哮喘

哮喘是一種由多種刺激引起的瀰漫性氣道炎症疾病，導致部分或完全可逆的支氣管收縮。症狀和體徵包括呼吸困難、胸悶、咳嗽和喘息。診斷基於病史、體格檢查和肺功能測試。治療包括控制觸發因素和藥物治療，最常見的是吸入 β2 激動劑和吸入皮質類固醇。通過治療預後良好。

流行病學

美國有超過 2500 萬人受到影響。哮喘是兒童最常見的慢性疾病之一，影響著美國約 600 萬兒童。它也更常見於非西班牙裔黑人和波多黎各人。

在美國，每年約有 10,000 人死於哮喘，並且死亡率正在下降。然而，黑人的死亡率是白人的2至3倍，成人的死亡率高於兒童，65 歲以上的成人死亡率尤其高。哮喘是兒童住院的主要原因之一，也是缺課的主要原因。據估計，哮喘每年造成 560 億美元的醫療費用和生產力損失。

肥胖症的增加反映了哮喘患病率的增加，由於這種關聯，肥胖現在被認為是哮喘的一個重要的可改變危險因素，肥胖通常先於哮喘的診斷。相關研究注重的因素包括瘦素、脂肪因子和血清 IL-6。然而，潛在的機制尚不清楚。 多項研究表明，減肥後哮喘嚴重程度和惡化情況有所減輕。

哮喘的病因學

哮喘的發生是多因素的，取決於多種易感基因和環境因素之間的相互作用。

已報導100多種哮喘易感基因，許多細胞被認為涉及廣泛的 2 型輔助 T 細胞 (TH2)，並且可能在炎症中發揮作用。例如 FCER1B 基因，它編碼高親和力 IgE 受體的 β 鏈，編碼某些白細胞介素 (IL) 如 IL-4、IL-13 和 IL-4 受體的基因，負責先天免疫的基因（HLA-DRB1、HLA-DQB1、CD14），以及參與細胞炎症的基因（例如，編碼粒細胞-單核細胞集落刺激因子[GM-CSF]和腫瘤壞死因子-α[TNF-α]的基因）。此外，ADAM33 基因可能會刺激氣道平滑肌和成纖維細胞增殖和重塑，這是透過全基因組家族連鎖研究發現的第一個哮喘風險位點。

最近，複製最多的是染色體 17q21 位點，該基因座包含 ORMDL3 基因，它是一種過敏原和細胞因子 (IL-4/IL-13) 誘導基因，涉及上皮細胞重塑和鞘脂代謝，從而影響支氣管高反應性。

哮喘的環境危險因素可能包括：

• 過敏原暴露
• 飲食
• 圍產期

有證據明確表明家庭過敏原（例如塵蟎、蟑螂、寵物）和其他環境過敏原與年齡較大的兒童和成人的疾病發展有關。飲食中維生素 C、E 和 omega-3 脂肪酸含量低與哮喘有關，然而，一些支持飲食影響的研究受到樣本量的限制，或者沒有考慮社會經濟、環境和人口因素的差異。膳食補充這些物質似乎並不能預防哮喘。 哮喘還與圍產期因素有關，例如孕產婦年齡過小、孕產婦營養不良、早產、低出生體重和缺乏母乳喂養。

另一方面，生命早期接觸內毒素可以誘導耐受性，並且可能具有保護作用。空氣污染與疾病的發展並沒有明確的關聯，儘管它可能會引發病情惡化。兒童時期接觸香煙煙霧的作用是有爭議的，一些研究發現有促進作用，有的則有保護作用。

遺傳和環境因素可能會相互作用。 嬰兒出生時可能具有促過敏和促炎 2 型 (T2) 免疫反應（與 T 輔助 2 細胞相關的免疫反應）的傾向。促炎 T2 反應的特徵是嗜酸性粒細胞的生長和激活以及 IgE 的產生，具有這種炎症模式的哮喘通常被稱為嗜酸性粒細胞性哮喘。兒童早期接觸細菌和病毒感染以及內毒素可能會使身體轉向 1 型輔助 T 細胞 (TH1) 反應，從而抑制 TH2 細胞並誘導耐受性。1 型 (T1) 反應的特點是 1 型 T 輔助細胞增殖。家庭規模越來越小，孩子越來越少，室內環境越來越乾淨，以及儘早使用疫苗和抗生素，這些趨勢可能會剝奪兒童接觸這些 T2 抑制、誘導耐受性的機會，並可能在一定程度上解釋高收入國家哮喘患病率的持續上升。

