前言
慢性腎病(Chronic kidney disease, CKD)指的是腎臟長期逐漸地失去生理機能。症狀發展緩慢，病人初期不會有感覺，然而後期嚴重時可能會有厭食、味覺失調、噁心、嘔吐、胃炎、皮膚癢、肌肉抽搐或抽筋、體內水分滯留、夜尿、營養不良、倦怠、精神狀態不佳、周邊神經病變、癲癇等症狀。
任何造成腎臟損傷的原因皆可能導致慢性腎病。常見的危險因子包括糖尿病、高血壓以及各類腎絲球病變等。代謝症候群是近年來逐漸普遍的病因。
病理機轉
在有慢性腎病的腎臟中，其功能不足，或者無法應對生理變化，嚴重時會發展成腎衰竭。由於仍然健康的腎臟組織會提高生理機能以應付需求，患者初期並不會有明顯的症狀。
腎臟的主要功能為維持身體的水分與電解質平衡。腎臟病變會導致濃縮尿液的能力變差，體內多餘的酸、磷、鉀無法排除。當腎絲球過濾率(Glomerular filtration rate, GFR, 腎臟功能的一種指標)低於15 mL/min/1.73 m2 時，腎臟便幾乎無法調節尿液濃度。
在腎臟的調節下，不論體內水分變化如何，尿液滲透壓通常會維持在300~320 mOsm/kg，與血液滲透壓(275~295 mOsm/kg)相近。
肌酸酐與尿素
慢性腎病患者的肌酸酐與尿素在血漿中濃度會逐漸升高。初期幅度不大，後期會快速升高。過高的濃度與其他系統性的疾病有關，如尿毒症(蛋白質的代謝廢物累積在體內造成中毒)。肌酸酐與尿素並不是這些疾病的成因，但是可作為偵測這些疾病的指標。
鈉和水分
鈉離子是調控身體水分平衡最重要的離子。即使是有慢性腎病的患者，其血漿中的鈉離子濃度也會在身體各種調節系統下保持平衡。因此體內的鈉和水分通常不會有過量或過低的情況。
鉀
鉀離子的再分泌機制主要是在腎小管的後段所調控。這些在腎小管後段進行調節的物質若非是嚴重病變或過量攝取的情況下都會保持在正常生理濃度。
部分利尿劑、抗生素、免疫抑制劑可能會使輕度腎病的病人出現血鉀過高的情況。
鈣和磷酸鹽
維他命D對於身體的鈣和磷的平衡扮演重要的角色，其需要經過腎臟代謝轉換為有用的活性物質。慢性腎病的患者轉換維他命D的能力可能降低，長期會造成低血鈣與高血磷。
副甲狀腺素會增加以代償血鈣的流失。偵測副甲狀腺濃度能夠在腎功能出現嚴重受損前提早提供警訊。
缺乏維他命D而產生的過高副甲狀腺素會過度刺激骨質代謝，造成骨骼型態改變，稱為腎性骨病。然而有些慢性腎病患者可能因體質改變而使骨骼的副甲狀腺素敏感度降低，反而產生不活動型骨病變或骨質軟化。缺乏維他命D本身會使患者骨質軟化或骨質缺乏。
血液酸鹼值
慢性腎病患者排酸能力變差，可能產生代謝性酸中毒。血液酸性過高會影響蛋白質代謝，造成骨質流失，甚至加劇腎臟惡化。
貧血
貧血在嚴重慢性腎病的病人中很常見。患者產生紅血球生成素的能力降低，屬於血球型態正常但數量減少的貧血。
症狀
腎臟僅有輕微病變的患者是不會有症狀的，即使是血液尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)和肌酸酐檢測有升高的輕中度患者也可能沒有感到任何不適。在有症狀的患者中，最常見的問題包括夜尿，主要是因為腎臟濃縮尿液能力不佳。倦怠、疲勞、厭食、精神不佳等為尿毒症的前兆。
在病程較嚴重的病人可能會出現神經肌肉方面的病變，包括大動作抽搐、抽筋、周邊神經病變、反射上升、不寧腿症候群、癲癇等。
病人可能也會出現腸胃道與皮膚不適。腸胃道症狀包括厭食、噁心、嘔吐、體重減輕、胃炎、味覺不適等。皮膚可能乾澀、呈現黃棕色，汗液尿素過多產生結晶，皮膚也會不舒服的癢。慢性尿毒症會使病人營養不良而造成其他系統性問題。
