胸痛

胸痛是一種非常常見的主訴，許多病人很清楚這是潛在危及生命的疾病的警告，並尋求對輕微症狀的評估。其他病人，包括許多患有嚴重疾病的病人，會盡量減少或忽略其警告。疼痛感知（性質和嚴重程度）在個體之間以及男性和女性之間差異很大。無論描述如何，在沒有解釋其原因的情況下，絕不應忽視胸痛。

胸痛的病理生理學

心臟、肺、食道和大血管通過相同的胸自主神經節提供傳入內臟輸入，這些器官中的疼痛刺激通常被認為起源於胸部，但由於傳入神經纖維在背神經節重疊，因此可以在臍部和耳朵之間的任何地方（包括上肢）感覺到胸部疼痛（稱為牽扯痛）。

來自胸部器官的疼痛刺激會引起不適，如壓力、流淚、脹氣伴有嘔氣、消化不良、灼痛或疼痛。不常見的是，會給出其他胸痛描述，例如刺痛或尖銳的針狀疼痛。當感覺起源於內臟時，許多病人否認他們有疼痛病堅持認為這只是“不適”。

胸痛的病因

許多疾病會導致胸痛或不適，這些疾病可能涉及心血管、胃腸道、肺、神經系統或肌肉骨骼系統。 有些疾病會立即危及生命：

• 急性冠狀動脈症候群（急性心肌梗塞/不穩定型心絞痛）
• 胸主動脈夾層剝離
• 張力性氣胸
• 食道破裂
• 肺栓塞

其他原因包括從嚴重的、潛在的生命威脅到根本不舒服的原因，即使經過全面評估，通常也無法確定原因。

總的來說，最常見的原因是

• 胸壁疾病（即涉及肌肉、肋骨或軟骨的疾病）
• 胸膜疾病
• 胃腸道疾病（如胃食道逆流、食道痙攣、潰瘍、膽石症）
• 急性冠狀動脈症候群和穩定型心絞痛

在某些情況下，無法確定胸痛的病因。

胸痛的評估

病史

現病史應註明疼痛的部位、持續時間、性質和性質。應詢問病人是否有任何誘發事件（例如，胸部肌肉緊張或過度使用），以及任何觸發和緩解因素。 需要注意的具體因素包括疼痛是在運動時還是在休息時出現、是否存在心理壓力、疼痛是在呼吸還是咳嗽時出現、吞嚥困難、與進餐的關係以及減輕或加劇疼痛的體位（例如平躺、前傾）。應注意以前的類似發作及其情況，注意相似或不相似，以及發作的頻率和/或持續時間是否增加。要尋找的重要相關症狀包括呼吸困難、心悸、暈厥、出汗、噁心或嘔吐、咳嗽、發燒和發冷。

系統回顧應尋找可能原因的症狀，包括腿部疼痛、腫脹或兩者（深靜脈血栓形成 [DVT]，因此可能發生肺栓塞）和慢性虛弱、不適和體重減輕（癌症）。

既往病史應記錄已知原因，尤其是心血管和胃腸道  (GI)  疾病，以及任何心臟檢查或手術（例如壓力測試、導管插入術）。還應注意冠狀動脈疾病（CAD—例如，高血壓、血脂異常、糖尿病、腦血管疾病、吸煙）或肺栓塞（例如，下肢損傷、近期手術、制動、已知癌症、懷孕）的危險因素。

藥物史應注意使用可引發冠狀動脈痙攣的藥物（如可卡因、曲坦類藥物）或胃腸道疾病（尤其是酒精、非甾體類抗炎藥）。

家族史應注意心肌梗死病史（特別是在一級親屬中，年齡較小，即男性  < 55  歲，女性  < 60  歲）和高脂血症。

身體檢查

體格檢查的範圍以臨床懷疑為指導。測量生命體徵和體重，並計算體重指數 (BMI)，在雙臂和雙腿觸診脈搏，在雙臂測量血壓。

注意到一般外觀（例如，蒼白、出汗、紫紺、焦慮）。

檢查頸部有無靜脈擴張和肝頸靜脈反流。觸診頸部有無頸動脈搏動、淋巴結腫大或甲狀腺異常，聽診頸動脈是否有雜音。

叩診和聽診肺部呼吸音的存在和對稱性、充血跡象（乾濕濕羅音、幹囉音）、實 （胸膜異音）、胸膜摩擦音和積液（呼吸音減弱、叩診濁音）。

心臟檢查注意第一心音  (S1)  和第二心音  (S2)  的強度和時間、S2  肺部成分的呼吸運動、心包摩擦音、雜音和奔馬律。 當檢測到雜音時，應注意時間、持續時間、音高、形狀和強度以及對位置、手握和  Valsalva  動作變化的反應。 檢測到奔馬律時，應區分是否有常伴有舒張功能障礙或心肌缺血的第  4  心音  (S4)  和伴有收縮功能障礙的第  3  心音  (S3)。