反應性氣道功能障礙綜合徵 (RADS) 和刺激物誘發的哮喘

反應性氣道功能障礙綜合徵 (RADS) 是一種快速發作（幾分鐘到幾小時，但不超過 24 小時）的哮喘樣綜合徵，

• 在沒有哮喘病史的人中發生
• 在一次特定的吸入大量刺激性氣體或顆粒後發生
• 持續≥3個月

牽涉的物質有很多，包括氯氣、氮氧化物和揮發性有機化合物（例如來自油漆、溶劑、粘合劑的化合物）。暴露發生時機往往很明確，特別是當症狀幾乎立即出現時。

刺激物誘發的哮喘是指多次或長期吸入高水平的類似刺激物後出現的類似、持續性哮喘樣反應。有時表現較不明顯，因此只有在事後回顧時才能了解暴露的時機。

RADS 和慢性刺激物誘發的哮喘與哮喘有許多臨床相似之處（例如喘息、呼吸困難、咳嗽、氣流受限、支氣管高反應性），並且對支氣管擴張劑和皮質類固醇有顯著反應。與哮喘不同，對吸入物質的反應不被認為是 IgE 介導的過敏，少量暴露不會引起 RADS 或刺激物誘發的哮喘。然而，反覆接觸刺激物質可能會引發其他症狀。

哮喘的病理生理學

哮喘涉及

• 支氣管收縮
• 氣道水腫和炎症
• 氣道高反應性
• 氣道重塑

在哮喘病人中，TH2 細胞和其他細胞類型（尤其是嗜酸性粒細胞和肥大細胞，還有其他 CD4+ 亞型和中性粒細胞）在氣道上皮和平滑肌中形成廣泛的炎症浸潤，導致氣道重塑（即脫屑、上皮下細胞 纖維化、血管生成、平滑肌肥大）。平滑肌肥大使氣道變窄，並增加對過敏原、感染、刺激物、副交感神經刺激（導致促炎神經肽的釋放，如 P 物質、神經激肽 A 和降鈣素基因相關肽）以及支氣管收縮的其他觸發因素的反應性。

氣道高反應性的其他因素包括支氣管收縮抑製劑（上皮源性舒張因子、前列腺素 E2）的喪失以及代謝內源性支氣管收縮劑的稱為內肽酶的其他物質的喪失。粘液堵塞和外周血嗜酸性粒細胞增多是哮喘的其他典型表現，可能是氣道炎症的副現象。然而，並非所有哮喘病人都有嗜酸性粒細胞增多。

哮喘觸發因素

哮喘惡化的常見誘因包括

• 環境和職業過敏原（多種）
• 寒冷、乾燥的空氣
• 感染
• 激烈運動
• 吸入刺激物
• 情感因素
• 阿司匹林和其他非甾體類抗炎藥 (NSAID)
• 胃食道逆流（GERD）

幼兒的感染誘因包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒感染 對於年齡較大的兒童和成人，上呼吸道感染（尤其是鼻病毒）和肺炎是常見的感染誘因。運動可能是一個觸發因素，尤其是在寒冷或乾燥的環境中，而且單獨的冷空氣也可能引發症狀。吸入刺激物，如空氣污染、香煙煙霧、香水和清潔產品，也會引發哮喘病人的症狀。（哮喘的惡化是由吸入刺激物透過誘導 T2 反應引發，這與反應性氣道功能障礙綜合徵和慢性刺激物誘發的哮喘不同。）焦慮、憤怒和興奮等情緒有時會引發哮喘惡化。

阿司匹林是高達 30% 的嚴重哮喘病人和 < 10% 的所有哮喘病人的觸發因素。 阿司匹林敏感性哮喘通常伴有鼻息肉並伴有鼻腔和鼻竇充血，這種情況也稱為薩姆特三聯徵（哮喘、鼻息肉以及對阿司匹林和非甾體抗炎藥的敏感性）。

GERD 是一些哮喘病人的常見誘因，可能是通過食道酸反射性支氣管收縮或微量酸吸入引起的。然而，無症狀胃食道逆流病的治療（例如使用質子泵抑製劑）似乎並不能改善哮喘控制。

