文 / 謝聖怡
本文章已發表於台灣醫界
民國八十七年八月十六日至八十八年八月十五日，共壹年期間承蒙「盧光舜肺癌基金會」贊助，有幸赴美國波士頓哈佛大學醫學院附設之麻省總醫院 (Masschusette General Hospital, 簡稱MGH) 觀摩學習胸腔外科及腸胃外科有關的各種臨床疾病處理的最新進展及技術。
過程
人文薈萃的波士頓
八十七年八月十七日我與內人及女兒三人抵達波士頓，到達Logan機場，就深感到不一樣的人文氣息。波士頓是美國文化發源地之一，南部的普里毛斯港是當初英國人乘五月花號移民美國登陸所在，後受當地印地安人的幫忙得以渡過嚴冬，次年豐收後，舉行大規模慶典感謝印地安人，後來風俗延承，成為美國最重要的慶典之一感恩節的由來，美國一些重要開國元勳，歷史名人，舉凡富蘭克林，甘乃迪家族等，均可參觀到其墓園及圖書館，將近四百年的歷史文物是美國及歐洲人嚮往的朝聖地，每年吸引了大批的觀光客，除了歷史文物外，波士頓最著名的是它的高等教育及頂尖的各種學術機構。波士頓地區就擁有了七十所左右的大學，以及難以計數的各種高科技研究單位。約有七家醫學中心以及各有專門領域的醫院群。國人所熟悉的所有哈佛大學，麻省理工學院 (MIT)，以及出過二位第一夫人的衛斯理女子學院 (蔣夫人以及美國第一夫人希拉蕊)。每年約有全美及全世界來的30多萬大學生以及進修的學者和各領域的精英，造成波士頓生活費飆漲，目前居全美之冠。所以要赴波士頓旅遊或進修，經濟上一定要有較寬裕的預算。
歷史悠久的麻省總醫院
麻省總醫院創於一八一一年，是哈佛大學醫學院最早的教學醫院，目前也是哈佛大學所附屬的十多個有名的教學醫院，最大的教學醫院之一，它位波士頓市中心一角，緊臨優美的查理士河，過河即是有名的麻省理工學院及哈佛大學、紅線地鐵串連這緊臨的三站。全院由約20棟左右新舊交陳的建築物組成，外觀並不起眼。但院內現代化醫療設備及環境卻非常先進及舒適，讓病人及家屬非常有安全感。麻省總醫院一直是全美評鑑前三名的醫院，每年約有超過三百多位的國際訪問學者，它有一個專屬的international office處理簽證及連絡事宜。醫院的管理有專人負責，一百多年的歷史，讓制度及教學非常合理及有效率。深深令人感受到頂尖的學術機構，實在是有著完善的環境及制度的支撐。
極負盛名的胸腔外科
麻省總醫院的胸腔外科目前是一個獨立的單位。已有六十多年的歷史了，是世界上胸腔外科的發源地之一，目前共有七位主治醫師，分別畢業於不同的醫學院。有三間專屬開刀房，及三位專擅固定胸腔外科的麻醉主治醫師。科本身沒有門診，病人全由全美以及全世界轉介而來，在科的接待客廳及各個主治醫師專屬辦公室裏解釋病情以及說明治療計畫，術後再轉回病人原居地追蹤及後續治療。科內共有10位祕書，分別負責病人病歷轉介信、病人連絡安排，以及各種行政細節的處理。醫生則專注在醫療、研究及教學。總醫師每天早上六點鐘集合住院醫師及實習醫師開始查房，由外科加護病房查起。八點鐘開始手術。主治醫師每日會自己找時間看自己的病人，一般都不需人陪，因為總醫師及住院醫師幾乎都會預先找出問題解決，再加上臨床照顧的專業護士能力都很強，術後的呼吸物理治療師非常盡責，雖然病人接受有挑戰性的大手術，似乎都不會造成過大的壓力。