肺  炎

肺炎是由感染引起的肺部急性炎症，初步診斷通常根據胸部 X 光檢查和臨床表現。病因、症狀、治療、預防措施和預後因感染細菌、分枝桿菌、病毒、真菌還是寄生蟲而異。依感染源可分為在社區或醫院獲得的、在接受呼吸器治療獲得的，以及因免疫功能低下獲得的。

據估計，美國每年有 4 至 500 萬人患上肺炎（不包括 COVID-19 肺炎），其中約 55,000 人死亡。在美國，肺炎與流感並列為第九大死因，也是主要的傳染性死亡原因。肺炎是最常見的致命性院內感染疾病，也是醫療服務不足的國家最常見的總體死亡原因。

在沒有持續的病毒大流行（如 COVID-19）的情況下，30 歲以上成人肺炎的最常見原因是

• 細菌感染

肺炎鏈球菌仍然是所有年齡層、環境和地理區域中最常見的病原體。然而，由於疫苗接種率的提高和群體免疫的發展，肺炎鏈球菌感染的發病率一直在下降，不過從病毒到寄生蟲的各種病原體都可能引起肺炎。隨著分子生物學的診斷方法的出現，人們越來越認識到病毒是肺炎的病因，無論是作為單一病原體還是與細菌一起作為共同病原體。

氣道和肺部不斷暴露於外部環境的病原體，上呼吸道，尤其是口咽部，存在所謂的正常菌群。從上呼吸道微吸入這些病原體是經常發生的，但這些病原體很容易被肺宿主防禦機制處理。當發生肺炎時

• 防禦機制受到損害
• 抽痰管抽吸會導致大量細菌感染，從而壓倒宿主的正常防禦
• 引入了一種特別致命的病原體

有時，當病原體通過血流或從胸壁或縱隔腔連續擴散到達肺部時，就會發生感染。 肺炎發展的另一個潛在途徑是肺部常駐微生物組的菌群失調。

上呼吸道防禦包括唾液 IgA、蛋白酶和溶菌酶，正常菌群產生的生長抑製劑，和纖連蛋白，它覆蓋粘膜並抑制粘附。

非特異性下呼吸道防禦，包括咳嗽和粘液纖毛清除，可預防空域感染。特異性下呼吸道防禦包括各種病原體特異性免疫機制，包括 IgA 和 IgG 調理作用、抗菌肽、表面活性劑的抗炎作用、肺泡巨噬細胞的吞噬作用以及 T 細胞介導的免疫反應，這些機制可以保護大多數人免受感染。

許多情況會改變正常菌群（例如，全身性疾病、營養不良、醫院暴露、濫用抗生素）或損害這些防禦（例如，精神狀態改變、吸煙、鼻胃或氣管插管、抑制免疫系統的疾病或藥物），然後到達胸腔的病原體會繁殖並引起肺炎。

即使進行廣泛的診斷調查，也有高達 50% 的病人無法發現引起肺炎的特定病原體，這主要是因為目前可用的診斷測試的局限性以及獲得足夠的深部肺（肺泡）樣本的困難。但由於處於相似環境和相似危險因素的病人的病原體和結果往往相似，因此將肺炎分類為臨床上有用的

• 社區性感染
• 院內性感染（不包括呼吸器相關）
• 呼吸器相關
• 發生於免疫功能低下的病人，包括人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的病人（參見耶氏肺孢子蟲肺炎）
• 吸入性肺炎，當大量上呼吸道或胃分泌物進入肺部時發生

這些分類允許根據醫療經驗選擇治療方法。

吸入性肺炎和肺炎

吸入性肺炎和肺炎是由於將有毒和/或刺激性物質（最常見的是大量上呼吸道分泌物或胃內容物）吸入肺部而引起的，可能發生化學性肺炎、細菌性肺炎或氣道阻塞，症狀包括咳嗽和呼吸困難。診斷基於臨床表現和胸部 X 光檢查結果。 治療和預後因吸入物質而異。

誤吸可導致肺部炎症（化學性肺炎）、感染（細菌性肺炎或肺膿腫）或氣道阻塞。 微抽吸少量上呼吸道分泌物很常見； 然而，這種吸入的物質會被正常的肺部防禦機制清除。 當保護下呼吸道的能力受到損害和/或大量吸入時，使用術語“吸入性肺炎”。 溺水還可能導致肺部炎症。

誤吸的危險因素包括

• 認知或意識程度受損
• 吞嚥障礙（例如在中風或其他神經系統疾病後發生）
• 嘔吐
• 胃腸道裝置和手術（例如鼻胃管置入）
• 牙科手術
• 呼吸裝置和操作（例如氣管插管）
• 胃食道逆流病

病理生理學

化學性肺炎

多種物質對肺部有直接毒性或吸入後會刺激炎症反應，胃酸是最常見的此類吸入物質，但其他物質包括石油產品（特別是低粘度的，例如凡士林）和瀉藥油（例如礦物油、蓖麻油和石蠟油）。石油產品和瀉藥油可引起類脂性肺炎，吸入汽油和煤油也會引起化學肺炎。

胃內容物造成的損害主要是由於胃酸，儘管食物和其他攝入物質（例如治療過量的活性炭）在數量上是有害的。胃酸會引起氣道和肺部的化學灼傷，導致支氣管快速收縮、肺不張和水腫。這種綜合徵狀通常會在幾天內自然消退，或者可能發展為急性呼吸窘迫徵候群，約25%的病人會發生細菌重複感染。

吸入性肺炎

健康人通常會吸入少量口腔分泌物，但正常的防禦機制通常會清除異物而不會留下後遺症。誤吸或肺部防禦功能受損的病人誤吸通常會導致肺炎和/或肺膿腫。老年病人傾向於誤吸，因為與衰老相關的情況會改變意識（例如，使用鎮靜劑）和其他疾病（例如，神經系統疾病、吞嚥障礙）。膿胸有時也會使誤吸變得複雜。

革蘭氏陰性腸道病原體和口腔厭氧菌是吸入性肺炎最常見的病原體。

症狀和體徵

症狀和體徵包括

• 咳嗽
• 發熱
• 呼吸困難
• 胸部不適

胃內容物引起的化學性肺炎可引起急性呼吸困難伴咳嗽，有時可咳出粉紅色泡沫痰、呼吸急促、心動過速、發熱、瀰漫性濕囉音和喘息。當吸入油或凡士林時，肺炎可能無症狀，使用胸部 X 光檢查中可能會發現。或者可能表現為低燒、體重逐漸減輕和肺部有爆裂音。

診斷

• 胸部 X 光檢查

對於吸入性肺炎，胸部 X 光檢查經常但不限於在附屬肺段（即下葉的上基底部段或後基段或上葉的後段）顯示浸潤。對於誤吸相關的肺膿腫，胸部 X 光檢查可能會顯示空洞病變。電腦斷層掃描 (CT) 對肺膿腫更加敏感和特異，並且會顯示充滿液體或氣液平面的圓形病變。吸入性肺炎和肺炎的區別在於其臨床病程，並且通過影像學無法區分。

對於油或凡士林抽吸的病人，胸部 X 光檢查結果有所不同，實變、空洞、間質或結節性浸潤、胸腔積液和其他變化可能是緩慢進展的。CT 掃描可以顯示實變混濁和結節內的脂肪衰減。