過敏性鼻炎常與哮喘並存，目前尚不清楚這兩者是否是同一過敏過程的不同表現，或者鼻炎是否是單獨的哮喘觸發因素。

反應

在存在觸發因素的情況下，會出現可逆的氣道狹窄和肺部通氣不均勻，在狹窄氣道遠端的肺部區域，相對灌注超過相對通氣量。因此，肺泡氧張力下降，肺泡二氧化碳張力升高。通常，這種局部缺氧和高碳酸血症會引發代償性肺血管收縮，使局部通氣和灌注平衡。然而，由於前列腺素的血管舒張作用在哮喘惡化期間上調，這些補償機制在哮喘惡化期間失效。大多數病人可以透過增加換氣來代償，但在嚴重惡化時，瀰漫性支氣管收縮會導致嚴重的氣體滯留，並且呼吸肌處於明顯的機械劣勢，從而導致呼吸功增加。 在這些情況下，低氧血症會惡化，PaCO2 會上升。可能會導致呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒，如果不及時治療，會導致呼吸和心臟驟停。

哮喘的分類

與高血壓（以單一參數[血壓]來定義疾病的嚴重程度和治療效果）不同，哮喘有許多臨床和測試異常。此外，與大多數類型的高血壓不同，哮喘的表現通常會時強時弱。因此，監測（和研究）哮喘需要一致的術語和明確的基準。

哮喘持續狀態一詞說明對治療有嚴重、強烈、長期抵抗力的支氣管痙攣。

嚴重性

嚴重程度是疾病過程的內在強度（即病情有多嚴重），通常只能在開始治療之前直接評估嚴重程度，因為根據定義，對治療反應良好的病人幾乎沒有症狀。哮喘嚴重程度分為

• 間歇性
• 輕度持續性
• 中等持續性
• 嚴重持續性

重要的是要記住，嚴重程度類別並不能預測病人病情惡化的嚴重程度。例如，患有輕度哮喘且長期沒有或輕微症狀且肺功能正常的病人可能會出現嚴重的、危及生命的惡化。

控制

控制是指通過治療將症狀、損害和風險最小化的程度，控制是在接受治療的病人中評估的參數。 標是讓所有病人的哮喘得到良好控制，無論疾病嚴重程度如何。控制分類為

• 控制得好
• 控制不好
• 控制非常差

嚴重程度和控制情況根據病人損傷和風險進行評估。

損害

損害是指病人症狀和功能限制的頻率和強度，損傷的評估使用與嚴重程度類似的標準，但與嚴重程度的不同之處在於它強調症狀和功能限制，而不是疾病過程的內在強度。肺功能或生理、客觀損害可以通過肺活量測定法來測量，主要是第一秒用力呼氣量（FEV1）以及FEV1與用力肺活量（FVC）的比率，這與哮喘控制的主觀組成部分（包括症狀和臨床）密切相關。特點如

• 出現症狀的頻率
• 病人夜間醒來的頻率
• 病人使用短效 β2 激動劑緩解症狀的頻率
• 哮喘干擾正常活動的頻率

風險

風險是指未來肺功能惡化或下降的可能性以及藥物不良反應的風險，風險通過肺活量測定的長期趨勢和臨床特徵進行評估，例如

• 需要口服皮質類固醇的頻率
• 需要住院治療
• 需要入住重症監護病房 (ICU)
• 需要插管

哮喘的症狀和體徵

輕度哮喘病人在發作期間通常沒有症狀。 病情較嚴重和病情加重的病人會出現呼吸困難、胸悶、喘息和咳嗽。咳嗽可能是某些病人的唯一症狀（咳嗽變異性哮喘）。 症狀可能會遵循晝夜節律，並在睡眠期間惡化，通常在凌晨 4 點左右。 許多患有更嚴重疾病的病人會在夜間醒來（夜間哮喘）。

體徵包括喘息、奇脈（即吸氣期間收縮壓 [BP] 下降 > 10 mm Hg）、呼吸急促、心動過速以及明顯的呼吸困難（使用頸部和胸骨上[輔助]肌肉、直立姿勢、撅起嘴） 嘴唇，言語因呼吸困難而受到限制）。 嚴重時呼吸呼氣相延長，吸氣：呼氣比至少為1：3。哮鳴音可能貫穿兩個階段或僅在呼氣時出現，但由於氣流明顯受限，患有嚴重支氣管收縮的病人可能聽不到哮鳴音。

