咳血是從呼吸道咳出血液，大咳血是指 24 小時內產生 ≥ 600 mL 的血液（大約是一個彎盆的量）。
咳血的病理生理學
大部分肺部血液（95%）通過低壓肺動脈循環，最終進入肺毛細血管床，在那裡進行氣體交換。大約 5% 的血液供應通過高壓支氣管動脈循環，這些動脈起源於主動脈，供應主要氣道和支持結構。咳血時，血液通常來自支氣管循環，除非肺動脈因外傷、肉芽腫或鈣化淋巴結或腫瘤的侵蝕而受損，僅有很少數因肺動脈導管插入術或肺毛細血管受到炎症影響而受損。
咳血的病因
痰中帶血絲常見於許多輕微的呼吸道疾病，例如上呼吸道感染和病毒性支氣管炎。
鑑別診斷很廣泛。
在成人中，70% 至 90% 的病例是由
- 支氣管炎
- 支氣管擴張
- 壞死性肺炎
- 結核病 (TB)
原發性肺癌是≥40歲吸煙者的重要原因，但轉移癌很少引起咳血。人們越來越多地認識到空洞曲霉菌感染是一個原因，但它並不像癌症那樣常見。
在兒童中，常見原因是
- 下呼吸道感染
- 異物抽吸
大咳血
大咳血的最常見原因隨著時間的推移而發生變化，並且因地理區域而異，但包含以下：
- 支氣管癌
- 支氣管擴張
- 結核病和其他肺炎
咳血的評估
病史
應包括持續時間和時間模式（例如突然發病、週期性複發）、誘發因素（例如過敏原暴露、寒冷、勞累、仰臥位）以及咳血的大致量（例如一茶匙、一杯子）。 可能需要病人具體描述來區分真咳血、假咳血（即源自鼻咽部的出血，隨後被咳出）和吐血。鼻後滴漏或鼻孔出血但沒有咳嗽表示是假性咳血。伴隨噁心和嘔吐並伴有黑色、棕色或咖啡色血液是吐血的特徵。泡沫痰、鮮紅色血和（如果大量）窒息感是真咳血的特徵。
系統性檢查應尋找表示可能原因的症狀，包括發燒和咳痰（肺炎），盜汗、體重減輕和疲勞（癌症、結核病），胸痛和呼吸困難（肺炎，肺栓塞），腿部疼痛和腿部腫脹（肺栓塞），血尿（古德帕斯徹綜合徵）和血性鼻分泌物（肉芽腫性多血管炎）。
應了解病人病因的危險因素，這些危險因素包括艾滋病毒感染、使用免疫抑製劑（結核病、真菌感染）、接觸結核病、長期吸煙史（癌症）、手術史、已知的癌症、先前或家族的凝血病史、懷孕、使用含雌激素的藥物以及最近的長途旅行（肺栓塞）。
病史應涵蓋可能導致咳血的已知疾病，包括慢性肺部疾病（例如，COPD [慢性阻塞性肺病]、支氣管擴張、結核病、囊性纖維化）、癌症、出血性疾病、心力衰竭、胸主動脈瘤和肺動脈瘤。腎臟綜合徵（例如 Goodpasture 綜合徵、肉芽腫性多血管炎）。接觸結核病很重要，特別是對於感染艾滋病毒或其他免疫功能低下的病人。
經常流鼻血、容易瘀傷或肝臟疾病的病史提示可能存在凝血功能障礙，應檢查抗凝血劑和抗血小板藥物的使用情況。
體檢
檢查生命體徵是否有發燒、心動過速、呼吸急促和低氧飽和度，還應注意特殊體質（例如惡病質）和病人痛苦程度（例如輔助肌肉使用、撅唇呼吸、煩躁、意識水平下降）。
進行全面的肺部檢查，特別包括空氣進入和排出的是否完全、呼吸音的對稱性以及是否存在爆裂音、幹囉音、喘鳴和喘息。應尋找固定的跡象（例如，自鳴聲、打擊聲），應檢查並觸診頸部和鎖骨上區域是否有淋巴結腫大（提示癌症或結核）。
應檢查頸部靜脈是否擴張，並觸診腿部和骶前區域是否有凹陷性水腫（提示心力衰竭）。應聽診心音，記錄任何可能造成心力衰竭和肺動脈壓升高診斷的額外心音或雜音。
腹部檢查應重點注意肝充血或腫塊的體徵，這可能表示癌症或潛在食管靜脈曲張引起的嘔血。
應檢查皮膚和粘膜是否有瘀斑、瘀點、毛細血管擴張、牙齦炎或口腔或鼻粘膜出血的跡象。
如果檢查時病人發生咳血，應注意血的顏色和量。
紅色警戒
以下調查結果尤其值得注意：
- 大咳血
- 背疼
- 存在肺動脈導管或氣管切開術
- 不適、體重減輕或疲勞
- 大量吸煙史
- 檢查期間休息時呼吸困難或呼吸音消失或減弱
研究結果的解釋
病史和身體檢查通常可以提供診斷並指導進一步檢查。
儘管存在多種可能性，但還是可以做出一些概括。以往健康、檢查正常、無危險因素（例如結核病、肺栓塞）的人，出現急性咳嗽和發燒症狀，很可能因急性呼吸道疾病而咳血，慢性疾病的可能性要低得多。然而，如果存在危險因素，則必須強烈懷疑這些特定疾病，臨床預測可以幫助評估肺栓塞的風險，血氧飽和度正常並不能排除肺栓塞。
因肺部疾病（例如，慢性阻塞性肺病、囊性纖維化、支氣管擴張）或心臟病（例如，心力衰竭）引起咳血的病人通常有這些疾病的明確病史，咳血並不是最初的症狀。