每星期四早上是科務會議，由於是獨立的單位，是與外科部同時不同地舉行。固定有請放射科專科醫生對總醫師及住院醫師所提的艱難及有趣的病歷做判讀以及教學。再接著由住院醫師對臨床病人的照顧及相關有趣的手術問題做報告，住院醫生會先預查相關的文獻影印給大家，再做綜合整理報告，主治醫師會對於相關的問題做討論及指導，甚至定出相關的研究計畫來解決。每月一次死亡病歷討論非常誠實及有意義，由於是轉診醫院，病人絕少癌症末期死亡的病歷，所以時間的控制利用非常精準。
每個月的第一週同時間是肺臟移植的專題，雖然MGH已有做一百多例肺臟移植經驗，每月都在這時間會邀請院內或院外有關對移植手術有心得的基礎或臨床的學者或醫生，包括胸內、病理、麻醉、藥理、加護照顧等分別做非正式的心得及研究發表，使得大家知識都能保持在最頂尖的領域裏。住院醫師由第一年開始fix，五年受訓期間在外科部rotate，總醫師有幾個月輪至心臟外科當總醫師，接受相關訓練，結訓的頭銜都是心胸外總醫師，玉照都掛在醫院的走廊，做為歷史的見證。總醫師及資深住院醫師必是大手術的主刀，而主治醫師一定上table當第一助手，除非是住院醫師不夠或是資淺rotate的醫師、主治醫師才主刀。所以術後總醫師及住院醫師對病人的照顧真是全心全力，很少需主治醫師煩心，而主治醫師可全神專心做研究發展，到合作的醫院指導，甚至到全美或全世界做專題演講。總醫師由MGH外科結業，就如同經過黃金打造，知識技術必受肯定，是其他醫院爭相羅致的對象。
多元化的學習及觀摩
- 雖然MGH給我的頭銜是Research fellow，但事實上時間幾乎都花在臨床上。大部份每天時間都在開刀房內。在外科休息室內，每天約中午左右，就會張貼隔日全開刀房手術時間表，可預先鎖定自己想觀摩的科別及手術，如無特別手術，可自己安排時間參加其他科的重要活動及演講。每週二中午的小兒科的專題演講，每週四內科部的早上8:00專題講演以及中午的CPC都是跨科、跨院際合作的重要活動。內科部的CPC令人印象深刻的是會先請見習醫師上台做鑑別診斷，而世界聞名的New England Medical Journal的每月一例，固定就是MGH CPC討論的病歷之一，且有幾十年的歷史。會中除了詳述病人病史及療程，更是力邀曾經手的不同醫生，不管是院內、院外、內科、外科、放射、病理，都現身說法當時決定處理的思維及病人實際的狀況，力求還原真實，讓與會者能信服其疑難雜症的診斷，經過壹年的參與，對於臨床思路有了更客觀及積極的思考模式。
- MGH的胸腔外科以處理氣管問題經驗豐富而聞名於世。前主任Dr. Grillo教授，目前仍是臨床非常活躍的主治醫師，雖然已70多歲高齡，滿頭白髮，自己雖罹患大腸癌接受過開刀治療，需常定期住院追蹤及休養，但仍不減其服務病患的熱情，及對後輩的教育及提攜。他處理的病人都是全美及全世界非常棘手的病歷，並不限於氣管問題，但往往都是多次手術或治療失敗的病人。他每次均會在病歷上詳述病史及他的思維路徑，往往密密麻麻打了二、三頁，讓人一目了然及深入其精髓，能深刻體驗其做決斷及處理的原則，讓人對此複雜的氣管問題的最適當治療有更深刻的認識。他本人設計的氣管手術切除及縫合方法，目前仍是胸腔外科教科書的經典。有一次他開一位由紐約一知名醫學中心胸腔外科主任轉介而來的病人，預備做左全肺合併氣管分叉部位切除及吻合，病人由於左肺已開過二次刀，肺臟的沾黏更加深了手術的困擾。他本人連續主刀八個小時未下table，順利完成手術。不禁令人肅然起敬由衷佩服。請教他問題，必定認真思考，引經據典回答，且為人恭謙幽默、平易近人，辦公室牆壁掛滿了應邀至全世界各國演講的榮譽匾額。經過他一年的教導及相處，深感受益匪淺，信心百倍。
