廣泛性肺透明樣肉芽腫：病例報告

文、圖 / 謝聖怡、唐曉雯、賴怡伶 本文章已發表於台灣醫界

前 言

肺透明樣肉芽腫(pulmonary hyalinizing granuloma, PHG)是肺部一種良性纖維硬化結節，由同心圓狀的透明層片組成，表現為多發性、雙側性且症狀輕微的病灶，其特徵類似於澱粉樣或呈異常的雙折射的形式(1,2)。這種病症的確切病因目前尚不明確，但推測可能是對各種感染性抗原(如真菌和分枝桿菌)、系統性纖維化和自體免疫反應，如結節病、葛瑞夫茲氏病(Graves’ Disease)、皮膚血管炎和多發性硬化症的免疫異常反應所致(1,3,4)。至今研究尚未發現有特定性別或種族較易罹患此病，病人發病時間通常介於15至77歲之間，平均年齡為44歲(1,5)。臨床上，病症大多為非特異性症狀如咳嗽、發燒、呼吸短促或胸痛，在胸部X光檢測中約有25%的病人意外發現肺結節或腫塊(6)。

影像學與診斷

影像檢查通常是評估PHG的第一步，典型的X光和CT掃瞄檢測可見到單一孤立或多發性的肺結節，這些結節隨機分布，無明顯偏好於任何一側或特定的肺部位置(7)。除非伴有活動性的感染、分枝桿菌病或其他類肉芽腫性疾病如組織胞漿菌病，否則通常不會有淋巴腺病變(adenopathy)，隨著時間的推移，追蹤的影像可能顯示出病灶緩慢的增長或聚合(5)。氟代去氧葡萄糖(F-18 fluorodeoxyglucose, FDG)PET/CT掃瞄則有助於區分惡性腫瘤，但有研究顯示，多達60%的PHG病變在FDG PET/CT掃瞄中表現出高代謝活性，此表現可能導致癌症轉移的偽陽性結果。因此，PHG的確診最後要依賴組織病理學檢查(6,7)。

病理學特徵

PHG的結節通常邊界清晰，大小從幾毫米到15公分不等，平均直徑約2公分，可能會發生鈣化，很少會形成空洞(1)。鈣化通常被視為良性的過程，特別是如果在兩年內的CT掃瞄追蹤報告顯示未有增長。然而，Khan等人指出，單憑鈣化來判定肺結節的良性可能是不可靠的，有時甚至可能會引起誤診(8)。除了PHG，需要考慮其他可能的鈣化性病變，包括缺陷瘤(hamartomas)、類癌(carcinoid)、軟骨肉瘤、骨肉瘤、肺轉移病變或原發性支氣管癌等(8)。正常情況下，是需要進行組織切片檢查以確認病灶，傳統的支氣管內視鏡檢查可能無法達到此目的(4)，因此，要確立診斷則建議進行CT引導的經皮活體切片檢查或外科楔狀手術切除(9,10)。在組織病理學上，PHG病灶以密集的透明化膠原網絡狀為特徵，這些膠原纖維以繩狀、螺旋狀成束存在，被明顯清晰的空間隔開，周邊則被巨細胞(giant cells)包圍(10)。而用剛果紅染色和結晶紫染色，在PHG中通常呈陰性，若在類澱粉沉積症(amyloidosis)中染色則會呈現陽性(3,7)。

病例報告

一位50歲男性，過去六個月內體重減輕了7公斤，且因吞嚥困難被診斷出食道癌並入院接受治療。病人有超過30年的吸菸及飲酒史，並且從事拆除工作約15年，身高165.7公分，體重42.6公斤(BMI為15.5)。住院期間，體溫為37°C，心率76次/分鐘，血壓132/82mmHg，呼吸正常，不費力，於室內氧氣下無呼吸困難，胸部聽診未發現喘息、爆裂音或囉音，心跳正常，無心雜音；腹部觸診平坦、無壓痛，腸蠕動音正常；四肢無明顯凹陷性水腫，皮膚檢查也無異常發現，所有實驗室檢查結果均未顯示異常。胸部CT檢測於食道癌分期評估中顯示，食道中下部有一大型的異質且增強性的腫塊，長約7公分，導致食道狹窄(T3)。另外，右上肺葉有一個直徑約3公分的腫塊，並在雙肺中發現廣泛分布的小結節，考慮的鑑別診斷包括有原發性肺癌、食道癌肺轉移或粟粒性肺結核(圖1A,B)。FDG PET/CT正子掃瞄確認食道中下段存在一腫塊，SUVmax為14.6/h (圖1C)，及右上肺腫塊SUVmax為3.7/h (圖1C,E)。病人接受術前輔助化學治療和放射線治療後，再施以FDG PET/ CT檢測重新分期，以評估治療效果，結果顯示食道腫瘤有良好的完全反應(圖1D)，而右上肺腫塊則無變化(圖1D,F)。病人隨後進行影像輔助的胸腔鏡手術探查發現右肺表面有許多個棕褐色結節分布(圖1A-D)，手術切除的檢體包括右上葉及右下葉的楔形切除肺組織(圖2A,B)，組織病理學檢查，存在有肉芽腫性炎症、透明質化及鈣化(圖2C,D)，具體地排除了癌症的可能。病人隨後接受根治性的胸腔鏡食道切除及胃管重建手術，恢復順利且可經口正常飲食後出院。