檢查胸部是否有外傷或帶狀皰疹感染的皮損，並觸診捻發音（提示皮下積氣）和壓痛。 觸診腹部有無壓痛、器官腫大和腫塊或壓痛，尤其是上腹和右上腹區域。

檢查腿部的動脈搏動、灌注是否充足、水腫、靜脈曲張和  DVT  體徵（例如，腫脹、紅斑、壓痛）。

如果存在心包填塞的臨床擔憂（遠處心音、頸靜脈擴張、無法解釋的呼吸困難、心動過速或低血壓），則可以測量奇脈。

紅色警戒

某些發現引起了對更嚴重的胸痛病因的懷疑

• 生命體徵異常（心動過速、心動過緩、呼吸急促、低血壓）
• 灌注不足的跡象（例如，意識模糊、面色灰白、出汗）
• 氣促
• 脈搏血氧飽和度低氧血症
• 不對稱的呼吸音或脈搏
• 新心臟雜音
• 畸脈  > 10  毫米汞柱

結果的解釋

胸部疾病的症狀和體徵差異很大，嚴重和非嚴重疾病的症狀和體徵常常重疊。儘管危險信號結果表明嚴重疾病的可能性很高，並且許多疾病具有“典型”表現，但許多患有嚴重疾病的病人並沒有出現這些典型症狀和體徵。例如，心肌缺血病人可能僅抱怨消化不良或觸診時胸壁非常壓痛。在評估胸痛病人時，高度懷疑很重要。儘管如此，一些區別和概括是可能的。

疼痛的持續時間可以為疾病的嚴重程度提供線索。長期疼痛（即數週或數月）並不是立即危及生命的疾病的表現，這種疼痛通常起源於肌肉骨骼，但應考慮胃腸道起源或癌症，特別是對於年齡較大的病人。同樣，短暫（<  5  秒）、劇烈、間歇性疼痛很少由嚴重疾病引起。嚴重的疾病通常表現出持續數分鐘至數小時的疼痛，儘管發作可能會反復發生（例如，不穩定型心絞痛可能會在  1  天或更長時間內引起數次疼痛發作）。

病人年齡有助於評估胸痛。兒童和年輕人（<  30  歲）的胸痛不太可能由心肌缺血引起，儘管心肌梗死可能發生在  20  多歲的人群中。肌肉骨骼和肺部疾病是這些年齡組中更常見的原因。

症狀的加重和緩解也有助於評估胸痛。雖然在耳朵和臍部之間的任何地方都可以感覺到心絞痛，但它通常始終與身體或情緒壓力有關，即病人不會因一天爬一級樓梯而在第二天忍受三級樓梯而感到心絞痛。夜間心絞痛是急性冠狀動脈綜合徵、心力衰竭或冠狀動脈痙攣的特徵。

許多疾病引起的疼痛，無論是嚴重的還是輕微的，都可能因呼吸、運動或胸部觸診而加劇，這些發現並非特定於胸壁的起源，約 15%的急性心肌梗死病人有胸部觸診壓痛。

硝酸甘油可緩解心肌缺血和非心臟平滑肌痙攣（如食道或膽道疾病）引起的疼痛，其有效性或缺乏有效性不應被用於診斷。

相關發現也可能提示原因。發燒是非特異性的，但如果伴有咳嗽，則提示肺部原因。雷諾綜合徵或偏頭痛病人有時會出現冠狀動脈痙攣。

是否存在  CAD  危險因素（例如，高血壓、高膽固醇血症、吸煙、肥胖、糖尿病、陽性家族史）會改變潛在  CAD  的可能性，但無助於診斷特定急性胸痛發作的原因。具有這些因素的病人很可能有其他引起胸痛的原因，而沒有這些因素的病人可能患有急性冠脈綜合徵。然而，胸痛病人的已知  CAD  增加了該診斷為原因的可能性（特別是如果病人將症狀描述為“像我的心絞痛”或“像我上次心髒病發作”），外周血管疾病史也增加了心絞痛是胸痛原因的可能性。

測試

對於患有急性胸痛的成年人，必須排除直接的生命威脅。大多數病人最初應該進行脈搏血氧測定、心電圖和胸部  X  光檢查。 對於血流動力學不穩定的病人，床邊超音波心動圖也可用於進一步評估潛在的危及生命的原因。超音波心動圖在識別左心室或右心室功能障礙、右心室壓力超負荷、瓣膜病變、心包積液和心包壓塞體徵方面特別有用。