- 肺臟移植手術在白人為主的國家已相當有經驗。由於白人的遺傳缺陷有不少的cystic fibrosis的病人需要肺臟移植來挽救其生命及改善生活品質。但是Donor遠遠趕不上recipient的需求，每年有無以計數的病人在等待移植中死亡，再加上cystic fibrosis的病人雙肺經常受感染且對抗生素有非常強的抗藥性，所以都必須做雙肺移植手術，為了解決此器官不足的困境，所以有活體捐贈者的構想，由二位熱心捐贈人士，分別捐贈自己的右下肺葉或左下肺葉給病人。病人在常規手術下，三間開刀房同時手術。病患先接受雙肺全肺切除，以體外循環機供給氧氣再分別將捐贈者的右下肺及左下肺移植上去，此手術需要有高度訓練的麻醉醫師配合，因手術期間需不斷用氣管鏡抽痰，雙肺切除後需由氣管內灌注沖洗的稀釋優碘消毒水，而在on上及off體外循環機時血壓會有劇降的變化，需麻醉醫師大力的配合，而雙肺移植接受二個不同人的肺、移植排斥反應大過單人捐贈的結果，所以術後的加護照顧以及免疫抑制藥的使用均不同於單肺移植者。由於臨床結果顯示，雙肺移植使用體外循環機者術後死亡率及併發症較高。所以，MGH在我剛到時，開始嘗試連續雙肺同期分段手術，就是先將右肺切除，以病人自己左肺維持血氧濃度先移植右肺，完成後再切除左肺，以移植好的右肺維持血氧濃度，再移植左肺。其間體外循環機待命，只要是病人原先的左肺或移植好的右肺無法單獨維持足夠的血氧或血壓，則馬上Cannulation接上體外循環機。於一年期間，共觀摩了23次肺臟移植手術，其中16次雙肺移植手術，對於移植手術的要點，有了進一步的體會，但整體團隊合作的精神及調配是最令人印象深刻的。
- 善用已有的儀器設備發揮，以處理更困難的病人及促進醫療品質是這次另外的收穫。如使用Argon-beam雷射對於胸壁肋膜止血效果是相當驚人的，尤其台灣開胸手術肺與肋膜沾黏的病人更是高過美國幾十倍之多，如能適時善用此高科技設備對於一些沾黏厲害的病人必有不少助益，可減少術中及術後失血的量，提早胸管的拔除，使病人恢復更快及減少住院天數，可節省不少醫療費用。另外Nd-Yag雷射經由硬式氣管鏡或食道鏡姑息性打通無法手術的原發性或續發性氣管腫瘤或食道腫瘤，以改善病人生活品質，減少依賴住院處理，實可節省相當多醫療支出。尤其是台灣相當多食道癌的病人，往往許多無法接受切除手術。需轉介至放射治療科做為期六週的治療，或放入目前需7-8萬元之stent。對於一些非住醫院附 近及經濟不寬裕的病患，是一項精神及實質上的負擔。如能善用此雷射技術治療這些適合的病人，除了減輕其負擔外，更可減少醫療的成本。