持續誤吸的跡象可能包括經常清喉嚨或飯後咳嗽，有時沒有任何跡象，持續性誤吸只能通過改良的食道鋇劑造影來診斷，以排除潛在的吞嚥障礙。

某些患有不明原因吸入性肺炎和吸入性肺炎的病人應接受潛在吞嚥障礙檢測。

治療

• 抗生素

治療是支持性的，通常包括補充氧氣和使用呼吸器。抗生素（β-內酰胺/β-內酰胺酶抑製劑或克林黴素）通常用於確定有胃誤吸的病人，因為很難排除細菌感染作為促成因素或主要因素。然而，如果病人病情迅速好轉，就可以停止使用抗生素，症狀較輕的病人也可以在不使用抗生素的情況下進行觀察。

應避免可能引起類脂性肺炎的有毒物質。文獻報告指出，全身性皮質類固醇可能對油或凡士林誤吸的病人有益。

對於吸入性肺炎，建議使用 β-內酰胺/β-內酰胺酶抑製劑，克林黴素僅用於青黴素過敏病人。如果在醫院環境中發生誤吸，可以使用碳青黴烯類或哌拉西林/他唑巴坦。如果存在該病原體的危險因素，則添加有效對抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的藥物，治療持續時間通常為1至2週。

肺膿腫的治療採用抗生素，有時採用經皮或手術引流。許多醫生會繼續使用抗生素治療，直到胸部X光片顯示完全消退或僅出現小而穩定的殘留異常。

預防

預防誤吸的策略對於護理和整體臨床結果非常重要，對於意識水平下降的病人，避免經口餵食和口服藥物以及將床頭抬高至> 30度可能會有幫助，應停用鎮靜藥物。長期以來，吞嚥困難病人（由於中風或其他神經系統疾病）一直被建議遵循特殊質地的飲食，以試圖降低誤吸的風險，但幾乎沒有確切的證據表明這是有效的。言語病理學家也許能為病人設計訓練（下巴提拉等）以降低誤吸風險。對於嚴重吞嚥困難的病人，儘管尚不清楚是否能降低誤吸風險，仍經常使用經皮胃造口術或空腸造口管治療。因為病人可能吸出口腔分泌物，並且可能有胃造口管餵食反流的情況。

強化口腔衛生和牙齒的定期保健可能有助於防止反復誤吸病人出現肺炎或膿腫。

關鍵

• 一些不明原因的吸入性肺炎和吸入性肺炎病人應評估是否存在潛在的吞嚥障礙。
• 吸入性肺炎應使用抗生素治療，吸入性肺炎的治療主要是支持性的。
• 應使用多種護理措施確保避免病人有誤吸的情況。

社區性肺炎

社區性肺炎被定義為在醫院外獲得的肺炎，最常見的病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型細菌（即肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌）和病毒。症狀和體徵包括發燒、咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、呼吸困難、呼吸急促和心跳過快。診斷基於臨床表現和胸部 X 光檢查。治療是根據經驗選擇抗生素。 對於相對年輕或健康的病人來說，預後良好，但許多肺炎，特別是由肺炎鏈球菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌或流感病毒引起的肺炎，對於年齡較大、病情較重的病人來說是嚴重的甚至致命的。

社區性肺炎的病因

許多生物體引起社區性肺炎，包括細菌、病毒和真菌。病原體因病人年齡和其他因素而異，但每種病原體作為社區性肺炎病因的相對重要性尚不確定，因為大多數病人沒有接受徹底的檢測，而且即使進行了檢測，在 < 50% 的病例中發現了特定的病原體。

細菌原因

最常見的細菌原因是

• 肺炎鏈球菌
• 流感嗜血菌
• 肺炎衣原體
• 肺炎支原體

由衣原體和支原體引起的肺炎在臨床上通常與其他肺炎難以區分。

肺炎衣原體佔社區性肺炎的 2% 至 5%，是 5 至 35 歲健康族群肺部感染的第二大常見原因。 肺炎衣原體通常是家庭、大學宿舍和軍事訓練營中呼吸道感染爆發的原因。 它會導致一種相對良性的肺炎，很少需要住院治療。 鸚鵡熱衣原體肺炎（鸚鵡熱病）很罕見，發生在擁有或經常接觸鸚鵡類鳥類（即鸚鵡、長尾小鸚鵡、金剛鸚鵡）的病人中。

2000年以來，社區性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）皮膚感染的發病率明顯上升。 這種病原體很少會引起嚴重的空洞性肺炎，並且往往會影響年輕人。

肺炎鏈球菌和MRSA可引起壞死性肺炎。

綠膿桿菌是囊性纖維化、中性粒細胞減少症、後天免疫缺乏症候群 (AIDS) 和/或支氣管擴張病人肺炎的特別常見原因。綠膿桿菌肺炎的另一個危險因子是過去 3 個月內接受靜脈注射抗生素住院治療。

許多其他微生物會導致免疫功能正常的病人肺部感染。

Q熱、兔熱病、炭疽病和鼠疫是不常見的細菌綜合徵，其中肺炎可能是一個顯著特徵。 兔熱病、炭疽病和鼠疫應該引起生物恐怖主義的懷疑。

病毒原因

細菌重複感染會使區分病毒感染和細菌感染變得困難。

常見的病毒原因包括

• 冠狀病毒（自 2020 年起，主要是 SARS-CoV-2）
• 呼吸道合胞病毒（RSV）
• 腺病毒
• 流感病毒
• 偏肺病毒
• 副流感病毒

愛潑斯坦-巴爾病毒和克沙奇病毒是兩種常見病毒，但很少引起肺炎。季節性流感很少會直接引起病毒性肺炎，但往往容易發展為嚴重的繼發性細菌性肺炎。水痘病毒和漢坦病毒引起肺部感染，是成人水痘和漢坦病毒肺部綜合徵的一部分。冠狀病毒會引起嚴重急性呼吸綜合徵 (SARS)、中東呼吸綜合徵 (MERS) 和 COVID-19。

其他原因

常見的真菌病原體包括莢膜組織胞漿菌病（組織胞漿菌病）和粗球孢子菌病（球孢子菌病），不太常見的真菌病原體包括皮炎芽生菌（芽生菌病）和巴西副球孢子菌病（副球孢子菌病）。 耶氏肺孢子菌通常會導致人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染或免疫抑制病人出現肺炎。

在發達國家引起肺部感染的寄生蟲包括犬弓蛔蟲或貓弓蛔蟲（弓蛔蟲病）、惡絲蟲病（惡絲蟲病）和衛氏並殖吸蟲（並殖吸蟲病）。

兒童肺炎

在兒童中，肺炎最常見的原因取決於年齡：

• < 5 年：最常見的是病毒； 在細菌中，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌是常見的
• ≥ 5 年：最常見的是細菌肺炎鏈球菌、肺炎支原體或肺炎衣原體

社區性肺炎的症狀和體徵

症狀包括不適、發冷、寒顫、發燒、咳嗽、呼吸困難和胸痛。呼吸困難通常是輕微的、疲累時出現，休息時則很少出現。胸痛是胸膜炎性的，並且鄰近感染區域。 當下葉感染刺激橫膈肌時，肺炎可能表現為上腹部疼痛。胃腸道症狀（噁心、嘔吐、腹瀉）也很常見。

在極端年齡時，症狀會發生變化。 嬰兒感染可能表現為非特異性煩躁和不安。在老年人中，感染可能表現為意識混亂和遲鈍。

體徵包括發燒、呼吸急促、心動過速、爆裂音、支氣管呼吸音、自鳴音（E 變為 A，在聽診過程中，病人說出字母“E”，檢查者通過聽診器聽到字母“A”），也可能出現胸腔積液的跡象。鼻翼扇動、呼吸費力和發紺在嬰兒中很常見。老年病人通常不發燒。

