T型管操作技術治療氣管狹窄：二十年經驗

前 言

COVID-19世界大流行的肆虐已嚴重衝擊全球的衛生醫療系統(1)。在此期間，因COVID-19重症導致呼吸衰竭病人需長期插管和氣切手術的高比率可能造成前所未有的氣道狹窄病人激增(2)，由於經皮氣切手術(percutaneous dilatational tracheostomy, PDT)廣泛於臨床應用，也因此產生新型態的氣道相關問題。儘管PDT的使用不會影響氣管狹窄比率，但其狹窄位置更接近氣道最狹窄的聲門下空間，若造成有症狀的狹窄，則治療會變得更具挑戰性(3)。

氣管狹窄治療目前挑戰有下列特點：

1.氣管狹窄的治療是醫師壓力最大，且需快速應變的高要求手術，為外科醫師與麻醉科醫師共同的夢魘，需有經驗的麻醉科與手術醫師無間合作。2.氣管狹窄病人的麻醉常是麻醉醫師極大挑戰，不僅難以標準尺寸的氣管內管正常插入，且需極有經驗的外科醫師配合，因正常氣管內管的尺寸常大於有症狀狹窄氣管的管徑，超出麻醉醫師能掌控的安全範圍。3.手術醫師尚需面臨的是氣管外解剖位置的陷阱，因其後緊臨食道及兩側喉返神經，若有不慎會造成嚴重的併發症。4.有些醫院會以葉克膜代替麻醉，但會增加病人的負擔及風險(如出血、腦中風或截肢)。5.氣管狹窄的適當治療通常只集中在少數有經驗的醫學中心。

喉下氣管狹窄及完全狹窄治療面臨的困境與現況：

1.喉下氣管狹窄因接近聲帶，是氣管狹窄中最難處理的位置，如何治癒是目前全世界共同的難題。聲門下狹窄可根據其長度、直徑和堅硬度(consistency)進行分類(4)，複雜的聲門下狹窄併發完全阻塞的情況非常少見，同時氣管完全狹窄的真正原因往往是無法確定的。2.除考慮傳統手術切開治療外，亦可選擇支架治療，其中T型管是唯一的選擇；T型管的優點有不位移、可校正及可移除的特性，缺點是需全身麻醉，且由於T型管上臂(upper arm)在特殊情況下較難以到位，故為所有支架中放置技術要求最高的(表1)。目前T型管的置放技術，耳鼻喉科採取氣管縱切開術再置放，除了有開放性傷口，且有聲音受損的代價。胸腔外科面對困難的T型管置入情況，權威教科書推薦方法為使用硬式氣管鏡輔助置放，此需要有經驗的手術醫師及麻醉醫師無間合作，往往耗時費力，且為嚴格篩選的病例方可執行(表2)。3.傳統觀念良性氣道狹窄的治療大多著眼於可根治性的手術切除和重建(5)。聲門下狹窄的手術治療可通過耳鼻喉科常用的喉氣管成形術和胸腔外科的環狀氣管切除術的使用以提供明確的治癒方法(6)。但接受開放性手術治療需要病人身體狀況良好，並能夠耐受手術(7)。當病人氣管局部(如下頜前突、嚴重固定頸椎畸形、中風後顳下頜關節固定或因先前口腔手術導致張口能力受限的情況(8))或全身性因素不宜執行開放性手術的情況下，需採用其他替代的保守手術，如雷射、擴張或支架等。據Cooper等人報導，只有能夠放過聲帶的T型管對於聲門下狹窄的治療具有良好的耐受性(9)。然而，他們面臨具有挑戰性的解剖位置，對於聲門下狹窄的治療技術仍然進步有限(10)。

近年來已報導使用T型管置入的病人中顯示有令人滿意的結果(11-13)。T型管除有各種長度和直徑可供採用與調整(14)，並依病人個體的不同特徵客製化進行上下臂修整以精確貼合氣道，同時，當病人存在有各種氣管複雜因素，置入T型管可能會有困難，尤其是定位T型管的上臂。目前的操作技術既令人感到困惑又耗時，因此，我們設計了一套創新的T型管置入技術，迅速又安全，可將T型管無創口地置入，經過20多年的臨床累積成果，我們認為它是令人信服的氣管狹窄手術的優先選擇(15)。

創新手術的研究及摘要

病人
2001年1月至2022年11月期間，共有1254名病人接受改良T型管置入技術手術治療氣管狹窄，其中42名病人屬於最嚴重的氣管完全狹窄，我們收集必要的臨床數據(包括臨床特徵、療效、併發症和預後)，並進行回顧性分析，旨在評估這項創新技術應用於氣切手術後良性氣管完全狹窄的病人，並提供詳細的手術步驟說明，但若符合以下任一情況，則被排除在研究範圍之外：1.患有不可切除的局部侵襲性腫瘤，或無法治療的轉移性腫瘤；2.因嚴重鈣化而無法進行雷射治療的氣管內阻塞；3.意識不清，無法遵從醫囑；4.近期被診斷出有心肌梗塞。