- 除了參加胸腔外科固定的活動外，其餘參加的活動都屬於MGH所舉辦的各項講座及symposium。其中較值得一提的是五月時由哈佛大學醫學院委託MGH胸腔外科所舉辦的胸腔外科最新進展，為期兩天，共有約來自全美兩百多位學員，speaker都是MGH的主治醫師以及禮聘UCLA外科部主任以食道功能權威著稱的DeMeester教授，系統性的演講，對胸腔外科各種疾病的最新治療有了更進一步的認識。另外由教學研究部定期舉辦的如何撰寫醫學論文及投稿的座談會，會中一次邀請5至6位有聲望的著名醫學雜誌的主編如New England Medical Journal及非常有經驗的論文撰寫者，在主持人的牽引下，像現場call-in節目般和與會者做問答式的溝通，對每個人的投稿技巧及方式做心得分享，對一些想發表論文者有著不少的啟示作用。從1994年起，MGH與另一個位於波士頓也是全美Top ten的Brigham and Women’s醫院結合，以此兩大醫學中心為主軸，再配合近郊的區域醫院，及看第一線的診所，組成一個partner系統醫療網，互通醫療資源及人力，有效運用各醫院專長，而人員可自由參加各項學術活動或有關的教育課程；於期間內參加不少如醫院的管理，醫療品質的提升，保險制度的規劃及危機，如何解決醫院的財務危機等有關醫療問題的專題演講及討論，於此更進一步認識了美國的醫療體系的優缺點。
心得
以病人為主體的醫療
進入MGH給予人一種非常溫馨的感覺，大廳服務台牆上刻了八種不同語言的〝歡迎〞，其中包括中文的，而醫院各電梯內、各部門到處張貼了〝請尊重病人隱私及心理〞的標語，雖然MGH的精神科一直是全美評鑑第一名的，但是如此尊重病人的心理感受，卻是醫療上層的規劃以及全體工作人員不俗的人文素養。幾乎毫無例外的，病患接受需時較長的大手術時，於中途或完成關鍵步驟時，主治醫師一定會請流動小姐從開刀房內直接打電話給焦急等候的家屬，告知已如先前計畫順利進行，手術目前順利，請他們寬慰。而設計每一間病人麻醉準備室，都在每一間開刀房對面，主刀醫師、麻醉醫師或有關的工作人員均可隨時與病人接觸，解釋必要的步驟或給予必要的鼓勵及安慰，減低病患的惶恐。MGH還請專人翻印八種語系的病人住院溝通基本英文用語，以滿足不諳英文的少數外來民族的需要，以成本價美金壹元於醫院禮品店內出售，我所接觸的病人及家屬，均對就醫過程及醫院留有很好的印象，這種高品質的醫療照顧，令人印象深刻。
以處理實際問題為主的教學
醫學本身是一項結合科學及人文的藝術。內容浩瀚無涯，且汰舊換新的速度令人無法想像，若無終身學習的精神，實難立足於此洪流之中。如此要建立一套固定的教學題材及模式，實容易迷失於醫學進步的脈動中。所以除了要提供良好的教學環境外，一套吸引大家主動求知的教學計畫也是相當重要的，除了各部門定期的專門演講外，MGH胸腔外科每週的科務會議中，均有固定時間由總醫師提出或匯集的實際的醫療照顧發生的問題及一些少用但有實用性的手術，指定相關的住院醫師自行尋找相關的文獻影印出來給大家，再匯整成摘要報告，會中由主任及各主治醫師給予提示或提供經驗，甚至公開討論以求解決方案。而給予時常需面臨第一線的總醫師或住院醫師正確的處理方法及因應之道，避免有模糊不清，似是而非的觀念，延長了年輕醫師痛苦的學習指數，也影響了病人權益。對於維護科內水準，部內榮譽，以及醫院形象實有連鎖效應。培養的醫療實力必須要高於外在名聲之上的教學計畫，才是建立一個可長可久，不怕檢驗的理想制度。
頂尖的專業醫療，傑出的醫院管理