病情嚴重惡化且即將發生呼吸衰竭的病人通常會出現意識改變、紫紺、奇脈 > 15 mm Hg、氧飽和度 < 90% 和 PaCO2 > 45 mm Hg 的某種組合。胸部 X 線檢查經常顯示過度充氣，很少顯示氣胸或縱隔氣腫。

儘管一些無症狀病人在休息時或運動後用力呼氣時可能會聽到輕柔的喘息聲，但症狀和體徵在惡化期間消失。肺部過度充氣可能會改變長期不受控制的哮喘病人的胸壁，導致桶形胸廓。

所有症狀和體徵都是非特異性的，通過及時治療都是可逆的，並且通常是由於暴露於一種或多種觸發因素而引起的。

哮喘的診斷

• 臨床評估
• 肺功能測試

診斷基於病史和體格檢查，並通過肺功能測試確診。診斷原因並排除導致喘息的其他疾病很重要，哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）有時很容易混淆。它們引起相似的症狀，並在肺功能測試中產生相似的結果，但在重要的生物學方面存在差異，這些差異在臨床上並不總是明顯的。T2 或過敏性炎症最常見的特徵是呼出一氧化氮 (FeNO)、血液嗜酸性粒細胞計數和血清 IgE 升高，是最常見的哮喘亞型。T1細胞介導的免疫與乾擾素γ、腫瘤壞死因子和中性粒細胞炎症的升高有關，這些炎症傳統上與慢性阻塞性肺病有關，但也可能發生在非T2炎症驅動的哮喘亞組中。這些生物學機制並不專屬於這兩種疾病，並且可能在哮喘和慢性阻塞性肺病之間重疊。

哮喘-慢性阻塞性肺病重疊 (ACO) 越來越被認為是一種獨特的情形，其表現為持續的氣流阻塞以及哮喘和慢性阻塞性肺病的幾個特徵。主要特徵包括對支氣管擴張劑無反應的固定氣道阻塞、大量接觸吸煙或污染物以及傳統的哮喘特徵，包括血液或痰液嗜酸性粒細胞增多和可逆性氣流阻塞。ACO 代表了哮喘（15% 至 35%）和慢性阻塞性肺病（10% 至 40%）病人的一個重要族群，這些病人可能對通常不適用於與病人主要診斷相對應的疾病的藥物有反應（例如，給病人開羅莫司特/阿奇黴素）診斷患有哮喘或患有 COPD 的病人接受 T2 生物療法。

難以控製或常用控制療法無效的哮喘應進一步評估陣發性喘息、咳嗽和呼吸困難的其他原因，如過敏性支氣管肺曲霉病、支氣管擴張、哮喘-慢性阻塞性肺病重疊、α-1抗胰蛋白酶缺乏、囊性纖維化、 或聲帶功能障礙。

肺功能檢查

懷疑患有哮喘的病人應接受肺功能檢查，以確認和量化氣道阻塞的嚴重程度和可逆性。肺功能數據質量取決於努力程度，需要在測試前對病人進行教育， 如果這樣做是安全的，則應在測試前停止使用支氣管擴張劑：對於短效 β-2 激動劑，例如沙丁胺醇，應停止 8 小時； 異丙托溴銨 24 小時，茶鹼12至48小時，長效β2激動劑，如沙美特羅和福莫特羅，48小時，噻托溴銨 1 週。

應在吸入短效支氣管擴張劑之前和之後進行肺活量測定。吸入支氣管擴張劑前氣流受限的跡象包括 FEV1 降低和 FEV1/FVC 比值降低，FVC 也可能由於氣體滯留而降低，使得肺容量測量可能顯示殘餘容量、功能殘餘容量或兩者的增加。 支氣管擴張劑治療後 FEV1 改善 > 12% 或預測 FEV1 增加 ≥ 10%，證實可逆性氣道阻塞，儘管沒有這一發現不應排除長效支氣管擴張劑的治療試驗。

還應檢查流量-容量環以診斷聲帶功能障礙，聲帶功能障礙是類似哮喘的上呼吸道阻塞的常見原因。然而，應該注意的是，聲帶功能障礙是間歇性的，正常的流量循環並不能排除這種情況。