術前評估
除常規檢查外，所有病人均接受術前電腦斷層掃描CT檢查，通過T檢查結果確定氣管支氣管的狹窄程度、病變的管腔外問題、及遠端氣道的通暢程度，協助制定治療計劃，其可用以評估喉氣管狹窄(laryngotracheal stenosis, LTS)完全(第四級)氣管阻塞的狹窄長度，並深入地了解由於氣管畸形、斷裂或塌陷而改變的喉氣管型態(16)。

T型管的製備與修整
全球目前使用的商用T型管特性及放置特點如下：1.外徑範圍為6至16公厘；2.可提供小兒、成人標準、加長和超長長度(最長15公分)；3.可將管子修剪成適合個體的精確尺寸。病人在手術時使用支氣管鏡檢查及測量以確定T型管尺寸，矽膠T型管能夠經由修整客製化量身定製它的形狀、長度和寬度，即T型管的一端或兩端經過修剪以精確配合當下的氣管。

手術步驟

單純的喉下或氣管狹窄之T型管置入(下臂用抽痰管引導)(圖1)：1.利用固定式喉鏡抬高會厭軟骨使聲門清晰可見；2.以軟式氣管鏡檢查病變；3.使用雷射(Nd-YAG或Argon plasma)切開狹窄區域；4.以不同口徑之擴張器(Baker dilator)或硬式氣管鏡做一連串的狹窄擴張；5.氣管鏡引導下使用不同口徑之氣管內管進行氣管擴張及保持通氣功能(氣管內管口徑為7或8mm)；6.利用氣管鏡及量尺準確量測氣管病變長度及其與造口之距離，以選擇T型管最佳尺寸；7.造口擴張後利用14 Fr.抽痰管引導由T型管側臂穿過至遠端位置(距離T型管下緣邊緣約伸出10公分處)，管子內外進行充份潤滑後，以Kelly固定T型管下臂，將T型管上臂沒入一併推動下臂以到達遠端氣管，最後管子浸沒折入氣管可固定於造口位置。

困難的喉下狹窄之T型管置入(下臂用抽痰管+上臂用氣切固定帶引導)(圖2,3)：1.軟式氣管鏡由輔助之laryngoscope下從病人口部進入氣管，至氣管造口伸出；2.為能使T型管能被順利置入喉下氣管狹窄之病人的氣管內，透過氣切固定帶引導T型管上臂則能夠順利且輕易地進入氣管上部；3.氣切固定帶一端由病人口部伸出，另一端由該氣管造口穿出；4.再依序穿經該T型管之上臂及側臂後，穿伸出該T型管之側臂端；5.以抽痰管導引下端T型管置入氣管內的同時同步施加一拉力於氣切固定帶一端(病人口部)，以拉動該T型管之上臂沿著該導引帶之路徑進入氣管；6.嚴重頑固性狹窄者，為避免該導引帶脫離該T型管上端，T型管上端被狹窄處阻擋無法到位，可以縫線定位該T型管之上臂開口與氣切固定帶，將縫線兩端打結而使T型管上臂端口被縮小為原截面積50%之扁平狀開口；7.該T型管當順利置入近端氣管後，再以內視鏡剪刀經口將縫線剪斷移除。

喉罩輔助：追蹤期間，可使用LMA輔助麻醉進行T型管修改，以改善外科手術結果或安全地拔除T型管，使用LMA可緊密地使咽喉部填塞能夠防止吸入性麻醉氣體從T型管上端漏氣，另外，關閉T型管的側臂開口，亦可利用置入的LMA進行通氣，或可於T型管側臂進行通氣以治療上呼吸道阻塞(圖1 A-B)。

術後護理

1. T型管護理與衛教：T型管屬內固定通常不需固定在皮膚上，除非病人企圖拔除管子。術後呼吸面罩可放置於T型管側臂提供100%濕度的氧氣，以避免管內分泌物濃縮堆積。於住院期間，每天可多次注入0.45%無菌生理食鹽水溶液後鼓勵病人咳出氣管內分泌物，且病人及家屬可依指示在出院後繼續此程序以進行T型管保養來維持管道暢通。
2. 支氣管鏡檢查評估：術後第一天立即在檢查室以軟式支氣管鏡無需麻醉從T型管側臂進入氣管進行檢查，評估和檢查邊緣位置有無因頸部的彎曲或伸展而改變，支氣管鏡有助於去除氣管內滯留痰液(塊)。此外，亦可蒐集有關近端或遠端氣管及喉部活動性和軟化程度的必要動態訊息。此支氣管鏡檢查的需求取決於病人本身條件，著重氣管支架置入的安全性及管道通暢與收集訊息，以評估T型管的移除時機。