MGH已有近一百九十年歷史，而聲譽能一直維持不墜，分析其原因。除了各部門專業醫療非常突出外，彼此間的合作與尊重也是發揮整體相當功效的重要原因。如享譽國際的Dr. Grillo，雖然病人幾乎都從世界慕名而來，但是只要有氣管問題延伸至喉部，必定立刻會診耳鼻喉科專家，而兩科大夫同心協力合作計畫處理問題，絕無本位主義或怕麻煩，絕對以病人的利益為考慮。除了醫療專業部門彼此合作無間外，最令人印象深刻的是行政部門的效率及配合。醫院的管理是聘請專業人才，各部門的運作非常流暢，由於MGH是非公立醫院對於營運及財務問題更是重視。所以有一群專家及專業人士負責，而醫院總裁經常開討論會，邀請全院有興趣人士自由參加，廣徵意見。醫療人員必不會受一些非醫療的行政業務干擾，絕無像醫生要填保險申覆單或複查醫療帳目方面，因為如果醫院非常重視此問題，一定要聘請專業人士負責才有卓著的效果，醫師的責任是精進敬醫療技能，研究發展出高品質的醫療方法，病人康復迅速，如此才是節省醫療開支的根本方法。
充滿公平正義的環境及制度
許多曾到國外觀摩回來的人，一定會深感到為何他們的醫生如此有活力，充滿了上進心及主動積極求知心，且任勞任怨、熱心奉獻。難道是人文修養或道德情操特別高，或是宗教奉獻的精神特別流行，即使冬天下大雪、天仍昏暗，總醫師卻已帶領全體住院及實習醫生開始查房，絕無藉口或偷懶。病人住院就幾乎享受到了同等的照護，完全不需走後門送紅包或關說。我想不只是醫院，美國的社會最令人傾羨的就是建立了一個公平正義的環境及制度。非常尊重人權及智慧財產權。醫生目前是美國收入最高的行業之一，但也是最令人尊重的職業；幾乎少有例外，一般民眾都認為醫生如此的犧牲奉獻，那些都是值得的。只要是誰負的責任大、風險高、或貢獻多，就應當得到相等的報酬，任何人都少有機會丟下廉恥去做違背良心的投機。每個人只要是有真本領，肯努力奮鬥，一定有一個合理的前景。目前國內環境最大的隱憂，就是無知於建立一個公平正義的環境及制度，所以社會的亂象、投機自私、寡廉鮮恥的行徑充斥；為人處事已不信賴先聖先賢的教化，毫無典範可言，完全以利益私慾為導向。由於設計健保制度的學者短視，完全以財務成本為考量就如同問題百生的預算投標一樣，以往常以最底標為得標，而不考慮其正當性及合理性，如此連成本價都不夠競標而來的工程，絕對包含的就是偷工減料、敷衍草率；之後百弊叢生，維修養護的經費卻遠高於預算甚多，才真的算是浪費。所以起頭慎選才是一個有知識及遠見的領導人有智慧的處理。而健保制度會倉促成行，原雖是一項美意，但過程卻不太負責任，許多決策者皆會反問，〝你有更好的方法嗎〞，幾乎都犯了非理性病急亂投醫的制梏。在台灣一般人較缺乏健康知識及較宿命的觀念，當然無法體會其中重大危機，深受其害而不自知。尤其是開始給付的不合理，真令人咋舌，對最需要最優秀人才的外科系統，殺傷甚大，如今已開始要惡性循環。全世界的先進醫院都有此共識，外科體系是評鑑一個醫院最重要的指標之一，維繫著醫療品質及醫療成本因素最大。事實上一個有水準的醫院，對外科醫生的要求是寧缺勿濫，因為手術的品質結果，重大關係著醫療成本，就如同開飛機的機師一般。如此在健保制度下，外科醫生已開始面臨斷層，更遑論挑選優秀的人才。今後必定是惡性循環。以後可推見只要是接觸到外科問題必定是關說、走後門更為普遍。對於一個責任大、風險高，需付出更多的智慧及心力的工作者，沒有給予相當的對待及尊重，更遑論要提昇醫療品質。再多的藉口，只是昧於無知於建立一個公平正義環境及制度的重要性，需知如此才是一個能真正杜絕投機自私、虛偽貪婪，而確實彰顯出人類道德的基本要件。
