甲狀腺濾泡癌轉移至左下肺葉延伸至左心房之巨大腫瘤 －聯合成功切除之臨床思路（世界首例）

前言

根據世界文獻報導，轉移至心臟內之腫瘤並不多，多半有的是癌症末期全身的轉移，心臟內轉移只是冰山的一角，而這一類病人多數是合併有原發性或續發性的胸腔內惡性腫瘤，常見的是肺癌、乳癌、白血病及黑色素細胞瘤¹。而一些如腎臟、肝臟及睪丸的腫瘤也可經由下腔靜脈轉移至心臟內^2,3。而腫瘤轉移至心臟內有可能造成機械性阻塞或甚至脫落造成急性心臟衰竭而死亡，對於一些惡性度較低的腫瘤單純轉移至心臟內，做心臟手術切除轉移的腫瘤是有實質上意義的，只是有適應症的個案並不多，目前只有零星少數治療成功的報告。所以治療的對策首先取決於原來腫瘤的特性，所以術前精準的診斷及推測是非常重要的，目前尚未有甲狀腺癌症轉移至心臟內之報告，這是世界首例。而病人並非單純只有心臟內轉移做單純之心臟手術切除即可，而是先轉移至肺臟再由靜脈血管延伸至心房內連成一體形成的巨大腫瘤，單獨想從胸腔做肺臟切除手術，或是開心手術去完整的切除腫瘤，都是超出分別領域手術的極限。由於心肺腫瘤是一體的，更是加深了手術之困難度及危險性，所以術前醫師間聯合慎密之規劃，及與病人和家屬間充份的信任，而最後能成功完成此艱難手術之歷程，願在此呈現真貌，以獲得更多的批評及指教。

手術前病史及病程

病人是一名74歲的老婦人，身高151公分，體重近70公斤，在14年前因甲狀腺濾胞癌在某外科診所做過甲狀腺次全切除手術，半年後轉至本院新陳代謝科做後續追蹤及治療。在1994年追蹤時，病人胸部X光發現已有兩側之肺臟轉移，故病人接受了碘¹³¹治療（劑量未知）及長期甲狀腺荷爾蒙之壓抑治療（造成較低之TSH）。起初轉移之腫瘤有反應縮小，但到了1998年9月又偵測到了右肺有2個約1公分大的轉移，而左肺心臟後有一個較大的腫瘤（約2-3公分大），期間續列之X光追蹤並無變化。直到2000年4月，抽血檢查發現TSH:0.011 oIu/ml，但甲狀腺球蛋白（thyroglobulin）升高至499 ng/ml（正常值<55 ng/ml）。所以她在4月及9月分別又接受了120 mCi及200 mCi的兩個碘¹³¹的療程。12月份時，她因咳血至胸腔內科門診，支氣管鏡及痰液細胞學檢查均正常；但因甲狀腺球蛋白持續升高，她於2001年4月再接受了另外的100 mCi碘¹³¹治療，5月份甲狀腺球蛋白為5335 ng/ml而到了2003年3月已持續增加到23069 ng/ml。在此期間，她又常因左側胸痛、乾咳、及愈來愈明顯運動時呼吸困難在胸腔科門診追蹤治療，但胸部X光一直並無察覺明顯的變化。6月份時胸腔內科為病人安排胸部電腦斷層，赫然發現心臟內有一個腫瘤，而胸部X光所顯示的心臟後腫瘤之相對位置也有一個左下肺葉約6公分大的腫瘤，緊臨著降主動脈及後側之肋膜（圖1）。 心臟超音波更進一步證實左心房內有一個4.2公分大的腫瘤。由於病人長期於新陳代謝科門診追蹤，安排了碘¹³¹全身掃描並無具體的發現，所以進一步於7月做了全身性癌症掃描（whole body cancer work-up）發現於左下肺葉及左心房內有兩個巨大的Sestamibi（MIBI）當kit的藥劑顯影。首先諮詢心臟外科心臟手術之可行性，在研究過胸腔斷層後，心臟外科認為心臟內腫瘤應是相連左下肺葉靜脈通至左下肺，腫瘤應是一體的，若單純做心臟之姑息性切除手術，除了效果不大外，似乎是不可行的，所以立刻至胸腔外科討論聯合手術之可行性。個人第一個直覺是下肺葉內腫瘤只有6公分並不大，做切除是小意思，非常樂意當這個配角。但開胸手術的術前評估是必要的，尤其可能是轉移的腫瘤，所以在同一時間與新陳代謝科討論病情，並請代為開立必要的檢查。檢查結果顯示腦部斷層只有些微腦萎縮，全身骨骼掃描正常，腹部超音波只有膽結石異常，乳房超音波有幾個分散的囊狀變性。肺功能檢查，FEV1: 1.35 L及FEV1/FVC: 77%，由於病人較為矮胖，故肺功能總結之通氣及Diffusing lung capacity-co（DLCO）正常的。而每個肺葉的血流分佈（perfusion scan）顯示左肺只剩15.3%血流，其中上1/3佔6.14%，中1/3是6.99%，下1/3是2.26%。檢查結果顯示並無絕對禁忌症，而病人明顯的過去病史只有在1991年左下肢的靜脈曲張做過高位結紮及剝除手術，1995年期間因右側股骨頸骨折做半關節整形術，3個月後再做全關節置換術，1996年時又因右側股骨幹骨折做過開放性復位及內固定手術。病人的外觀及活動力看不出太大異常，故新陳代謝科積極鼓勵病人及家屬接受手術治療，同時安排全家至心臟外科與胸腔外科詳談，做互相的瞭解及溝通。期間正值SARS警訊未解除，故病人仍處於內心掙扎的困境。不幸病人於7月29日因發高燒、咳嗽、胸痛，懷疑因左下肺葉肺炎而住院至胸腔內科（圖2），胸部超音波顯示有些積水，做穿刺化驗顯示只是肺炎旁積液（parapneumonic effusion），並無癌細胞。住院時理學檢查顯示左下肺野呼吸聲減少，而在左側胸骨緣及心尖有GIII的收縮性心雜音。經過抗生素治療，發燒退去，但病人主訴運動時較喘，同時胸部X光顯示肋膜積水增加（圖3），故給病人放了12號的引流管（pig-tail）引流，並於8月14日安排做了胸部斷層的追蹤，發現左下肺葉有一壞死性腫瘤，但明顯比兩個月前的腫瘤長大近2倍（圖4）。除了確定病人是因腫瘤造成的阻塞性肺炎外，但對肺部腫瘤的快速長大確實令人感到壓力大增。原先堅信轉移至心及肺的甲狀腺腫瘤，至此也必須深思原發性肺癌之可能性，故查遍文獻發現假設是肺癌有左心房侵犯（少部份的浸潤）屬於T4之一，能夠完全切除之預後是所有T4中最好的，日本曾報告過也不錯的存活率⁴。雖然有此鑑別診斷，但從系列X光研究，此位置腫瘤已發現超過6年，而且超高之甲狀腺球蛋白（超過正常值400倍），從文獻顯示表示甲狀腺癌轉移至骨骼及肺部才會達到此超高值⁵，而骨骼轉移已被排除，所以應是巨大的肺轉移才是。在今天強調實證醫學的環境下，從這些文獻資料佐證加上病人目前的現況更堅定了我們手術的決心。