術後追蹤

1. T型管的維護和修改：當聲門下狹窄範圍延伸到聲帶附近的特殊情況下，T型管上端必須放過聲帶才能有效治療，支架上臂開口需要置於假聲帶與真聲帶之間，且不影響會厭軟骨功能，如果直接放置在聲帶下方，可能會刺激產生肉芽組織或水腫造成阻塞。T型管有時需要後續修改調整、重新塑形，以解決任何氣管狹窄的困境，並恢復呼吸道通暢。於術後三個月，放置聲帶上方的加長型T型管可考慮更換成上臂修整至聲門下較短的T型管。
2. 拔除T型管並縫合氣切造口：放置T型管9至12個月後，若狹窄持續存在，可更新以新的T型管取代；若狹窄問題解決了，可直接拔除T型管，僅當拔管後持續存在氣管皮瘻管(tracheo-cutaneous fistula)時，病人才需要對氣管造口進行修復，其造口整形術執行方法如Grillo(17)所描述。

統計分析
我們的研究樣本為42名氣管完全阻塞的病人。描述性統計以數字(%)和平均值(標準偏差SD)表示。使用Shapiro-Wilk檢驗對數據(平均值±SD)進行常態統計分析(表3)。

評 論

自從1999年赴美國哈佛大學麻省總醫院研習一年氣管處理手術，至今已處理近2000名病人，病人數目前是世界紀錄。手術不斷的精進及經驗累積，手術時間縮短，病人恢復迅速，評估過的病人甚至可進行門診手術，不住院治療的病人目前約占2/5，大大提高住院醫療費用的節流。過程中改良的一些關鍵技術運用於原本困難無法處裡的病人，已處理近千名病人，技術因經驗的累積也愈發成熟，能提供安全、快速、簡潔的處理，因此，縮短麻醉時間及手術本身的風險，廣泛適用於所有的病人，提高一些原本被放棄的重症慢性病病人的生活品質。隨著經驗的累積，技術的純熟對於各種狹窄的處理已少有禁忌症，麻醉只需一般麻醉護理師常規配合即可，治療的器材並無特別且廉價，非常適用於所有醫療院所，很多病人因麻醉及手術時間減少，再接受衛教注意事項充分熟悉後都可改為門診手術，減少住院的醫療費用，是可大力推廣純以手術技術改良而造福類似病人。

本技術對喉下及氣管狹窄，不論是單一或是多處狹窄，可提供根治或預防治療保障生活品質。由於T型管保有氣切管抽痰功能，同時可由T型管側臂輕易觀察聲帶功能，了解病人實際恢復情況，做為拔除鼻胃管、T型管等重要的依據，少有失誤。我們現行的手術方法運用喉鏡或喉罩輔助手術進行，亦可明確探查聲帶上病變。使用T型管置入治療復雜的喉下氣管狹窄，若在硬式氣管鏡引導下難以置入T型管上臂，或於下列病況無法使用硬式氣管鏡，如：下頷前突(prognathous jaws)、嚴重且需固定的受損頸椎、中風後顳頷關節僵硬或因先前口腔手術導致張口受限，輔以軟式氣管鏡是唯一可行的選擇。對於傳統切除及吻合手術有禁忌，且已存有氣管造口的病人，我們建議使用創新T型管置入手術做為第一線的治療，置入T型管最好在全身麻醉下操作，術後護理可使用蒸氣濕化、或每天注入幾次數毫升拋棄式的無菌生理食鹽水。T型管側臂通常不用額外固定，因T型管具有內固定特性，除非病人無法配合才需特別外部固定保護。T型管是氣管狹窄唯一可全面處裡的支架。

對於切開手術禁忌症病人如中重度中風者，比較傳統麻醉及手術的風險，以快速安全無創口創新手術有絕對優勢，甚至喉下氣管完全狹窄病人以創新的無創口處理，絕對是無可比擬。接受傳統手術切開置入T型管的病人實則無從校正，故考慮拔除T型管時，傳統手術只能盲目拔除，有不少的風險。我們創新手術除可將T型管成品修整並量身訂做，以適應不同的氣管狹窄且容易隨時校正，為世界創舉。T型管的置入改良只是所有氣管手術的新創之一，對於氣管狹窄最先突破是克服麻醉的危險及困難，步驟為改良氣管造口手術的方法，在局部麻醉下以圓形切口成功進入氣道(病人不一定要平躺)，再循序的以各種常用設備器材擴張氣管，如混合使用雷射擴張氣管及修整的不同管徑氣管內管序列擴張等多種技術靈活運用，以建立安全氣道，緊接著進行全身麻醉完成預計之手術，如手術切除或置入T型管等。由於年齡、肺功能或心臟功能，或其它相關疾病的因素(主要是與中風或頭部損傷相關的喉部功能失調，且伴隨明顯神經功能缺損，合併吸入性的危險)，皆會增加傳統手術切除後併發症的發生率(表4)。因此，我們以內視鏡治療克服此困境，選擇現行使用之氣管支架中，T型管支架是唯一可治療喉下氣管狹窄的有效醫材外，且保有氣切管的抽痰功能，亦具備其他支架無可取代的優點，如支架固定不會位移。