如果症狀顯示急性冠狀動脈綜合徵或沒有其他明確原因（特別是在高危病人中），則測量肌鈣蛋白水平。快速評估至關重要，因為如果存在心肌梗死或其他急性冠狀動脈綜合徵，則應考慮對病人進行緊急心導管術（如果有）。心電圖  ST  段抬高或非  ST  段抬高型心肌梗死  (NSTEMI)  導致低血壓、室性心律失常或儘管進行了最佳醫療管理仍持續存在胸痛的病人需要立即導管插入術。

這些測試的一些異常發現可證實診斷（例如，急性心肌梗塞、氣胸、肺炎）。其他異常提示診斷或至少需要進行進一步檢查（例如，胸部  X  線檢查發現主動脈輪廓異常提示需要進行胸主動脈夾層檢查）。因此，如果這些初步檢查結果正常，則胸主動脈夾層、張力性氣胸和食道破裂的可能性很小。然而，在急性冠狀動脈綜合徵中，心電圖可能幾個小時都沒有變化，有時甚至根本沒有變化，而在肺栓塞中，氧合可能是正常的。因此，可能需要根據病史和體格檢查的結果進行其他研究。

因為一組正常的心臟指標並不能排除心臟原因，症狀顯示急性冠脈綜合徵的病人 應該連續測量心臟標誌物肌鈣蛋白和心電圖。除非有明確的禁忌症，否則在等待第二肌鈣蛋白水平結果的同時開始對疑似急性冠脈綜合徵進行藥物治療。舌下含服硝酸甘油或口服液體抗酸劑的診斷試驗不能充分區分心肌缺血與胃食道反流病或胃炎，任何一種藥物都可以緩解任何一種疾病的症狀。

肌鈣蛋白會在除不穩定型心絞痛以外的急性冠狀動脈綜合徵中升高，並且通常在其他損害心肌的疾病（例如，心肌炎、心包炎、涉及冠狀動脈血流的主動脈夾層、肺栓塞、心力衰竭、嚴重敗血症）中升高。肌酸激酶  (CK)  可能因任何肌肉組織受損而升高，但肌酸激酶‐MB  同工酶  (CK‐MB)  升高特定於心肌損傷。然而，肌鈣蛋白是心肌損傷的標準標誌物。高靈敏度肌鈣蛋白測定的進展允許對可能的急性冠狀動脈綜合徵進行更快速的連續評估，隨著陰性預測值的提高，高敏肌鈣蛋白也有可能減少對生物標誌物陰性的病人進行進一步檢測的必要性，並已證明可以讓病人更快出院。最近的指南建議使用正常的肌鈣蛋白水平和冠狀動脈  CT  掃描陰性作為排除胸痛和無危險信號病人的急性冠狀動脈綜合徵的可靠策略。 ECG  上的  ST  段異常可能是非特異性的或由於先前的疾病，因此與以前的  ECG  進行比較很重要，一些臨床醫生在初始測試（急性或幾天內）後進行負荷心電圖或負荷成像測試。

如果認為可能存在肺栓塞  (PE)，則在低危和中危病人中進行  D‐二聚體檢測。肺栓塞的可能性受許多臨床因素的影響，這些因素可用於推論測試方法。許多這些因素都包含在有助於確定  PE  概率的評分系統中，例如  Wells  評分系統、修訂版  Geneva  評分系統和肺栓塞排除標準  (PERC‐3–5)。

胸痛的治療

治療特定的已識別疾病，如果病因不是明確的良性，病人通常會被送往醫院或觀察單位進行心臟監測和更廣泛的評估。根據需要用對乙酰氨基酚或阿片類藥物治療疼痛，等待診斷。阿片類藥物治療後的疼痛緩解不應降低排除嚴重和危及生命的疾病的緊迫性。

如果肺栓塞的可能性很大，應在診斷的同時給予抗凝血酶藥物，未接受抗凝劑治療的病人的另一個栓子可能是致命的。

老年病學要點：胸痛

嚴重和危及生命的疾病的可能性隨著年齡的增長而增加。許多老年病人的康復速度比年輕病人慢，但如果得到正確診斷和治療，可以存活很長時間。藥物劑量通常較低，劑量增加的速度較慢。慢性疾病（例如，慢性腎病）經常存在並且可能使診斷和治療複雜化。

關鍵

• 必須首先排除直接的生命威脅
• 一些嚴重的疾病，尤其是冠狀動脈缺血和肺栓塞，通常沒有典型的表現。
• 大多數病人應進行脈搏血氧測定、心電圖、心臟標誌物測量和胸部  X  光檢查。
• 必須及時進行評估，以便具有  ST  段抬高型心肌梗死或其他干預標準的病人可以在  90  分鐘標準內進入心導管實驗室（或進行溶栓）。
• 如果  PE  的可能性很大，應在尋求診斷的同時給予抗凝血酶藥物，未接受抗凝劑治療的病人的另一個栓子可能是致命的。

來源/ Merck manuals (Professional Version)