要的優點就是容易置放，在局部麻醉下經由軟式氣管鏡就可達成，這種支架相當穩固，少有支架移位可能，且相當能契合氣道結構。沒有薄膜的金屬裸架（uncovered stent）理論上有氣管內皮新生將支架與氣管壁融為一體而重新恢復纖毛黏液清除的功能。但金屬支架最主要的缺點是它們基本上是永久性質的，且除了早期外幾乎無法重新調位或取出。這個特性當腫瘤或肉芽組織向內延生時相當麻煩，因此會造成支架內的反覆阻塞而需要反覆的清除或在原支架下重覆放置一新支架。有薄膜的支架較少腫瘤或肉芽組織內生的困難，相對的令它們較易取出，因只剩前後兩端約各0.5公分的裸端埋入氣管壁內。但可擴張金屬支架向外產生的放射狀力量（radial force）可能會造成氣管壁的嚴重發炎反應甚至糜爛至周圍組織造成氣管血管瘻管而有大出血致命的危險。

對病患有深度侵犯造成氣道阻塞的惡性腫瘤時，矽膠製的及有薄膜的可擴張性金屬支架都可提供可靠的防治效果。但不少有經驗的人認為擴張式的金屬支架對良性狹窄造成的併發症的嚴重度及不可逆性遠大過矽膠支架而強力反對，認為是一個相當強烈的禁忌症。其中理由包含此類支架是永久性質的，無法變更，有併發症很難修正，而支架本身造成的肉芽組織及強烈發炎反應可能延伸氣道受傷的範圍，讓原本有機會切除的長度變得毫無可能，而長期支架的外張力具有磨損氣管壁的可能，尤其不小比例令人困擾的肉芽組織及口臭的併發症，都令人對其使用在良性狹窄下怯步。除非解剖位置的緣故，矽膠支架無法派上用場，否則金屬擴張式支架不應成為首要治療.選擇。

評論

氣管狹窄不論其病理原因為何，則處理的方法則可歸納為三種基本的治療選擇。是可畢其功於一役根本的切除及重建手術，可移除式的矽膠氣管支架置放及永久性的可擴張性金屬支架的使用。所以對氣管狹窄治療的觀念及爭議，至於是手術切除或放置支架，一定要有具備此三種能力的胸腔外科醫師參與，才可能有平衡的全方位思考；從治療的結果、危險性，及併發症深入分析，再配合各種氣管鏡的操作技術及設備以做短期治療及長期追蹤保養的需要。茲將此觀念匯整如圖3。從實際個案的處理知道，圖4顯示嚴重氣管狹窄手術切除及重建，2週後氣管鏡檢非常暢通不再復發及治療，而圖5則顯示類似氣管狹窄，但不適合手術切除治療，則在可移除矽膠支架支撐6年後，管徑仍無法達到正常生活需要，需不斷的照護及追蹤治療，國家醫療花費及病人身心壓力遠超過手術根治者。基於以上種種事實，個人在此大膽地提出氣管狹窄治療的選擇順序，即首先考慮氣管切除及重建手術的可能，若客觀條件不允許，則考慮放置氣管支架，則先選擇可取出及調整的矽膠支架（如T型管或Dumon式管），若病人之病理及解剖位置沒有其他選擇，最後再選擇永久性置入的可擴張式金屬支架，以助於釐清目前紛亂的治療現況，從病人本身效益及國家醫療花費成本的分析，在在都指出這樣的選擇才是正途。

結語

造成氣管狹窄的病因很多，對無論是良性或惡性的疾病，能夠做氣管切除及重建手術徹底矯治是首選。然而，有許多病人因狹窄的範圍或是合併的內科或是手術上的禁忌而無法切除，則矽膠或可擴張式氣管支架對適當的病人可提供八至九成可靠及耐久的緩解效果。矽膠支架主要的優點是容易訂製，重新調整及取出，但主要缺點則有滑位或阻塞的可能。可擴張式金屬支架則有容易置放，順形氣道，及支架穩定的優點；然而卻容易被腫瘤內生或肉芽組織在兩端增生及支架的空隙間發展，相當困難甚至無法調整或取出的缺點所抵銷。處理氣管狹窄需要有能手術處理及內視鏡操作選擇的全方位知識及考慮，通常需要與有經驗的胸腔外科醫師諮商，以多角度視野先去評估能否有手術根治的可能。對困難處理的狹窄、快速復發的腫瘤，或是氣管外壓迫等不適合手術切除的病人，氣管支架則是另項選擇。當醫生針對個別病人的病理及解剖位置決定治療及步驟時，要全面考慮的是短期或長期的使用；矽膠支架及金屬可擴張式支架的可能併發症。當然，處理氣管狹窄的壓力有時令人難以承受，會令人態度趨向保守、偏執。但選擇以病人為主體的考量是放諸四海皆準的原則，則治療的觀念及爭議就不辯自清了。

References

1. Wright CD, Graham BB, Grillo HC, et al.  Pediatric tracheal surgery.  Ann Thorac Surg 2002;74:308-314.
2. Maddaus MA, Toth JLR, Gullane PJ, et al.  Subglottic tracheal resection and synchronous laryngeal reconstruction.  J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1443-1450.
3. Pearson FG, Andrews MJ.  Detection and management of tracheal stenosis following cuffed tube tracheostomy.  Ann Thorac Surg 1971;12:359-374.
4. Couraud L, Jongon JB, Velly JF.  Surgical treatment of nontumoral stenosis of the upper airway.  Ann Thorac Surg 1995;60:250-260.
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6. Harkins WB.  An endotracheal metallic prosthesis in the treatment of stenosis of the trachea.  Ann Otol Rhinol Laryngol 1952;61:932-935.