社區性肺炎的診斷

• 胸部 X 光檢查
• 考慮其他診斷（例如心力衰竭、肺栓塞、肺部炎症）
• 識別病原體
• 嚴重程度和風險分級評估

根據臨床表現和胸部 X 光檢查發現的浸潤，懷疑肺炎的診斷。當臨床高度懷疑肺炎且胸部 X 光檢查未顯示浸潤時，建議進行電腦斷層掃描 (CT) 或在 24 至 48 小時內重複胸部 X 光檢查。肺炎的嚴重程度是使用各種臨床和實驗室因素來估計的，有時使用定量評估系統來組織這些因素。通常，測試包括氧飽和度、全血細胞計數以及基本或完整的代謝特徵。

出現肺炎樣症狀的病人的鑑別診斷包括急性支氣管炎和慢性阻塞性肺病 (COPD) 惡化，可通過胸部 X 光檢查無浸潤來與肺炎相鑑別。應考慮其他疾病，特別是當結果不一致或不典型時，例如心力衰竭、機化性肺炎和過敏性肺炎。最嚴重的常見誤診是肺栓塞，在呼吸困難急性發作、痰量很少、不伴有上呼吸道感染或全身症狀以及存在血栓栓塞危險因素的病人中，肺栓塞的可能性更大。因此，對於有此類症狀和危險因素的病人應考慮進行肺栓塞檢測。

如果在給予抗生素之前取得支氣管鏡或抽吸標本的定量培養物，則可以幫助區分細菌定植（即，微生物的存在水平不會引起症狀或炎症反應）和感染。然而，支氣管鏡檢查通常僅適用於接受呼吸器的病人或具有異常微生物或複雜性肺炎其他危險因素（例如免疫功能低下、經驗性治療失敗）的病人。

區分細菌性肺炎和病毒性肺炎具有挑戰性。許多研究調查了臨床、影像學和常規血液檢測的實用性，結果表示沒有措施具有足夠可靠性，即使鑑定出病毒，也不能排除細菌的伴隨感染。因此，幾乎所有社區性肺炎病人都需要使用抗生素。

對於輕度肺炎的門診病人，不需要進一步的診斷檢測。對於中度或重度肺炎病人，白血球計數以及電解質、血尿素氮 (BUN) 和肌酐的測量有助於對風險狀態進行分類，還應進行脈搏血氧飽和度或動脈血氣 (ABG) 測試來評估氧合情況。 對於需要住院治療的中度或重度肺炎病人，進行2組血培養以評估菌血症和敗血症。美國傳染病學會 (IDSA) 根據病人人口統計和危險因素提供了推薦檢測指南（美國傳染病學會社區獲得性肺炎臨床指南）。

病原鑑定

病因診斷可能很困難。完整的接觸史、旅行史、寵物史、愛好和其他接觸史對於引起對不太常見生物體的懷疑至關重要。例如，接觸農場動物可能提示 Q 熱，最近入住酒店或遊輪可能提示軍團菌感染。

病原體的鑑定可用於指導治療和確定細菌對抗生素的敏感性。然而，由於當前診斷測試的局限性和經驗性抗生素治療的成功，專家建議限制微生物鑑定的嘗試（例如培養、特異性抗原測試），除非病人處於高風險或有並發症（例如嚴重肺炎、免疫功能低下）、無脾、經驗性治療無效）。一般來說，肺炎越輕，需要的診斷測試就越少。危重病人需要最嚴格的檢測，懷疑存在抗生素耐藥性或異常微生物（例如結核分枝桿菌、耶氏瘧原蟲）的病人以及病情惡化或在 72 小時內對治療沒有反應的病人也需要進行最嚴格的檢測。

胸部 X 光檢查結果通常無法區分一種感染與另一種感染，但以下檢查結果具有指示意義：

• 多葉浸潤表示肺炎鏈球菌或嗜肺軍團菌感染。
• 間質性肺炎（胸部 X 光檢查顯示間質紋理增多，胸膜下網狀混濁從肺尖到肺底逐漸增加）表示病毒或黴漿菌屬為病因。
• 空泡性肺炎表示金黃色葡萄球菌、真菌或分枝桿菌為病因。

通常對因肺炎住院的病人中進行血培養，如果存在菌血症，可以識別致病細菌病原體。約 12% 的肺炎住院病人患有菌血症，肺炎鏈球菌佔這些病例的三分之二。

痰液檢測可以包括革蘭氏染色和培養來鑑定病原體，但這些檢測結果的可靠度無法確定，因為標本經常被口腔菌群污染，總體診斷率較低。無論如何，痰培養中細菌病原體的鑑定可以進行藥敏試驗。獲取痰樣本還可以通過直接熒光抗體檢測或聚合酶鏈反應 (PCR) 來檢測病毒病原體，但在解釋時需要謹慎，因為 15% 的健康成年人攜帶呼吸道病毒或潛在的細菌病原體。對於病情惡化的病人以及對廣效抗生素無反應的病人，應使用分枝桿菌和真菌染色和培養物檢測痰液。

對於無法產生痰液的病人，可以透過簡單咳痰或高滲鹽水霧化（誘導痰）後無創地獲取痰液樣本。或者，病人可以接受支氣管鏡檢查或氣管內抽吸，這兩種方法都可以透過呼吸器病人的氣管插管輕鬆完成。否則，支氣管鏡取樣通常僅針對具有其他危險因素（例如免疫功能低下、經驗性治療失敗）的病人進行。

軍團菌抗原和肺炎球菌抗原的尿液檢測現已廣泛應用，這些測試簡單、快速，並且比痰革蘭氏染色和培養對這些病原體具有更高的敏感性和特異性。有軍團菌肺炎風險的病人（例如，病情嚴重、門診抗生素治療失敗、存在胸腔積液、主動酗酒、近期旅行）應接受尿軍團菌抗原檢測，該抗原在治療開始後很長時間內仍然存在，但檢測 僅檢測嗜肺軍團菌血清組 1（70% 的病例）。

建議病情嚴重的病人進行肺炎球菌抗原檢測，曾接受過門診抗生素治療但不成功， 或患有胸腔積液、主動酗酒、嚴重肝病或無脾的人。如果在開始抗生素治療之前未獲得足夠的痰樣本或血培養物，則該測試特別有用。陽性測試可用於調整抗生素治療，儘管它不能提供抗菌藥物敏感性。

建議對當前大流行期間出現肺炎的病人進行呼吸道分泌物逆轉錄酶聚合酶鏈反應 (RT-PCR) 檢測（首選鼻咽標本）進行 COVID-19 檢測。

血清降鈣素原可以幫助區分細菌感染和其他感染或炎症原因。然而，不建議使用血清降鈣素原水平作為社區性肺炎是否開始抗生素治療的標準。它可以與臨床判斷一起用於指導下呼吸道感染病人早期停用抗生素。

社區性肺炎的預後

短期死亡率與疾病的嚴重程度有關。適合門診治療的病人死亡率< 1%、住院病人的死亡率為 8%。死亡可能是由肺炎本身、進展為膿毒症綜合症候群或合併症惡化引起的，因肺炎住院的病人在出院後一年內死亡風險會增加。

死亡率在一定程度上因病原體而異，革蘭氏陰性菌和 CA-MRSA 的死亡率最高。 然而，由於這些病原體是社區性肺炎相對罕見的原因，肺炎鏈球菌仍然是社區性肺炎病人最常見的死亡原因，支原體等非典型病原體預後良好，對初始經驗性抗生素無反應以及治療方案不符合指南的病人死亡率較高。