手術步驟的規劃及過程

有關手術報告關於肺部腫瘤侵犯心臟的並不多，從一些明顯且可想見的建議是避免手術中心臟內腫瘤碎塊掉落造成栓塞，心臟內的腫瘤一定要在體外循環的幫助下，在肉眼直視下切除才安全⁶。而左心房手術經由正前胸骨鋸開是較困難的，加上要切除左下肺葉，故從左側開胸是唯一的切入方式，只是從左胸做體外循環插管讓心跳完全停止是非常不易的。此一難題讓心臟外科謝大夫因擔心這麼大的腫瘤能否順利切除，手術前一晚是徹夜難眠。原本我們計劃是先將下肺葉完全分離後只剩下肺葉靜脈連至心臟部份，再開始打抗凝血劑，插管做體外循環，切開左心房後一併將腫瘤連同左下肺葉完全切除，再縫合左心房切口（圖5）。 病人於8月19日接受手術，插雙管口氣管內管麻醉，同時做經食道心臟超音波檢查，於側臥開胸前確定腫瘤位置及心臟功能，病人接受一個約30公分長的刀口，在進入肋膜腔前將第六根肋骨完全切除，之後發現約有200 cc淡黃色的肋膜積水，同時下肺部幾乎釘在胸壁，至此心情實在跌至谷底，深知這時一定要沉住氣，要仔細小心分開下肺葉因發炎與壁層肋膜及心包膜的沾黏，若是出血粗糙面太大，等下開始體外循環打入抗凝血劑則會流血不止，雖然已事先備好Argon-bean雷射止血，但因視野受限之故預料會非常吃力。所幸安全的分開沾黏，但發現下肺韌帶內有不尋常之鼓脹之新生血管，則分別給予結紮，之後小心分開不完全之上下肺葉間隙，同時請麻醉科反覆由氣管內管將膿痰抽出，則腫脹之下肺葉雖實質化但縮小了一點體積，有助於手術的進行，首先分出下肺葉動脈給予縫合結紮，再移除氣管血管間腫大之淋巴腺，用自動縫合器切斷擴張的左下肺葉支氣管，終於剩下分離出來的左下肺葉及比正常粗2倍之下肺靜脈與心臟相連。至此由心臟外科小組接手，心臟外科覺得拿掉第六根肋骨後之傷口延展不錯，覺得完全由左胸插管做體外循環是可以嘗試的。首先由降主動脈置入24號動脈導管，接著於心臟上方的肺動脈插入28號的靜脈導管，最後於左心室尖放入較小11號的導管，同時開始體外循環。手術是利用在稍微降溫之心室纖維振動情形下，並非心跳停止，於左心房距下肺靜脈底部2公分處切開做心房造口，在較小的回血下聯同下肺葉一起將心房內腫瘤完全移除，病人於回溫後恢復正常心跳，共計體外循環用了76分鐘，而手術失血約800 cc，總共實際手術時間是6小時20分鐘。