創新T型管置入後的追蹤結果，有9成以上的滿意回饋，病人多可經口呼吸及正常說話。一些中度中風的病人就醫前有吞嚥困難且容易嗆咳，故有使用鼻胃管灌食與氣切管抽痰，改換成T型管後，可正常說話讓聲帶活動增加，是非常安全且科學的重要復健。由於T型管同時保有氣切管的抽痰功能，也可定期由軟式氣管鏡觀察聲帶閉合功能，除了軟式T型管不需外固定，故較不易影響吞嚥。使用創新T型管置入的病人的進步，可從每天需抽痰頻率的減少及明顯咳嗽症狀的減緩得知。隨著中風的穩定，聲帶功能的進步，病人可經口進食即拔除鼻胃管，待氣管狹窄穩定後拔除T型管。所以病人從戲劇化的插入鼻胃管及氣切管至管路完全拔除，外觀如正常人，若無此T型管的置入打破惡性循環，此等病人多數終身需與鼻胃管及氣切管為伍。進步的另一個原因為病人T型管置入後可正常說話及呼吸，所以保有正常社交功能較不易沮喪，在合併其他肢體的復健會更有動力，故可加速病人整體的進步。我們驚奇的發現原本病人插著鼻胃管及氣切管需坐輪椅就診，一至兩年後，很多病人可走路就診，身上無任何管路，與正常人無異，幾乎無法辨識，只能從病歷及名字確認病人身分，此一重大結果正在準備做系統性的記錄及分析，期望發表於New England Journal of Medicine給全世界作為重要復健的參考。

創新T型管置入治療中風(或腦傷)接受氣切手術及鼻胃管病人進步的意外重大發現，我們將臨床觀察追蹤經驗分為三階段說明其因果及機轉如下(表5)。

此一臨床價值可廣泛應用於類似中風病人，以創新T型管治療重症恢復及中重度中風病人取代已有的氣切管，預期可早日拔除鼻胃管及節省相關的照護費用，及此一臨床價值可廣泛應用於所有中風病人接受氣切手術及鼻胃管，無論有無合併氣管狹窄，可減少每月更換氣切管及鼻胃管的痛苦，保持最基本說話的人性尊嚴，進而促進整體復健的積極進步，可減少固定的耗材及護理費用，是健保財政及個人負擔的重大節流，可謂重大的臨床價值。臺灣中重度中風病人常有氣切管及鼻胃管需定期更換是顯而易見的身心痛苦的折磨，且有不少的醫療負擔。單以中風病人而言，每年有3-5 萬多人中風，而其中有1.3-1.5萬人死亡，根據2019年統計資料，因為腦血管疾病而就醫的，更超過 58萬人（包含新舊），「中風」也一直盤據在十大死因的第四名。臺灣每年3萬人中風、近一半死亡(18)。據統計，臺中榮總近十年因中風住院治療的病人共有11574人，中風是造成全世界主要死亡及失能的原因，以美國為例，每年估計約有73萬中風新發生個案以及有4百萬個中風存活者。因此，中風同時會造成很大的經濟負擔，估計每年關於中風照護的直接和
間接的成本大約4百億(19)。全球每年有1500萬人中風，已經成為人類第二大死亡原因，僅次於心臟病，估計到2030年，全球中風人數會比現在多一倍(20)，創新T型管成功治療傳統手術切開及相關麻醉禁忌症的中風病人，是一項驚人的意外發現。單純只計算中風病人為例，T型管可恢復聲帶功能，使其早日拔除氣切管及鼻胃管，省下可觀費用，國家可減少龐大的醫藥支出，市場的發展無遠弗屆，為健保及個人省下鉅額費用，且每年可剩下鉅額的醫療費用支出。

結 語

我們改良的T型管置入技術的簡化步驟提供雷射支氣管鏡彈性與多功能性的應用，以實現與傳統手術相當的手術結果，尤其是已存有氣切管且為開放手術禁忌的病人，我們建議以此改良的T型管置入技術作為第一線的治療方法。

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