社區性肺炎的治療

• 確定是否在高風險區域感染
• 抗生素
• 流感或水痘的抗病毒藥物
• 支持療法

風險分級

透過風險評估指南進行的風險分級可用於估計死亡風險，從而幫助指導有關住院的決策，這些指南可用於區分低風險的門診治療病人和高風險併發症的住院治療病人。然而，這些規則僅應作為補充而非取代臨床判斷，病人依順性、自我護理能力、維持經口攝食的能力也應該影響分診決策。

下列病人需要入住重症監護病房 (ICU)

• 需要使用呼吸器
• 患有低血壓（收縮壓≤90毫米汞柱），對容量復甦無反應

其他應考慮入住 ICU 的標準，特別是如果存在 ≥ 3 個標準，包括

低血壓需要液體支持

• 呼吸頻率>30次/分鐘
• PaO2/吸入氧分數 (FIO2) < 250
• 多葉性肺炎
• 意識混亂
• 血尿素氮 (BUN) > 19.6 mg/dL (> 7 mmol/L)
• 白血球計數 < 4000 個細胞/微升 (< 4 × 109/L)
• 血小板計數 < 100,000/微升 (< 100 × 109/升)
• 溫度<36°C

肺炎嚴重程度指數 (PSI) 是研究最多和驗證最多的預測指標。然而，由於 PSI 很複雜，需要多次實驗室評估，因此通常建議臨床使用更簡單的規則，例如 CURB-65。 使用這些預測指標可以減少病情較輕的病人不必要的住院治療。

在 CURB-65 中，以下每個風險因素得 1 分：

• 意識混亂
• 尿毒症（BUN ≥19 mg/dL [6.8 mmol/L]）
• 呼吸頻率 > 30 次呼吸/分鐘
• 收縮壓 < 90 毫米汞柱或舒張壓 ≤ 60 毫米汞柱
• 年齡≥65歲

分數可以按如下方式使用：

• 0 或 1 分：死亡風險 < 3%。門診治療通常是合適的。
• 2分：死亡風險為9%。應考慮住院治療。
• ≥3分：死亡風險為15%至40%。 需要住院治療，特別是得分為 4 或 5 分時，應考慮入住 ICU。

在不易獲得 BUN 檢測值的臨床環境中，可以使用 CRB-65 評分來代替。CRB-65評分的使用與CURB-65相似，0分：適合門診治療； 1-2分：考慮住院； ≥3分：考慮入住ICU。

抗菌劑

抗生素治療是社區性肺炎的主要治療方法。適當的治療包括盡快開始經驗性抗生素治療，最好在就診後 4 小時以內。由於病原體識別困難且需要時間，因此根據可能的病原體和疾病的嚴重程度選擇經驗性抗生素治療方案。許多專業組織已經制定了共識指南，成人社區性肺炎表詳細介紹了一套廣泛使用的方法，治療方真應適應當地的敏感性模式、藥物處方集和病人個體情況。如果隨後發現了病原體，抗生素敏感性測試的結果可以幫助指導抗生素治療的任何變化。可以考慮使用奧馬達環素和來法莫林，特別是在常用治療方式不合適的情況下。

對於兒童，治療取決於年齡、之前接種的疫苗以及治療是門診還是住院。

對於門診治療的兒童，治療取決於年齡：

• < 5 歲：阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸通常是首選藥物。如果流行病學提示非典型病原體為病因並且臨床結果一致，則可以使用大環內酯類藥物（例如阿奇黴素、克拉黴素）。一些專家建議，如果臨床特徵強烈顯示為病毒性肺炎，則不要使用抗生素。
• ≥ 5 歲：阿莫西林或（特別是不能排除非典型病原體時）阿莫西林加大環內酯類藥物。阿莫西林/克拉維酸是一種替代選擇，如果病因似乎是非典型病原體，則可以單獨使用大環內酯類藥物。

對於住院治療的兒童，抗生素治療往往更廣泛，並且取決於孩子之前的疫苗接種情況：

• 完全免疫（針對肺炎鏈球菌和 b 型流感嗜血桿菌）：氨比西林或青黴素 G（替代品是頭孢曲鬆或頭孢噻肟）。如果懷疑 MRSA，則添加萬古黴素或克林黴素。 如果不能排除非典型病原體，則添加大環內酯類藥物。
• 未完全免疫：頭孢曲鬆或頭孢噻肟（替代品是左氧氟沙星）。如果懷疑 MRSA，則添加萬古黴素或克林黴素。如果不能排除非典型病原體，則添加大環內酯類藥物。

透過經驗性治療，90% 的細菌性肺炎病人病情得到改善。咳嗽和呼吸困難減少、退燒、胸痛減輕以及白血球計數下降。若病情沒有進步，應懷疑有：

• 不尋常的有機體
• 對治療所用抗菌藥物的耐藥性
• 積膿
• 與第二種傳染原的雙重感染或雙重感染
• 阻塞性支氣管內病變
• 免疫抑制
• 重新接種的感染轉移病灶（肺炎球菌感染）
• 治療中斷（對於門診病人）
• 錯誤診斷（即非感染性病因，如急性過敏性肺炎）

當常規治療失敗時，需要諮詢肺部和/或傳染病專家。

抗病毒治療可能適用於某些病毒性肺炎。利巴韋林不常規用於治療兒童或成人呼吸道合胞病毒肺炎，但偶爾可用於年齡 < 24 個月的高危險兒童。

對於流感，在症狀出現後 48 小時內開始口服奧司他韋 75 毫克，每天兩次或扎那米韋 10 毫克，每天吸入兩次，連續服用 5 天，可減少流感感染病人症狀的持續時間和嚴重程度。或者，對於體重 40 至 79 公斤的病人，可以在症狀出現 48 小時內開始給予巴洛沙韋，單劑量 40 毫克，80毫克用於體重≥80公斤的病人。觀察性研究表示，對於確診流感感染住院的病人，即使在症狀出現 48 小時後也能改善。

對於水痘肺部感染，建議成人每 8 小時靜脈注射阿昔洛韋 10 mg/kg，兒童每 8 小時靜脈注射 250 至 500 mg/m2 體表面積。

雖然純病毒性肺炎確實發生，但多重細菌感染很常見，需要針對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌的抗生素。

對於肺炎如預期緩解的病人，通常不建議進行後續 X 光檢查。放射學異常的解決可能落後於臨床解決數週。對於肺炎症狀未緩解或隨時間惡化的病人，應考慮進行胸部 X 光檢查。

支持性護理

支持治療包括液體、退燒藥（根據高燒所需）、鎮痛藥，對於低氧血症病人，還需要吸氧。預防血栓栓塞性疾病和早期活動可以改善肺炎住院病人的預後。還應對吸煙者進行戒菸諮詢。

醫療保健相關肺炎

在 2016 年美國傳染病學會院內性肺炎指南中，醫療保健相關肺炎類別已作為單獨的肺炎類別被刪除。醫療保健相關肺炎包括最近接觸過醫療保健系統的社區病人，例如居住在療養院或其他長期護理機構或前往透析中心和輸液中心的病人，創建此類別是為了幫助識別抗生素耐藥細菌風險增加的病人。然而，2016 年 IDSA 指南發現越來越多的證據表明，許多醫療相關肺炎病人並未感染抗生素耐藥細菌。相反，這些病人中抗生素耐藥細菌的風險可以基於針對社區獲得性肺炎病人描述的經過驗證的風險因素。

預防社區性肺炎

某些形式的社區性肺炎可以透過疫苗接種來預防。 建議所有 ≥ 65 歲的健康成年人和 19 至 64 歲患有慢性疾病、免疫功能低下疾病、無脾或腦膜炎風險增加的成年人接種肺炎球菌疫苗。 有幾種肺炎球菌疫苗可供選擇：