標本及病理組織檢查

手術尾聲取下腫瘤標本後，我們於肺內及心臟內腫瘤部份同時送冷凍病理切片，但給我們之立即回覆是接近屬於神經內分泌的癌細胞（neuroendocrine tumor），由於病人初次甲狀腺切除不在本院，無保留標本可供比對，在認為有原發性肺癌（考慮大細胞肺癌）的可能性，又加做了淋巴腺廓清手術，至此雖然手術進行順利，但心理著實被打了一計悶棍，難以釋懷。切下的標本顯示下肺葉大部份被灰色腫瘤佔據，大小約有11x7x6公分，中央有壞死化膿，而散在一些黃色膠質的物質（像甲狀腺膠質）而在心臟內的腫瘤（5x4x3公分大）部份更為明顯。

4天後病理報告出爐，病理科向我抱歉要更正診斷，經過各種染色後應是甲狀腺濾胞細胞癌。在顯微病理方面剩下的肺是已組織化的肺炎，而臟層肋膜部份受到腫瘤侵犯，但切除的淋巴腺並無癌細胞轉移，而癌細胞本身是分化不良的上皮癌而且是多發性，腫瘤細胞只對甲狀腺球蛋白（thyroglobulin）染色呈陽性反應，對neuron-specific enolase（NSE），chromogranin及synaptophysin均呈陰性，至此確定診斷，像雨過天晴，如釋重負。

術後的恢復及追蹤

病人術後的恢復表面上似乎很穩定，但也充滿了戲劇性，手術完恢復室的X光顯示很完美，剩下的肺葉代償的不錯，但隔天早上病人監視器顯示心跳較快，馬上X光追蹤，發現左側肺野全白，立刻用氣管鏡檢查發現左主支氣管內完全被黑色血塊阻塞，除了反覆將血塊吸出外，又用腎上腺素噴上止血，推想可能原因是雙管氣管內管放在左支氣管之併發症，加上原本有阻塞性肺炎，又因體外循環時需打抗凝血劑之故；第三天重覆支氣管鏡血塊產生已較少，第四天變乾淨正常了，第五天拔除氣管內管轉到普通病房。病人術後雖有兩根胸管引流，但肋膜腔內後來也是積有血腫塊總共打了兩次半支25萬單位的streptokinase至肋膜腔才引流乾淨。，但病人於術後第11天產生右側小腿腫脹，經檢查後是深部靜脈血栓，三天後發現有胸悶及上腹不適嘔吐之現象，服用舌下硝化甘油（NTG）有改善，同時心電圖顯示有缺氧，而胃鏡檢查出2、3遠處淺性胃潰瘍，經保守治療後已獲改善。病人於9月10日抽血複查甲狀腺球蛋白降至1549 ng/ml，而胸部斷層顯示除了原有剩下的肺轉移（最大約1.8公分）外，無特別異常，反而原先腫大的縱膈腔淋巴腺明顯縮小了。病人於9月13日穩定出院，而出院後早期幾次門診追蹤顯示病人除了左側傷口有時仍感疼痛外，其餘一切活動均恢復正常。

討論

甲狀腺癌症有非常好的存活率，Brennam⁷等保守統計甲狀腺濾胞細胞癌有87%的10年存活率以及71%的20年存活率，甚至Schlumberger⁸等報告即使從偵測到有轉移開始也有33%的15年存活率。碘¹³¹治療加上甲狀腺荷爾蒙的抑制治療對因甲狀腺濾胞癌切除甲狀腺後的輔佐治療有不錯的效果，但是它僅對侵犯較不廣泛的甲狀腺癌有效⁹。像張女士已有肺臟連及心臟的巨大腫瘤轉移，所以遠超過碘¹³¹治療的效果，所以訴諸外科手術是唯一的治療方法。至於切除後剩下的殘餘小腫瘤仍寄望碘¹³¹能發揮功效，至於用碘¹³¹治療轉移的甲狀腺癌症的最大安全劑量目前未定論，較常見的副作用是可逆性的白血球或血小板減少症，而少數報導的致命併發症有再生不良性貧血及白血病¹⁰。文獻報導曾用達近2000 mCi劑量而無毒性的，所以可能治療方針是只要沒有不可逆的血液方面副作用，增加碘¹³¹的劑量仍是安全的。