後期病人可能出現心包膜炎或腸胃道潰瘍、出血。其他心血管疾病包括高血壓、冠狀動脈疾病、水腫、心衰竭等。
診斷
血漿肌酸酐升高是慢性腎病的警訊，必須先確定病變為急性或慢性、並找出異常的原因。血液與尿液檢查是最主要的檢測，超音波影像可作為輔佐。若影像學檢查沒有看到縮小、纖維化的腎臟，會以病理切片結果作為最後診斷。
慢性腎病以腎絲球過濾率(GFR，單位為 mL/min/1.73 m2)作為分期依據，共分為五期
- 第1期: GFR 正常 (≥ 90)，但患者有持續出現蛋白尿或有已知功能、遺傳性腎臟病
- 第2期: GFR 60 ~ 89
- 第3a期: GFR 45 ~ 59
- 第3b期: GFR 30 ~ 44
- 第4期: GFR 15 ~ 29
- 第5期: GFR < 15
治療
在慢性腎病的治療中，初始的病因必須先控制。例如高血壓的控制，或者糖尿病患者的血糖控制。
適當的營養控制有助於控制病情。增加飲食中醣類和脂質的比例以提供能量需求並避免酮體產生，減少蛋白質的比例以減少尿毒症產生的傷害。進行飲食控制的病人建議補充水溶性維他命(B、C)，維他命D可視病人血鈣和副甲狀腺素濃度補充。
即使醣類和脂質的攝取比例增加，仍須注意是否有高血脂和高血膽固醇的情況。若有，則可能需要額外藥物控制。
進入第3a期的患者建議定期追蹤血中鈣、磷、維生素D、副甲狀腺素等的濃度，以避免骨質病變。
有高磷酸鹽血症的病人有較高的心血管併發症風險，需要控制磷酸鹽的攝取。除了減少攝取外，病況較嚴重的病人可口服磷結合劑以降低磷在腸道的吸收。依病人的血鈣濃度、骨質、是否有血管鈣化等因素考慮服用含鈣或不含鈣的結合劑。
缺乏維他命D的病人可以額外補充維他命D。
病人若有出現血漿濃度過稀、心衰竭風險、水腫時才需控制水分攝取。
進入第3a期且有高血壓、體液過多、蛋白尿的患者建議每日鈉攝取量少於兩公克。
在進入第4期以前的患者一般不需要控制鉀的攝取。若病人有出現高血鉀的狀況，建議進行飲食控制，並調整會影響血鉀的藥物之使用。若出現嚴重高血鉀則需立即就醫處理。
病人若出現代謝性酸血症，須及時矯正，提高血中碳酸氫根的濃度。可以藉由口服小蘇打或鹼性飲食幫助改善。
進入第3期以上的病人常有貧血的情況，通常會利用人工合成的紅血球生成素刺激血球增生。為了使血球功能正常，需適量的補充鐵，有關鐵的相關蛋白也須適時追蹤。
病人若有心衰竭相關症狀，需控制鈉攝取，服用利尿劑，有時可能需要血液透析。
血液透析除了針對心衰竭病人，對於有尿毒症、體液平衡難以控制的病人是重要的治療。
最後，病人也有腎臟移植的選項。病程早期接受移植相較晚期有較好的預後。
預後
慢性腎病的病程發展以蛋白尿的程度作為推測指標。蛋白尿越嚴重的病人預後較差也更可能發展為腎衰竭。
即使造成腎臟損傷的因子已移除，腎臟仍有可能惡化。若有高血壓或其他體液不平衡的情況需積極介入。
本篇回顧
- 糖尿病、高血壓、腎絲球病變是造成慢性腎病的常見原因。
- 慢性腎病可能造成低血鈣、高血磷酸鹽、代謝性酸血症、貧血、次發性副甲狀腺增生、腎性骨病等。
- 可藉由血/尿液分析、超音波掃描、病理切片等方式診斷腎臟病變的原因和時程。
- 治療首先針對造成腎病的原因，如糖尿病、高血壓。
- 分別針對蛋白尿、鈣/磷/酸代謝物質異常、心衰竭、貧血等症狀進行治療。
- 針對病程嚴重或病情難以控制的病人進行血液透析。
- 醫師及早對病人進行相關衛教，並說明未來治療計畫。