• 建議將 20 價肺炎球菌結合疫苗 (PCV20) 作為單一疫苗。
• 或者，可以使用 15 價肺炎球菌結合疫苗 (PCV15) 和至少一年後的 23 價肺炎球菌多醣疫苗 (PPSV23) 的組合。對於某些高危病人，例如免疫功能低下的病人，兩種疫苗之間的間隔時間可以縮短至 8 週或更長。
• 建議 2 個月至 2 歲的兒童接種一系列 13 價肺炎球菌結合疫苗 (PCV13)。建議對侵襲性肺炎球菌疾病風險較高的 2 至 18 歲兒童額外注射肺炎球菌 PPSV23。

兩種肺炎球菌疫苗的完整適應症列表可以在 CDC 網站上找到。建議接種其他疫苗，例如 b 型流感嗜血桿菌 (Hib) 疫苗（適用於 < 2 歲的病人）、水痘疫苗（適用於 < 18 個月的病人及以後的加強疫苗）和流感疫苗（每年適用於 ≥ 6 個月且 特別是對於那些患嚴重流感相關並發症的風險較高的人），也可以在 CDC 網站上找到。這些較高風險群體包括 ≥ 65 歲的族群以及患有某些慢性疾病（如糖尿病、哮喘或心髒病）的任何年齡的人群、孕婦和幼兒。

對於未接種流感疫苗的高危病人和流感病人的家庭接觸者，可以給予奧司他韋75mg口服，1次/天或扎那米韋10mg口服，1次/天，持續2週。如果在接觸後 48 小時內開始使用，這些抗病毒藥物可能會預防流感（儘管奧司他韋已被描述為耐藥性）。

戒菸可以降低患肺炎的風險。

關鍵

• 社區性肺炎是美國和世界各地的主要原因。
• 常見症狀和體徵包括咳嗽、發燒、發冷、疲勞、呼吸困難、寒顫、咳痰和胸膜炎性胸痛。
• 使用經驗性抗生素治療輕度或中度風險肺炎病人，無需進行識別潛在病原體的測試。
• 根據風險評估指南的描述，讓高風險病人住院。
• 考慮其他診斷，包括肺栓塞，特別是在肺炎樣體徵和症狀不典型的情況下。

院內感染性肺炎

院內感染性肺炎 (HAP) 在入院後至少 48 小時內發生。 最常見的病原體是革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，抗生素耐藥性微生物是一個重要問題。症狀和體徵包括不適、發燒、發冷、寒顫、咳嗽、呼吸困難和胸痛。根據臨床表現和胸部影像學懷疑診斷，並通過血培養或下呼吸道支氣管鏡取樣確診。治療方法是使用抗生素。總體預後較差，部分原因是合併症。

院內感染性肺炎包括入院時未處於潛伏期且未接受呼吸器的病人入院後至少 48 小時內發生的肺炎。醫院獲得性肺炎包括術後肺炎，但不包括呼吸器相關性肺炎（VAP）病人。

院內感染性肺炎的病因

院內感染性肺炎的最常見原因是重病病人吸入口咽和上呼吸道的菌叢。 由於菌血症或吸入受污染的氣溶膠（即含有軍團菌、曲霉屬或流感病毒的空氣顆粒）而引起的肺部播散是不太常見的原因。

危險因素

院內感染性肺炎的危險因素包括既往接受過抗生素治療、胃部 pH 值高（由於應激性潰瘍預防或 H2 阻滯劑或質子泵抑製劑治療）以及合併的心、肺、肝或腎功能不全。

術後肺炎的主要危險因素是

• 年齡 > 70 歲
• 腹部或胸部手術
• 功能衰弱

病原體

不同機構之間的病原體和抗生素耐藥性模式存在顯著差異，並且在短期內（例如，逐月）機構內部也可能存在差異。定期更新的機構層面的本地抗菌譜對於確定適當的經驗性抗生素治療至關重要。一般來說，最重要的病原體是

• 腸道革蘭氏陰性桿菌，尤其是綠膿桿菌
• 革蘭氏陽性球菌，尤其是甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)

其他重要的腸道革蘭氏陰性細菌包括腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、粘質沙雷氏菌、變形桿菌屬和不動桿菌屬。

當住院後 4 至 7 天內發生肺炎時，最常見的是對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，而隨著住院時間的延長，綠膿桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和腸道革蘭氏陰性菌變得更加常見。

感染多重耐藥 (MDR) 病原體的危險因素包括既往接受過靜脈抗生素治療（過去 90 天內）、結構性肺部疾病、體內產生 MDR 病原體菌叢以及當地醫院環境中這些病原體的高流行率，耐藥微生物的感染會顯著惡化死亡率和發病率。

高劑量皮質類固醇會增加軍團菌和假單胞菌感染的風險，囊性纖維化和支氣管擴張等慢性化膿性肺部疾病會增加革蘭氏陰性病原體（包括抗生素耐藥菌株）的風險。

人們越來越認識到病毒是免疫功能正常病人中 HAP 以及免疫功能低下病人中病毒和真菌的病因。

院內感染性肺炎的症狀和體徵

非插管病人的院內感染性肺炎的症狀和體徵通常與社區性肺炎相同，包括不適、發燒、寒顫、咳嗽、呼吸困難和胸痛。

院內感染性肺炎的診斷

• 胸部 X 光檢查或胸部電腦斷層掃描 (CT) 和臨床標準（精確度有限）
• 進行支氣管鏡檢查或血培養

通常，診斷是根據新的肺部浸潤結合感染的臨床特徵（包括新發發燒、膿痰、白血球增多和氧合下降）來做出的，然而臨床診斷並不完善。對於院內感染性肺炎的診斷，沒有任何症狀、體徵或 X 射線檢查結果是敏感或特異的，因為所有這些都可能由肺不張、肺栓塞或肺水腫引起。

痰樣本的革蘭氏染色和半定量培養雖然不能確定是否感染，但仍應該進行檢測，因為它們可以指引經驗性治療。下呼吸道分泌物的支氣管鏡取樣用於定量培養可產生更可靠的標本，可以區分來自體內菌叢或感染。從支氣管鏡取樣中獲得的信息減少了抗生素的使用，並有助於從更廣泛的抗生素覆蓋範圍轉向更狹窄的抗生素覆蓋範圍，然而尚未證明它可以改善結果。

支氣管肺泡灌洗液或血清中炎症介質的測量尚未被證明在決定開始使用抗生素方面是可靠的。唯一能夠可靠地識別肺炎和致病微生物的發現是胸腔積水培養物（通過胸腔積液病人的胸腔穿刺術獲得），其呼吸道病原體呈陽性。

如果辨識呼吸道病原體，則血培養相對特異，但不敏感。辨識呼吸道分泌物中的病原體和耐藥模式的分子測試正在出現，可能有助於協助治療方向。

院內感染性肺炎的預後

儘管有有效的抗生素，但與院內感染性肺炎相關的死亡率仍然很高。然而，並非所有死亡都歸因於肺炎本身，許多死亡與病人的其他潛在疾病有關，即時的抗菌治療明顯改善預後。抗生素耐藥的革蘭氏陰性或革蘭氏陽性細菌感染會使預後惡化。