激發試驗，即吸入乙酰甲膽鹼（或替代品，如吸入組胺、腺苷或緩激肽，或運動試驗）用於引起支氣管收縮，適用於肺活量測定和流量測試結果正常的疑似哮喘病人 對於懷疑患有咳嗽變異性哮喘的病人，只要沒有禁忌症。 禁忌症包括 FEV1 1 L 或 < 50% 預測值、近期心肌梗塞或中風以及嚴重高血壓（收縮壓 > 200 mm Hg；舒張壓 > 100 mm Hg）。 在激發測試方案中，FEV1 下降 > 20% 對於哮喘的診斷來說是相對特異的。 然而，對於其他疾病（如慢性阻塞性肺病）的激發試驗中使用的藥物，FEV1 可能會下降。 如果在測試方案結束時 FEV1 下降 < 20%，則出現哮喘的可能性較小。

其他測試

在某些情況下，其他測試可能會有所幫助：

• 一氧化碳擴散能力 (DLCO)
• 胸部 X 光檢查
• 過敏測試
• 呼氣一氧化氮檢測 (FeNO)

DLCO 測試有助於區分哮喘和慢性阻塞性肺病。哮喘病人的數值正常或升高，慢性阻塞性肺病（COPD）病人的數值通常降低，特別是肺氣腫病人。

胸部 X 光檢查可能有助於排除哮喘的某些原因或其他診斷，例如心臟衰竭或肺炎。哮喘病人的胸部 X 光檢查通常是正常的，但可能顯示過度充氣或肺不張（粘液堵塞的徵兆）。浸潤，尤其是那些來來往往且與中央支氣管擴張相關的浸潤，表示有過敏性支氣管肺曲霉病。

對於有過敏史（特別是過敏性鼻炎）的兒童，需要進行過敏測試，因為免疫治療可能會對這些兒童有效。對於避免過敏原可得到症狀緩解的成年人以及正在考慮嘗試治療性抗 IgE 抗體療法的成年人，應考慮使用該藥物。通過放射性過敏吸附劑測試 (RAST) 進行皮膚測試和過敏原特異性 IgE 測量可以識別特定的過敏觸發因素。

可以進行血液檢查。 血液嗜酸性粒細胞升高（> 400 個細胞/mcL [> 0.4 × 109 /L]）和非特異性 IgE 水平升高具有提示意義，但對於過敏性哮喘的診斷既不敏感也不特異。此外，一些研究表示，嗜酸性粒細胞水平可能隨晝夜變化以及受其他因素影響。一般來說，早上血液嗜酸性粒細胞水平較高，下午採集樣本時可能會出現錯誤的低嗜酸性粒細胞計數。

對於≥5歲的病人，當哮喘診斷不明確時，可用呼氣一氧化氮（FeNO）數值評估，尤其是兒童，並且可以作為監測疾病嚴重程度和治療效果的生物標誌物（2）。FeNO 水平 > 50 ppb 與過敏性氣道炎症一致，支持哮喘診斷，水平 < 25 ppb 更符合替代診斷，25 到 50 ppb 之間的水平是不確定的。

痰液中嗜酸性粒細胞的評估並不常見，發現大量嗜酸性粒細胞提示哮喘，但既不敏感也不特異。

建議使用廉價的手持式流量計進行呼氣峰流量 (PEF) 測量，用於家庭監測疾病嚴重程度並指導治療。

病情加重評估

根據臨床標準對哮喘急性發作病人進行評估，但有時還應進行某些測試：

• 脈搏血氧儀
• 有時進行峰值呼氣流量 (PEF) 測量
• 一氧化鐵

治療惡化的決定主要基於對體徵和症狀的評估。PEF 測量可以幫助確定病情加重的嚴重程度，但最常用於監測門診病人對治療的反應。PEF 值是根據病人的個人最佳狀態來解釋的，在控制良好的病人之間可能存在很大差異，較標準減少 15% 至 20% 表示病情顯著惡化。當基線值未知時，可以使用基於年齡、身高和性別的預測 PEF 百分比，但這不如與病人個人最佳值的比較準確。

儘管肺活量測定法（例如，FEV1）比 PEF 更準確地反映氣流，但它在大多數緊急門診和急診室環境中是不切實際的，它可用於基於辦公室的治療監測或需要客觀措施時（例如，當病情加重似乎比病人感知的更嚴重或未被識別時）。