偵測治療的效果及早期警覺是否有遠處轉移或局部復發，從血液中甲狀腺球蛋白指數的升高是最有效的¹¹。而有轉移的甲狀腺濾胞癌的病人指數又比轉移的乳突細胞癌的病人高很多¹²。一些研究報告甚至指出血中甲狀腺球蛋白的測量在偵測甲狀腺癌症是否復發比碘-131的全身掃描更為敏感¹¹。所以一系列的甲狀腺球蛋白檢驗對病情持續的病人是非常重要的工具，有研究進一步觀察到甲狀腺球蛋白持續增高的病人比指數穩定的病人預後較差¹³，而此項檢查是不需停用甲狀腺素的，方便及安全性更高。大部份的轉移發現都是在治療甲狀腺癌六個月內發現的¹⁴。但是有報導甲狀腺癌治療後長達37年才被初次診斷有轉移¹⁵，所以患有甲狀腺癌的病人，終生需定期追蹤是不可或缺的。 甲狀腺濾泡細胞癌有較明顯的血管侵犯性是否可解釋其肺部轉移腫瘤沿血管侵犯至心臟內。但很難解釋的是為何轉移至肺部的腫瘤在最初幾年變化很慢，但是從6月到8月短短二個月間卻快速長大近一倍，甚至造成中央壞死。是否因下肺靜脈回流至左心房的血液被阻塞或是因產生了阻塞性肺炎造成突然增加的側枝循環或新生血管，而此促進血管增生物質的快速增加導致此腫瘤的快速長大，當然這些都需要進一步的研究證實。肺臟切除手術面臨發炎的肺是最為棘手的，再加上病人需打抗凝血劑做體外循環。曾有作者建議在有需切除心臟內及肺轉移的腫瘤時，先做心臟手術，待中和抗凝血劑後再做肺腫瘤切除以減少肺血腫塊的產生¹⁶。我們的手術步驟恰好相反，理由是因左下肺葉實質化釘住胸腔，必需先處理肺部，而我們做的是肺葉切除不像局部切除不易有肺內血腫塊；當然先切肺再動心臟，體外循環時間可減少，因為速限的步驟是在肺葉切除，但最困難的步驟卻是打開心臟切除腫瘤。一般心臟手術需要體外循環，因解剖的關係，從正中胸骨鋸開，或是右側開胸從胸腔內插管做體外循環是常用的，但是從左側開胸做心臟手術卻是很少用的，往往需要從腹股溝處做血管插管幫助做體外循環；本院心臟外科因對胸部主動脈瘤及主動脈剝離手術很有心得，從左側開胸做體外循環非常熟悉，這次改良完全由胸腔內插管（圖6），節省了很多時間。而做體外循環讓心臟完全停止，從左側胸腔進入是很難的，所以必需選擇降溫在心室顫動下（心跳不停止）切開心臟，這樣壓力自然比心跳完全停止更大，因此情形心臟回血仍不少，在血泊中切除腫瘤是最關鍵步驟，所以也必需是最後的步驟。由於此舉順利，連帶縮短了體外循環時間，而減少了抗凝血劑（heparine）的用量，進而使手術失血減到最低。當然，我們計劃此舉，主要是瞭解轉移至心臟內的腫瘤，大部份是漂浮在心房內，從之前的文獻報告腫瘤是漸進形成的而嚴重沾黏在心房壁是非常少的¹⁷。

總結

最近二十年來心臟手術的革新使得胸腔內原發或續發的腫瘤的廣泛切除變得可能。除了甲狀腺癌症轉移至心臟內的發現是世界首例，我們也是第一位嘗試經由左側開胸在同一傷口下做胸腔內插管的體外循環而成功切除肺臟連及心臟的巨大腫瘤；術前的明確診斷及精準的推測為成功原因之一，手術計劃的巧思，化繁為簡，更是成功的要素。當然此一病例給我們的啟思是癌症病人術後一定要定期的追蹤檢查，無論是五年、十年，甚至更久，都不可掉以輕心，而此手術之成功除了技術上有所創新外，醫生間相互的信任及無間的合作更是首要關鍵。