院內感染性肺炎的治療

• 根據經驗選擇對抗藥微生物有效的抗生素

如果懷疑為院內感染性肺炎，則使用根據經驗選擇的抗生素進行治療

• 測試局部敏感度
• 測試病原體對抗抗生素的危險程度

在 2007 年的指南中，美國傳染病學會和美國胸科學會使用了非常廣泛的標準來定義有抗生素抗藥性病原體感染風險的族群，這導致大多數 HAP 病人需要廣效抗生素治療 MRSA 和抗藥假單胞菌。當前的 2016 年建議強調盡可能使用範圍較窄的經驗性抗生素。在 MRSA 發生率 < 20%（金黃色葡萄球菌分離株）且綠膿桿菌耐藥性 < 10% 的機構中，對醫院獲得性肺炎進行經驗性治療，不會因 90 天內進行靜脈注射抗生素而增加抗生素抗藥細菌的風險，對於常用的經驗性抗假單胞菌抗生素，可能包括以下任何一種：

• 哌拉西林/他唑巴坦
• 頭孢吡肟
• 左氧氟沙星
• 亞胺培南
• 美羅培南

劑量取決於腎功能。

在 MRSA 率 > 20% 的治療環境中，應添加萬古黴素或利奈唑胺。對於存在抗生素抗藥性微生物危險因素或缺乏可靠的局部抗菌譜的病人，建議包括使用 2 種具有抗假單胞菌活性的藥物和 1 種具有抗 MRSA 活性的藥物進行三聯療法：

• 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟或頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青黴烯類藥物（亞胺培南、美羅培南）或β-內酰胺/β-內酰胺酶抑製劑（哌拉西林/他唑巴坦）
• 抗假單胞菌氟喹諾酮類藥物（環丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷類藥物（阿米卡星、慶大霉素、妥布黴素）
• 利奈唑胺或萬古黴素

雖然濫用抗生素是抗生素抗藥性產生的主要原因，但在早期使用足量經驗性抗生素是良好結果的主要決定因素。 因此，治療必須首先使用廣效藥物，然後根據臨床反應以及培養和抗生素敏感性測試的結果改為最窄的治療方案。

建議進行激勵性肺量測定，以幫助預防術後肺炎。

關鍵

• 院內感染性肺炎 (HAP) 是指未接受呼吸器的病人入院後至少 48 小時內發生的肺炎。
• 可能的病原體與引起社區性肺炎的病原體不同，可能需要針對具有抗生素抗藥性微生物進行初步經驗性抗生素治療。
• 診斷很困難，最具體的發現是從胸腔積水或血液中培養潛在病原體。
• 開始治療後 2 至 3 天重新評估病人，並根據現有的培養和臨床數據更換抗生素。

呼吸器相關肺炎

氣管插管後至少 48 小時發生呼吸器相關性肺炎 (VAP)，最常見的病原體是革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，抗生素耐藥性微生物是一個重要問題。在使用呼吸器的病人中，肺炎通常表現為發熱、白血球計數增加、氧合惡化以及氣管分泌物增加（可能呈膿性）。根據臨床表現和胸部 X 檢查懷疑診斷，有時通過透呼吸道分泌物中發現的相同病原體的血培養陽性或通過定量革蘭氏染色和培養對下呼吸道進行支氣管鏡取樣來確診，治療方法是使用抗生素。總體預後較差，部分原因是合併症。

呼吸器相關性肺炎是氣管插管後至少 48 小時發生的肺炎，這是院內感染性肺炎下的一個分類。與其他形式的醫院獲得性肺炎相比，VAP 通常涉及更多的抗藥病原體和更差的結果。

呼吸器相關肺炎的病因

呼吸器相關性肺炎的最常見原因是重病病人口咽部和上呼吸道菌叢的微吸入。

危險因素

氣管插管是呼吸器相關性肺炎的主要危險因素，氣管插管會破壞氣道防禦，損害咳嗽和粘膜纖毛清除，並有利於微量吸入積聚在充氣氣管插管套囊上方的充滿細菌的分泌物。此外，細菌在氣管內管上和內形成生物膜，保護它們免受抗生素和宿主防禦的侵害。VAP 的風險最高發生在插管後的前 10 天內。 9% 至 27% 使用呼吸器的病人會發生呼吸器相關性肺炎。

病原體

不同機構之間的病原體和抗生素抗藥性模式存在顯著差異，並且在短期內（例如，逐月）機構內部也可能存在差異。定期更新的機構樓層的本地抗菌譜對於確定適當的經驗性抗生素治療至關重要。一般來說，最重要的病原體是

• 綠膿桿菌
• 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌
• 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)

其他重要的病原體包括腸道革蘭氏陰性菌（主要是腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、粘質沙雷氏菌、變形桿菌屬和不動桿菌屬）。

當住院後 4 至 7 天內出現肺炎時，最常見的是對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，而隨著插管或插管時間的延長，綠膿桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和腸道革蘭氏陰性菌變得更加常見或住院治療。

過去靜脈注射抗生素治療（之前 90 天內）會大大增加抗生素抗藥微生物的可能性，特別是 VAP 中的 MRSA 和假單胞菌感染，抗藥微生物的感染顯著增加死亡率和發病率。VAP 特有的抗生素抗藥性微生物的其他危險因素包括

• VAP 時感染性休克
• VAP 之前的急性呼吸窘迫綜合症後群 (ARDS)
• VAP發生前住院≥5天
• VAP發病前的急性腎臟替代治療

高劑量皮質類固醇會增加軍團菌和假單胞菌感染的風險。囊性纖維化和支氣管擴張等慢性化膿性肺部疾病會增加革蘭氏陰性病原體（包括抗生素耐藥菌株）的風險。

呼吸器相關肺炎的症狀和體徵

因呼吸器感染的嚴重肺炎病人通常會發燒、呼吸頻率或心率增加或呼吸參數變化，膿性分泌物增加或低氧血症惡化。

呼吸器相關肺炎的診斷

• 胸部 X 光檢查和臨床標準（精確度有限）
• 有時進行支氣管鏡檢查或血培養

在確定診斷前，通常根據胸部 X 光檢查中出現新的浸潤來懷疑呼吸器相關性肺炎，胸部 X 光檢查用於評估新的症狀或體徵（例如發燒、分泌物增加、低氧血症惡化）或白血球增多。然而，沒有任何症狀、體徵或 X 光檢查結果對診斷是敏感或特異的，因為所有這些都可能由肺不張、肺栓塞或肺水腫引起，並且可能是急性呼吸窘迫綜合徵臨床表現的一部分。

革蘭氏染色和氣管內抽吸物的半定量培養雖然不能確定是否感染，但建議用於指引 VAP 的治療。 下呼吸道分泌物的支氣管鏡取樣用於定量培養可產生更可靠的標本，可以區分菌叢感染與外來感染。 從支氣管鏡取樣中獲得的信息減少了抗生素的使用，並有助於從更廣泛的抗生素覆蓋範圍轉向更狹窄的抗生素覆蓋範圍。 然而，尚未證明它可以改善結果。

支氣管肺泡灌洗液或血清中炎症介質的測量尚未被證明在決定開始使用抗生素方面是可靠的，唯一能夠可靠地識別肺炎和致病微生物的發現是胸腔積水培養物（通過胸腔積液病人的胸腔穿刺術獲得），其呼吸道病原體呈陽性。

如果辨別出呼吸道病原體但不敏感，則血培養也相對特異。

呼吸器相關肺炎的預後

儘管有有效的抗生素，但呼吸器相關性肺炎的死亡率仍然很高然而，並非所有死亡都歸因於肺炎本身。 許多死亡與病人的基礎疾病有關。充分的早氣抗菌治療明顯改善預後，抗生素抗藥細菌感染會使預後惡化。