對於大多數病情加重，不需要進行胸部 X 光檢查，但對於有暗示肺炎、氣胸或縱隔氣腫症狀或體徵的病人應該進行胸部 X 光檢查。

對於有明顯呼吸窘迫或即將發生呼吸衰竭的症狀和體徵的病人，應進行動脈或靜脈血氣測量。

呼氣一氧化氮分數測量已被提議作為評估具有令人困惑或不清楚的病史或臨床情況的病人的哮喘控制的輔助手段，尚未確定截止值。然而，基於 FeNO 的治療效果和依從性監測已導致病情惡化頻率顯著降低，關於服用免疫調節藥物的病人使用 FeNO 的數據有限。

哮喘的預後

許多兒童的哮喘會得到緩解，但多達四分之一的兒童的哮喘症狀會持續到成年，或者在以後的幾年中復發。女性、吸煙、發病年齡較早以及對家庭塵蟎過敏是持續和復發的危險因素。

儘管每年有大量死亡歸因於哮喘，但其中大多數死亡是可以通過治療預防的。因此，只要有足夠的機會和堅持治療，預後良好。死亡的危險因素包括住院前口服皮質類固醇的需求增加、之前因急性加重住院以及就診時呼氣最高流量值較低。 多項研究表明，使用吸入皮質類固醇可降低入院率和死亡率。

隨著時間的推移，一些哮喘病人的氣道會發生永久性的結構變化（重塑），並發展為不完全可逆的基線氣流阻塞，早期積極使用抗炎藥物可能有助於防止這種重塑。

哮喘的治療

• 刺激物的控制
• 藥物治療
• 監控
• 病人教育
• 急性加重的治療

治療目標是盡量減少損害和風險，包括預防病情惡化和盡量減少慢性症狀，包括夜間覺醒、盡量減少急診科就診或住院的需要、維持基線（正常）肺功能和活動水平，並避免不良的治療效果。

控制觸發因素

一些病人的觸發因素可以透過使用合成纖維枕頭和不滲透床墊套以及經常用熱水清洗床單、枕套和毯子來控制。理想情況下，應清除軟墊家具、毛絨玩具、地毯、窗簾和寵物，至少從臥室清除，以減少塵蟎和動物皮屑。除濕機應在地下室和其他通風不良、潮濕的房間使用，以減少黴菌。家庭蒸汽處理可減少塵蟎過敏原。房屋清潔和消滅以消除蟑螂暴露尤為重要，儘管在城市環境中控制觸發因素更加困難，但這些措施的重要性並未減弱。

高效微粒空氣 (HEPA) 真空吸塵器和過濾器可以緩解症狀，但尚未觀察到有對肺功能和藥物需求的益處。

對亞硫酸鹽敏感的病人應避免含亞硫酸鹽的食物（例如某些葡萄酒和沙拉醬）。

還應盡可能避免或控制非過敏性觸發因素，例如香煙煙霧、強烈氣味、刺激性煙霧、低溫和高濕度，限制與病毒性上呼吸道感染病人的接觸也很重要。然而，運動誘發的哮喘不能透過避免運動來治療，因為運動對於健康很重要。相反，在運動前以及運動期間或運動後根據需要預防性給予短效支氣管擴張劑（救援吸入器），如果運動引起的症狀對救援吸入器沒有反應或每天或更頻繁地發生，則應開始控制療法（哮喘管理步驟表中的步驟 2 及以上）。

阿司匹林敏感哮喘病人在需要止痛藥時可以使用對乙酰氨基酚、水楊酸膽鹼鎂或塞來昔布等高選擇性非甾體抗炎藥。

哮喘是使用非選擇性β受體阻滯劑（例如普萘洛爾、噻嗎洛爾、卡維地洛、納多洛爾、索他洛爾）（包括局部製劑）的相對禁忌症，但心臟選擇性藥物（例如美托洛爾、阿替洛爾）可能沒有副作用。