建議
提昇醫療水準先從尊重病人做起
真正要提高醫療水準，最根本的就是先從尊重病人開始，體會病人的心理及需要，顧及病人隱私；醫院的環境及制度的建立必須以病人的需要為優先。譬如一個現代化的、明亮乾淨的醫療環境是給病人信心及安全感的第一部。無論是公、私立醫院，一切制度都必須克服人為因素，以病人方便為原則，流暢快捷，能夠應變措施。除非病人病情無法醫治，否則不該受限於僵硬的規定及偷懶自私的藉口，而拖延或加重病人病情，許多部門常會藉口礙於規定或人力不夠，而不用心去調配解決，掩飾其疏於愛心的事實。視病如親這個口號可能太高調，但是這些措施只是基本尊重人權的根本，如果無法做到，只是突顯出我們這個社會公德不彰、心胸狹小，想提高醫療水準可能只是口號，流於形式。更進一步想在言行態度上給病患及家屬深刻感受，更是可遇不可求。
宣導愛心救人，器官捐贈的情操
活體器官捐贈，舉凡腎臟及肺臟，目前在美國已逐漸熱絡。尤其是活體雙肺移植，一次皆需兩個偉大的愛心捐贈者冒生命危險及術後的痛苦嘗試給予病人新生命。所以每個手術的背後都一定有一個非常感人的故事，是人類至高無私情操的表現，著實令人感動及震撼。無論是何種因素支持著捐贈者的義行，這種確實流行於美國社會的真愛觀念，不禁令人感佩其社會及學校教育的成功。國內目前連屍體捐贈觀念都未普遍，不知是受限於宗教風俗或是自私的心理，但只是突顯台灣目前一般人對人權及生命的尊重尚未起竅；從本科經常可見超過四分之一以上是喝強酸強鹼自殺的病人可見，及最近一個全國性的調查報告指出國人大多數在目前的環境只想活到七十歲就好。從醫院中實在的偵測出社會的風氣及人類的道德。有這麼多人茫然於生存的意義中，當然社會才充斥著光怪陸離的百態。或許國人需要肺臟移植的殷切度不像白人社會，但並不意味的器官捐贈的觀念不需積極的宣導，此一觀念的流行與否，正可做為評鑑一個社會人心及道德的重要指標。
後記
出國一年，深感收獲至深，除了要感謝協助成行的師長，政府及醫院同仁外。更感謝曾在異域給予適時的關切及指點的友人及善心人士。平日為人獨立，不輕易求助別人，更為深感大丈夫受人點水之恩，當以湧泉相報。這次出國，除了拓展了視野，也開闊了心胸，對人生觀也有了重大調整。尤其有幸受大師Dr. Grillo調教，深感榮幸。適逢他卸下主任多年，但仍非常活躍於臨床，所以有非常多機會親身請益，深感其大師風範；除了其悉心釋疑解惑且誨人不倦外，更感佩於其正直但幽默的紳士風格。其熱愛生命，悉心奉獻的精神，溢於言表，印象最深的兩件事是請教他什麼事情令他永生難忘以及什麼是他最快樂的事。他毫不猶豫指出他哈佛醫學院畢業後參加韓戰當軍醫的經歷，是給予他深覺智慧及勇氣以及熱愛生命的轉捩點。而他認為真正的快樂是來自幫助他人之後，而不是其他快樂可比的。當醫療人員恰好有很多機會去幫助他人，真是快樂的泉源。其間曾受其親筆墨寶嘉勉訓誨，深感榮焉。在大師的指引下，心裏疑惑障礙逐一釋除，頓悟甚多且信心百倍。出國一年深切領悟了古人「行萬里路，讀萬卷書」的真義。