呼吸器相關肺炎的治療

• 根據經驗選擇對抗藥微生物有效的抗生素

如果懷疑為院內感染性肺炎，則使用根據經驗選擇的抗生素進行治療

• 測試局部敏感度
• 測試病原體對抗抗生素的危險程度

在 2007 年的指南中，美國傳染病學會和美國胸科學會使用了非常廣泛的標準來定義有抗生素抗藥性病原體感染風險的族群，這導致大多數 HAP 病人需要廣效抗生素治療 MRSA 和抗藥假單胞菌。當前的 2016 年建議強調盡可能使用範圍較窄的經驗性抗生素。在 MRSA 發生率 < 20%（金黃色葡萄球菌分離株）且綠膿桿菌耐藥性 < 10% 的機構中，對醫院獲得性肺炎進行經驗性治療，不會因 90 天內進行靜脈注射抗生素而增加抗生素抗藥細菌的風險，對於常用的經驗性抗假單胞菌抗生素，可能包括以下任何一種：

• 哌拉西林/他唑巴坦
• 頭孢吡肟
• 左氧氟沙星
• 亞胺培南
• 美羅培南

劑量取決於腎功能。

在 MRSA 率 > 20% 的治療環境中，應添加萬古黴素或利奈唑胺。對於存在抗生素抗藥性微生物危險因素或缺乏可靠的局部抗菌譜的病人，建議包括使用 2 種具有抗假單胞菌活性的藥物和 1 種具有抗 MRSA 活性的藥物進行三聯療法：

• 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟或頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青黴烯類藥物（亞胺培南、美羅培南）或β-內酰胺/β-內酰胺酶抑製劑（哌拉西林/他唑巴坦）
• 抗假單胞菌氟喹諾酮類藥物（環丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷類藥物（阿米卡星、慶大霉素、妥布黴素）
• 利奈唑胺或萬古黴素

雖然濫用抗生素是抗生素抗藥性產生的主要原因，但在早期使用足量經驗性抗生素是良好結果的主要決定因素。 因此，治療必須首先使用廣效藥物，然後根據臨床反應以及培養和抗生素敏感性測試的結果改為最窄的治療方案。

預防呼吸器相關肺炎

有許多措施可以幫助預防呼吸器相關性肺炎。與躺下相比，病人半直立或直立位可降低誤吸和肺炎的風險，是最簡單、最有效的預防方法。使用持續氣道正壓通氣 (CPAP) 或雙水平氣道正壓通氣 (BPAP) 的無創通氣可防止氣管插管時發生的氣道防禦破壞，並消除某些病人的插管需要，並且與呼吸器相關的發生率降低有關 肺炎。

使用連接抽吸裝置的專門設計的氣管內導管連續抽吸聲門下分泌物，可降低微量誤吸的風險和 VAP 的發生率。然而，總體臨床結果沒有改變。鍍銀氣管插管可減少生物膜的形成和 VAP 的發生率，但總體臨床結果並未改變。

選擇性淨化口咽部（使用局部慶大霉素、粘菌素、洗必太、萬古黴素乳膏或組合）或整個胃腸道（使用多粘菌素、氨基糖苷類或喹諾酮類藥物，以及製黴菌素或兩性黴素 B）是有爭議的，因為擔心耐藥性菌株，因為淨化雖然可以降低 VAP 的發生率，但尚未被證明可以降低死亡率。

監測培養和定期更換呼吸器迴路或氣管插管尚未被證明可以降低 VAP。

關鍵

• 呼吸器相關性肺炎 (VAP) 是氣管插管後至少 48 小時發生的肺炎。
• 可能的病原體與引起社區性肺炎的病原體不同，通常需要對抗生素抗藥微生物進行有效的初步經驗性抗生素治療。
• 診斷很困難，最具體的發現是從胸腔積水或血液中培養潛在病原體。
• 開始治療後 2 至 3 天重新評估病人，並根據現有的培養和臨床數據更換抗生素。

免疫功能低下病人的肺炎

免疫功能低下病人的肺炎通常是由不尋常的病原體引起的，但也可能是由引起社區性肺炎的相同病原體引起的。症狀和體徵取決於病原體和損害免疫系統的方式。診斷基於血培養和呼吸道分泌物的支氣管鏡取樣，有時採用定量培養。治療取決於免疫系統缺陷和病原體。

免疫系統防禦受損的病人體內潛在的病原體有很多，它們包括引起社區獲得性肺炎的病原體以及不常見的病原體，可能涉及不止一種病原體，可能的病原體取決於免疫系統防禦缺陷的類型（見免疫功能低下病人的肺炎表）。然而，免疫功能低下病人的呼吸道症狀和胸部X光檢查的變化可能是由於感染以外的各種過程引起的，例如肺出血、肺水腫、放射損傷、細胞毒性或免疫治療藥物引起的肺毒性和腫瘤浸潤。

免疫功能低下病人的肺炎症狀和體徵

症狀和體徵可能與免疫功能正常病人的社區獲得性肺炎相同，症狀可能包括不適、發冷、發燒、寒戰、咳嗽、呼吸困難和胸痛。然而，免疫功能低下的病人可能沒有發燒或呼吸道症狀，如果中性粒細胞減少，則不太可能出現膿痰，對於某些病人來說，唯一的症狀就是發燒。

免疫功能低下病人肺炎的診斷

• 胸部 X 光檢查
• 氧合評估
• 咳痰或支氣管鏡檢查以獲得下呼吸道樣本
• 血培養
• 根據症狀、X 射線變化和免疫缺陷類型預測病原體

對有呼吸道症狀、體徵或發燒的免疫功能低下病人進行胸部 X 光檢查和氧合評估（通常通過脈搏血氧測定法）。如果存在浸潤或低氧血症，應進行診斷研究。耶氏肺孢子蟲肺炎的胸部 X 線檢查可能正常，但通常會出現缺氧或肺泡動脈氧梯度增加。如果臨床高度懷疑肺炎且胸部 X 光檢查未顯示異常或輕微異常，則應進行胸部 CT 掃描。

進行痰液檢測和血培養。痰液檢測應包括革蘭氏染色、分枝桿菌和真菌染色和培養，有時還包括病毒檢測（例如，移植病人或艾滋病病人鉅細胞病毒的聚合酶鏈反應）。如果存在曲霉菌感染的體徵、症狀或危險因素，則應進行血清半乳甘露聚醣測定。

透過咳痰、支氣管鏡檢查或兩者結合積極進行微生物學診斷非常重要，特別是對於免疫功能嚴重缺陷或對廣效抗生素無反應的病人。檢測病原體特異性核酸或抗原的分子測試越來越多地用於確定微生物原因。

病原鑑定

通常可以根據症狀、X 射線變化和免疫缺陷類型來預測可能的病原體。對於有急性症狀的病人，鑑別診斷包括細菌感染、出血、肺水腫、輸血製品引起的白血球凝集反應和肺栓塞。慢性病程更表示真菌或分枝桿菌感染、機會性病毒感染、耶氏瘧原蟲肺炎、腫瘤、細胞毒性藥物反應或放射損傷。

X 射線顯示局部實變通常表示涉及細菌、分枝桿菌、真菌或諾卡氏菌屬感染。

瀰漫性間質型態更有可能代表病毒感染、耶氏瘧原蟲肺炎、藥物或放射損傷或肺水腫。

瀰漫性結節性病變表示有分枝桿菌、諾卡氏菌、真菌或腫瘤。

空洞病表示有分枝桿菌、諾卡氏菌屬、真菌或細菌，特別是金黃色葡萄球菌。

在器官或骨髓移植受者中，患有雙側間質性肺炎的常見原因是鉅細胞病毒，或者疾病是特發性的。

胸膜實變通常是曲霉菌感染。

在患有後天免疫缺乏症候群（AIDS）的病人中，雙側肺炎通常是耶氏瘧原蟲肺炎，大約 30% 的人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染病人將耶氏瘧原蟲肺炎作為最初的愛滋病定義診斷，並且 > 80% 的愛滋病病人在不採取預防措施的情況下有時會感染這種感染。當 CD4+ T 細胞計數 < 200/μL 時，HIV 感染病人就容易感染耶氏瘧原蟲肺炎。