藥物治療

常用於治療哮喘和哮喘惡化的主要藥物類別包括

• 支氣管擴張劑（β或β2腎上腺素能受體激動劑、抗膽鹼能藥）
• 皮質類固醇
• 白三烯調節劑
• 肥大細胞穩定劑
• 甲基黃嘌呤類
• 免疫調節劑

這些類別的藥物可吸入、口服或皮下或靜脈注射，吸入藥物有霧化劑和粉末劑兩種形式。使用帶有墊片或儲存室的霧化形式有利於藥物沉積在氣道而不是咽部， 建議病人每次使用後清洗並乾燥其墊片，以防止細菌污染。此外，使用霧化形式需要吸入器的啟動（藥物輸送）和吸入之間的協調，粉末形式減少了協調的需要，因為藥物僅在病人吸氣時輸送。

支氣管熱成形術

支氣管熱成形術是一種支氣管鏡技術，其中透過將局部受控射頻波傳輸到氣道的裝置施加熱量，熱量會減少哮喘引起的氣道平滑肌重塑（從而減少平滑肌質量）。 在對多種治療未能控制的嚴重哮喘病人進行的臨床試驗中，哮喘發作頻率略有下降，哮喘症狀控制有所改善。然而，一些病人的症狀立即惡化，有時需要在手術後立即住院，專家建議避免採用支氣管熱成形術，除非病人對潛在不良後果的重視程度較低，而對短期潛在益處的重視程度較高。如果可能，支氣管熱成形術應在常規進行的中心進行。

考慮支氣管熱成形術的標準包括吸入皮質類固醇和長效β受體激動劑無法控制的嚴重哮喘、間歇或連續使用口服皮質類固醇、FEV1≥預測值的50%，並且沒有危及生命的病情加重史。在進行手術之前，病人應了解手術後哮喘惡化的風險以及住院的需要，支氣管熱成形術的長期療效和安全性尚不清楚。 沒有每年發作次數 > 3 次或 FEV1 < 預測值 50% 的病人的數據，因為這些病人被排除在臨床試驗之外。

監測治療反應

建議在工作時使用肺活量測定法（FEV1、FEV1/FVC、FVC）來測量氣流受限並評估損傷和風險。哮喘病人應至少每 1 至 2 年重複進行一次肺量測定，以監測疾病進展，如果肺功能下降或受損，並有氣流阻塞增加的證據，則可能需要升級治療。回家後，在家中監測尖峰呼氣流速 (PEF) 與病人症狀紀錄和哮喘改善行動相結合，對於記錄中度至重度持續性哮喘病人的疾病進展和治療反應特別有用。當哮喘處於靜止狀態時，早上測量一次 PEF 就足夠了。如果 PEF 測量值降至病人個人最佳值的 80% 以下，則每天兩次監測來評估晝夜節律變化是有用的。晝夜節律變化 > 20% 表示氣道不穩定，需要重新評估治療方案。

病人教育

病人教育的重要性怎麼強調都不為過。當病人更多地了解哮喘時，他們會做得更好，什麼會引發哮喘加重、何時使用什麼藥物、正確的吸入器技術、如何使用帶有計量吸入器 (MDI) 的儲霧器，以及在哮喘加重時早期使用皮質類固醇的重要性。每個病人都應該有一個書面的日常管理行動計劃，特別是急性加重的管理，該計劃基於病人的最佳尖峰流量質而不是預測的正常值。這樣的計劃可以更好地控制哮喘，這很大程度上歸功於治療依從性的提高。

哮喘急性發作的治療

哮喘急性發作治療的目標是緩解症狀並使病人恢復最佳肺功能，治療包括

• 吸入支氣管擴張劑（β受體激動劑和抗膽鹼能藥）
• 全身性皮質類固醇

哮喘急性發作（包括需要住院治療的嚴重發作）的治療細節將在別處討論。

慢性哮喘的治療

目前的哮喘指南建議根據嚴重程度分類進行治療，基於控制評估繼續治療。治療以逐步方式增加，直到實現對損傷和風險的最佳控制（逐步增加）。在加強治療之前，針對病人依順性、有暴露的環境因素以及是否存在合併症（例如肥胖、過敏性鼻炎、胃食道逆流病、慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停、聲帶功能障礙、吸入性 可卡因的使用）進行審查，在增加藥物治療之前應排除相關問題。一旦哮喘得到良好控制至少 3 個月，藥物治療將盡可能減少至維持良好控制的最低限度（降壓）。

運動誘發的哮喘

運動誘發的哮喘通常可以通過在開始運動前預防性吸入短效 β-2 激動劑或肥大細胞穩定劑來預防。如果 β-2 激動劑無效，或者運動誘發的哮喘每天或更頻繁地引起症狀，則病人需要控制治療。