討 論

PHG是一種罕見且複雜的肺部疾病，1977年由Engleman等人首次陳述。此病症的本質是良性的，但其放射學和病理學表現與轉移性癌症非常相似，容易引起過度分期的陷阱，因此，在有診斷不明確的肺結節時，PHG是鑑別診斷中一個重要的考慮因素(2)。PHG病灶通常呈現為單個或多個肺結節，大多數情況下不會有明顯症狀，因此往往是在無症狀下偶然發現(12)。儘管PHG屬非侵略性，其具體起源尚不完全清楚，普遍認為可能是由於對各種抗原(可能是感染性或自身免疫性疾病)的異常免疫反應引起(13)。常見的可能誤診包括有肺轉移癌症、粟粒性肺結核或原發性肺癌，通常需要通過手術介入來確定診斷(14)，且PHG可能與腫瘤、感染或自體免疫疾病等的反應異常有關(15)。

在影像學上，PHG的表現為一個或多個具有清晰邊界的肺結節，病理學特徵則是透明質化的層狀膠原纖維束，這些膠原纖維束周圍聚集著淋巴細胞、血漿細胞和組織細胞，有時伴有鈣化(13)。在本病例中，一位最初診斷為食道癌的病人，在接受術前輔助化學藥物和放射線治療後，肺部病灶未見變化，儘管食道腫瘤已有完全反應，這種肺部沒有反應的病灶，在追蹤的CT影像解讀，其中鑑別診斷可能為原發性肺癌、食道癌轉移或肺結核的感染，病人隨後進行確定診斷的胸腔鏡楔形切除手術，手術結果有助於我們重新評估食道癌的臨床分期，推翻當初推測食道癌疾病已肺轉移的可能，排除已進展至無法進行食道切除及重建的根治手術(圖3)。

PHG的特點為在掃瞄影像中通常呈現明確、孤立或分散的結節，組織學上見透明質化膠原蛋白與淋巴細胞共存，偶見鈣化。雖然多數PHG病人無明顯症狀，部分病人則可能出現咳嗽、呼吸困難、胸痛等呼吸系統問題。有研究指出，使用皮質類固醇治療PHG在某些案例中效果良好，但其普遍有效性則尚未得到證實。本案例利用胸腔鏡手術不僅提供對肺部病灶的深入了解，也糾正食道癌的過度分期的誤診，為病人提供更加精確並可延長生命的手術治療方案。PHG雖為一種罕見病症，但對於具有致癌風險因子，如吸菸史、年齡或職業等相關性，且放射學表現出類似癌症的病人，應進行嚴格的再評估。當利用PET掃瞄結果未檢測到病灶的FDG吸收增加時，應考慮對於是否轉移的病人需進一步進行組織病理學切片，且密切追蹤、監控和定期複查以確立診斷完整，即使PHG是良性病變，大多數病人則需要進行活體切片以排除其他可能的惡性疾病。

PHG的鑑別診斷應考慮到各種自體免疫疾病，如韋格納肉芽腫(Wegener’s granulomatosis)、類風濕結節、自發性血小板缺乏性紫斑症(idiopathic thrombocytopenic purpura)、結節病、肺結核、類澱粉沉積症、真菌感染及發炎性肌纖維母細胞瘤(16)。有報告顯示，PHG病人可能存在有較高的類風濕因子、抗核抗體及抗球蛋白抗體表現(17)，且此病可能與其他纖維硬化症狀如原發性後腹腔纖維化(retroperitoneal fibrosis)、硬化性縱膈炎(sclerosing mediastinitis)和原發性硬化性膽管炎(sclerosing cholangitis)(6)。此外，已證實PHG可能與淋巴增生性疾病有關，如淋巴瘤和卡斯爾曼氏病(Castleman’s disease)等相關(18)。重要的是，PHG可能被誤診為原發性肺癌或其他轉移性疾病，因此需要仔細評估和適當處理。另外，Lhote等研究發現PHG可能與多種腫瘤相關，包括乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、柏哲德氏症(Paget’s disease)、腦膜瘤、分化不良型星形細胞瘤(anaplastic astrocytoma)及基底細胞癌(4)。Ren等也報告了PHG與淋巴瘤的相關性(19)。

結 語

PHG的罕見性和其良性本質造成了診斷上的挑戰，容易被誤診為更嚴重的病情。醫師在診斷肺部結節的病人時必須考慮到PHG的可能，以確保獲得準確的診斷和適當的治療。外科手術輔助下，病理學在確認PHG的診斷過程中扮演關鍵角色，在對肺部疾病進行鑑別診斷時不應忽視這一方法。

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