已知免疫功能低下的病人應懷疑患有結核病或真菌感染。
有慢性病症狀或體徵但沒有已知疾病的病人應懷疑患有癌症或結核病，儘管咳血可能是無症狀病人肺癌的最初表現。
一些具體的發現值得注意：
- 已知的腎功能衰竭或血尿表示有肺腎綜合徵（例如，Goodpasture綜合徵、肉芽腫性多血管炎）。
- 肉芽腫性多血管炎病人可有鼻粘膜病變。
- 可見的毛細血管擴張表示動靜脈畸形。
- 因出血性疾病導致咳血的病人通常有皮膚變化（瘀點、紫癜或兩者兼而有之）或有抗凝或抗血小板藥物使用史。
- 與月經同時發生的反覆咳血暗示很有可能是肺子宮內膜異位症。
測試
大咳血病人在檢測前需要接受治療並穩定病情，通常在加護病房進行，輕微咳血的病人可以接受門診檢查。
進行影像學檢查，通常是胸部 X 光檢查，儘管有時（例如，已知支氣管擴張）CT 是初始檢查。結果正常並與病史一致且非大咳血的病人可以接受支氣管炎經驗性治療。結果異常的病人和無支持病史的病人應接受 CT 和支氣管鏡檢查。CT 可能會發現胸部 X 光檢查中不明顯的肺部病變，並且可以幫助在支氣管鏡檢查和活檢之前定位病變。CT 血管造影或通氣/灌注掃描（伴或不伴肺動脈造影）可以確診肺栓塞，CT和肺血管造影也可以發現肺動靜脈瘤。
當病因不明時，可與食管胃內鏡檢查一起進行咽、喉和氣道的光纖檢查，以區分咳血與吐血以及鼻咽或口咽出血。
進行實驗室測試。病人通常應該進行全血細胞計數、血小板計數以及 PT（凝血酶原時間）和 PTT（部分凝血活酶時間）的測量。抗 Xa 因子測試可用於檢測接受低分子量肝素的病人的超治療抗凝情況。應進行尿液分析以檢查腎小球腎炎的功能（是否有血尿、蛋白尿、管型異常）。結核病皮膚檢測和痰培養應作為活動性結核病的初步檢測，但陰性結果並不排除在未發現替代診斷的情況下需要催痰或進行纖維支氣管鏡檢查以獲取樣本以進行進一步的抗酸桿菌檢測。
隱源性咳血
30% 至 40% 的病人咳血原因尚不清楚，但隱源性咳血病人的預後通常良好，通常在評估後 6 個月內出血得到緩解。
咳血的治療
大咳血
大咳血的最初治療有兩個目標：
- 防止血液吸入未受影響的肺部（這可能導致窒息）
- 防止因持續出血而失血
保護仍然健康的肺部可能很困難，因為最初常常不清楚哪一側正在出血。一旦確定了出血側，方法包括將出血肺的病人置於依賴性位置，並選擇性地對仍健康的肺進行插管和/或阻塞通向出血肺的支氣管。
預防失血必須逆轉任何出血因素並直接努力止血。凝血功能不良可以通過新鮮冰凍血漿和特定因子或血小板輸注來改善。去氨加壓素用於改善與尿毒症和腎臟疾病相關的血小板功能障礙。氨甲環酸是一種抗纖維蛋白溶解藥物，越來越多地用於促進止血。 可以通過支氣管鏡進行激光治療、燒灼或直接注射腎上腺素或加壓素。
大咳血是硬式（相對於軟式）支氣管鏡的少數適應症之一，硬式支氣管鏡可以控制氣道，比軟式支氣管鏡具有更大的視野，可以更好地抽吸，並且更適合治療干預，例如激光治療。
通過支氣管動脈血管造影進行栓塞正在成為阻止大咳血的首選方法，據報導成功率高達 90%。緊急手術適用於硬性支氣管鏡檢查或栓塞無法控制的大咳血，通常被認為是最後的手段。
一旦做出診斷，就針對病因進行進一步治療。
輕微咳血
小咳血的治療針對病因。
支氣管腺瘤或癌可能需要早期切除，如果無法通過硬式支氣管鏡取出結石，則支氣管結石（鈣化淋巴結侵蝕鄰近支氣管）可能需要肺切除術。心臟衰竭或二尖瓣狹窄繼發的出血通常對心臟衰竭的特定治療有反應。在極少數情況下，由於二尖瓣狹窄導致危及生命的咳血，需要緊急二尖瓣切開術。
肺栓塞引起的出血很少是大量的，並且幾乎會自發停止。如果栓子復發且出血持續存在，則可能停止抗凝血治療，而放置下腔靜脈濾器是首選治療方法。
由於支氣管擴張區域的出血通常是由感染引起的，因此使用適當的抗生素和體位引流治療感染至關重要。
氨甲環酸等抗纖維溶解藥物在輕微咳血中的使用和研究越來越多。
關鍵
- 咳血需要與嘔血和鼻咽或口咽出血相鑑別。
- 支氣管炎、支氣管擴張、結核、壞死性肺炎或肺膿腫是成人最常見的原因。
- 下呼吸道感染和異物吸入是兒童最常見的原因。
- 大咳血病人在檢測前需要治療並穩定病情。
- 對於大咳血，如果已知出血一側，應將病人置於患側肺部的仰臥位。
- 支氣管動脈栓塞術是大咳血的首選治療方法。