阿司匹林敏感哮喘

阿司匹林敏感哮喘的主要治療方法是避免使用阿司匹林和其他非甾體抗炎藥， 塞來昔布似乎不是觸發因素，白三烯調節劑可以減弱對非甾體抗炎藥的反應。或者，根據阿司匹林敏感性的嚴重程度和哮喘的嚴重程度，可以在住院或門診診所進行脫敏治療，大多數病人脫敏治療已取得成功，能夠繼續脫敏治療一年以上。

研究性治療

正在開發多種療法來針對炎症級聯的特定成分。針對白細胞介素 6 (IL-6)、胸腺基質淋巴細胞生成素、腫瘤壞死因子-α、其他趨化因子和細胞因子或其受體的療法都正在研究或考慮作為治療靶點。

特殊族群

嬰兒、兒童和青少年

嬰兒哮喘很難診斷，因此了解不足和治療不足的情況很常見，吸入支氣管擴張劑和抗炎藥物的經驗試驗可能對兩者都有幫助。藥物可以透過帶有或不帶有面罩的儲存室霧化器或定量吸入器 (MDI) 給藥。需要治療 > 2 次/週的嬰兒和 5 歲以下兒童應每日使用吸入皮質類固醇（首選）、白三烯受體拮抗劑或色甘酸進行抗炎治療。

5 歲以上兒童和青少年哮喘病人的治療方法與成人類似，但不推薦使用長效毒蕈鹼拮抗劑。此外，齊留通只能用於 12 歲以上的兒童。應鼓勵 5 歲以上兒童和患有哮喘的青少年保持體力活動、鍛煉和參加體育運動。青少年肺功能測試的預測標準更接近兒童（而非成人）標準。青少年和年幼的成年兒童應參與製定自己的哮喘管理計劃並製定自己的治療目標以提高依順性。教師和學校護士應理解該行動計劃，以確保可靠、及時地獲得救援藥物。色甘酸和奈多羅米經常用於此類族群，但不如吸入皮質類固醇有效。長效藥物可以防止在學校不得不吸毒的問題（例如，不便、尷尬）。

孕婦

大約三分之一的懷孕哮喘女性注意到症狀有所緩解，三分之一的人注意到症狀惡化（有時嚴重程度），三分之一的人注意到症狀沒有變化，食道逆流病（GERD）可能是妊娠期症狀性疾病的一個重要因素。懷孕期間的哮喘控制至關重要，因為孕產婦疾病控制不善會導致產前死亡率增加、早產和低出生體重。

哮喘藥物尚未被證明對胎兒有不良影響，但缺乏安全性數據。一般來說，與哮喘藥物引起的不良反應相比，未受控制的哮喘對母親和胎兒的風險更大。懷孕期間，正常血液 PCO2 水平約為 32 毫米汞柱。因此，如果 PCO2 接近 40 mm Hg，則可能會發生二氧化碳滯留。

老年病人

老年病人其他阻塞性肺病（例如，慢性阻塞性肺病）的患病率很高，因此確定氣流阻塞的可逆成分的程度非常重要（例如，通過吸入皮質類固醇或肺功能進行 2 至 3 週的試驗）支氣管擴張劑挑戰測試），老年病人可能對 β2 激動劑和吸入皮質類固醇的不良反應更敏感。需要吸入皮質類固醇的病人，尤其是具有骨質疏鬆症危險因素的病人，可能會受益於保持骨密度的措施（例如鈣和維生素 D 補充劑、雙膦酸鹽）。

關鍵

• 哮喘的誘因包括環境過敏原和呼吸道刺激物、感染、阿司匹林、運動、情緒和胃食道逆流病。
• 對於不明原因持續咳嗽的病人，尤其是在夜間，應考慮哮喘。
• 如果懷疑有哮喘，請安排肺功能檢查，必要時使用乙酰甲膽鹼激發。
• 教育病人如何避免觸發誘因。
• 使用調節過敏和免疫反應的藥物（通常是吸入皮質類固醇）控制慢性哮喘，並根據哮喘嚴重程度添加其他藥物（例如長效支氣管擴張劑、肥大細胞穩定劑、白三烯抑製劑）。
• 懷孕期間積極治療哮喘。