免疫功能低下病人肺炎的治療

• 廣效抗菌治療

抗菌治療取決於免疫系統缺陷和特定病原體的危險因素，通常需要諮詢傳染病專家。對於中性粒細胞減少症病人，經驗性治療取決於免疫系統缺陷、X 射線檢查結果和疾病嚴重程度。一般來說，對於院內感染性肺炎，需要使用對革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌有效的廣效抗生素。如果患有 HIV 感染以外其他疾病的病人在 5 天的抗生素治療後沒有改善，通常會根據經驗添加抗真菌治療。

增強免疫系統功能的療法是治療免疫功能低下病人肺炎的重要輔助手段。

免疫功能低下病人的肺炎預防

增強免疫系統功能的療法可用於預防免疫功能低下病人的肺炎。例如，化療引起的中性粒細胞減少症病人應接受粒細胞集落刺激因子（G-CSF或非格司亭）治療，遺傳性或後天性疾病（例如多發性骨髓瘤、白血病）引起的 γ 球蛋白血症病人應接受靜脈注射免疫球蛋白治療。

HIV 和 CD4+ T 細胞計數 < 200/μL 的病人應每日接受甲氧芐啶/磺胺甲噁唑或其他適當治療的預防性治療。

疫苗接種對於這些病人也很重要。例如，有莢膜細菌肺炎風險的病人（例如低丙種球蛋白血症、無脾）應接種肺炎球菌和流感嗜血桿菌疫苗。

關鍵

• 考慮患有肺炎的免疫功能低下病人的典型和不常見病原體。
• 如果病人出現低氧血症或胸部 X 光檢查異常，請進行進一步檢查，包括透過誘導或支氣管鏡獲取下呼吸道樣本。
• 從廣效抗菌治療開始。

耶氏肺孢子蟲肺炎

耶氏肺孢子菌是免疫抑制病人肺炎的常見原因，尤其是感染人類免疫缺陷病毒 (HIV) 的病人和接受全身性皮質類固醇治療的病人。症狀包括發燒、呼吸困難和乾咳。 診斷需要在誘導痰標本或支氣管鏡樣本中找到微生物。治療採用抗生素，通常是甲氧芐啶/磺胺甲噁唑或氨苯砜加甲氧芐啶、克林黴素/伯氨喹、阿托伐醌或噴他脒。PaO2 < 70 mm Hg 的病人接受全身皮質類固醇治療。如果及時治療，預後一般良好。

耶氏肺孢子蟲是一種通過氣溶膠途徑傳播的普遍存在的生物體，不會在免疫功能正常的病人中引起疾病。 然而，一些病人有患耶氏瘧原蟲肺炎的風險：

• HIV 感染且 CD4+ T 細胞計數 < 200/μL 的病人
• 器官移植接受者
• 血液系統癌症病人
• 服用皮質類固醇或其他免疫抑製藥物的病人

大多數病人會出現發燒、呼吸困難和乾咳，持續數週（HIV 感染）或數天（細胞介導免疫受損的其他原因），呼吸困難很常見。

耶氏肺孢子蟲肺炎的診斷

• 胸部 X 光檢查
• 脈搏血氧儀
• 組織病理學證實

為了診斷耶氏肺孢子蟲肺炎，病人應進行胸部 X 光檢查並通過脈搏血氧儀評估氧合情況。

胸部 X ㄍ檢查典型地顯示瀰漫性雙側肺門周圍浸潤，但 20% 至 30% 的病人 Xㄊ光檢查正常。

即使胸部 X 光檢查顯示無浸潤，也可能存在低氧血症，這一發現可能是診斷的重要線索。當脈搏血氧飽和度異常時，通常會透過動脈血氣 (ABG) 測量來顯示低氧血症的嚴重程度（包括肺泡-動脈氧梯度增加）。

如果完成，肺功能測試顯示瀰ㄊㄡ能力改變（儘管肺功能測試很少作為耶氏肺孢子蟲肺炎的診斷測試）。

血清 β-D 葡聚醣檢測是非特異性的，但可以支持診斷。

確診需要耶氏肺孢子蟲的組織病理學證實。使用六胺銀、吉姆薩、賴特-吉姆薩、改良的 Grocott、Weigert-Gram 或單克隆抗體染色劑基於聚合酶鍊式反應 (PCR) 的檢測可以提高診斷率。痰標本通常透過誘導咳痰或支氣管鏡檢查獲得，誘導痰的敏感性範圍為 30% 至 80%，支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗的敏感性 > 95%。

耶氏肺孢子蟲肺炎的預後

住院病人的耶氏瘧原蟲肺炎總體死亡率很高，死亡的危險因素可能包括既往耶氏瘧原蟲肺炎病史、年齡較大，以及 HIV 感染病人的 CD4+ T 細胞計數 <50/μL。

耶氏肺孢子蟲肺炎的治療

• 甲氧芐啶/磺胺甲噁唑
• 如果 PaO2 < 70 mm Hg，則使用皮質類固醇

治療方法為甲氧芐啶/磺胺甲噁唑 (TMP/SMX) 15 至 20 mg/kg IV 或口服，每天 3 次，持續 14 至 21 天。可以在確診之前開始治療，因為耶氏瘧原蟲包囊會在肺部持續存在數週。治療的不良反應在後天免疫缺乏症候群 (AIDS) 病人中更為常見，包括皮疹、中性粒細胞減少、肝炎和發燒。

替代療法也同樣持續 21 天，包括

• 噴他脒 4 mg/kg 靜脈注射，每天一次
• 阿托伐醌 750 mg 口服，每日 2 次
• 甲氧芐啶 5 mg/kg 口服，每日 3 次，氨苯砜 100 mg 口服，每日一次
• 克林黴素900毫克靜脈注射，每8小時一次，600毫克靜脈注射，每6小時一次，600毫克口服，每天3次，或450毫克口服，每天4次，加伯氨喹鹼30毫克，口服每天1次

噴他脒的主要限制是高頻率的毒性副作用，包括急性腎損傷、低血壓和低血糖。

對於 PaO2 < 70 mm Hg 的病人，建議採用皮質類固醇輔助治療。建議的治療方案是前 5 天口服強的松 40 毫克，每天兩次（或同等劑量），接下來的 5 天每天口服 40 毫克（或每天兩次 20 毫克），然後每天口服 20 毫克 在治療期間。

耶氏肺孢子蟲肺炎的預防

患有耶氏瘧原蟲肺炎或 CD4+ T 細胞計數 < 200/μL 的 HIV 感染病人應接受預防性口服 TMP/SMX 160/800 mg 每天一次或 TMP/SMX 80/400 mg 口服每天一次，如果不能忍受該治療方案，可使用氨苯砜 100 mg，口服，每日一次（或 50 mg，口服，每日兩次）或霧化噴他脒 300 mg，每月一次。這些預防方案也適用於許多有耶氏瘧原蟲肺炎風險的非 HIV 感染病人。

關鍵

• 對於免疫抑制的病人，即使有輕微的呼吸道症狀並且胸部 X 光檢查正常，也要考慮耶氏瘧原蟲肺炎。
• 對誘導咳痰或支氣管鏡獲得的樣本進行組織病理學檢查。
• 使用甲氧芐啶/磺胺甲噁唑治療病人，如果 PaO2 < 70 mm Hg，則添加皮質類固醇。