紅血球生成
紅血球 (RBC) 的產生（紅血球生成）在促紅血球生成素 (EPO) 激素的控制下發生在骨髓中，腎臟中的腎小球旁細胞會產生促紅血球生成素，以響應氧氣輸送減少（如貧血或缺氧）或雄激素升高。除了促紅血球生成素外，紅血球的產生還需要充足的物質供應，主要是鐵、維生素 B12、葉酸和血紅素。
紅血球存活約 120 天，然後它們會失去細胞膜，並且大部分被脾臟和肝臟的吞噬細胞從循環中清除。血紅蛋白主要被血紅素加氧酶系統分解，同時保留（和隨後的再利用）鐵，通過一系列酶促步驟將血紅素降解為膽紅素，並再利用氨基酸。維持穩定數量的紅血球需要每天更新 1/120 的細胞，未成熟的紅血球（網織紅血球）不斷釋放，佔外周紅血球群的 0.5% 至 1.5%。
隨著年齡的增長，血紅蛋白和血細胞比容 (Hct) 略有下降，但不會低於正常值。在經期女性中，紅血球較低的最常見原因是月經引起的慢性失血導致缺鐵。
貧血的病因
貧血是紅血球 (RBC) 數量減少，導致血細胞比容和血紅蛋白含量下降。（另見紅血球生成。）
紅血球質量代表紅血球的產生與破壞或損失之間的平衡。因此，貧血可能由 3 種基本機制中的一種或多種引起（見貧血病因分類表）：
- 失血
- 紅血球生成不足
- 過度溶血（紅血球破壞）
失血可以是
- 急性
- 慢性的
直到急性失血後數小時間質液擴散到血管內並稀釋剩餘的紅血球團時，才會出現貧血。然而，在最初的幾個小時內，多形核粒細胞、血小板以及在嚴重出血時未成熟的白細胞和正常母細胞的水平可能會升高。如果失血速度快於可以補充的速度，或者更常見的情況是，如果加速的紅血球生成耗盡體內鐵儲存，則慢性失血
會導致貧血（參見缺鐵性貧血）。
紅血球生成不足有多種原因，紅血球生成完全停止導致紅血球減少約 7% 至 10%/週（1%/天）。紅血球生成受損，即使不足以減少紅血球數量，也常常導致紅血球大小和形狀異常。
過度溶血可能由紅血球的內在異常或外在因素引起，例如其表面存在抗體或補體，導致其早期破壞，腫大的脾臟比正常情況下更快地隔離和破壞紅血球，溶血的一些原因會導致紅血球變形和破壞。除非鐵或其他必需營養素耗盡或促紅血球生成素缺乏，否則溶血通常會導致網織紅血球生成增加。
貧血的評估
貧血是通過紅血球計數、血細胞比容或紅血球血紅蛋白含量測量的紅血球 (RBC) 數量減少。
在男性中，貧血定義為以下任何一種：
- 血紅蛋白 < 14 克/分升（140 克/升）
- 血細胞比容 < 42% (< 0.42)
- 紅血球 < 450 萬/微升（< 4.5 × 1012/升）
在女性中，貧血定義為以下任何一種：
- 血紅蛋白 < 12 克/分升（120 克/升）
- 血細胞比容 < 37% (< 0.37)
- 紅血球 < 4 百萬/mcL (< 4 × 10 12 / L)
對於嬰兒和兒童，正常值隨年齡變化，需要使用與年齡相關的表格（見表血紅蛋白和血細胞比容的特定年齡值）。
貧血不是診斷，它是潛在疾病的表現（參見貧血病因）。因此，即使是輕度、無症狀的貧血也應進行檢查，以便診斷和治療主要問題。
通常根據病史和體格檢查懷疑貧血，貧血的常見症狀和體徵包括
- 一般疲勞
- 虛弱
- 勞累時呼吸困難
- 蒼白
病史和體格檢查之後進行實驗室檢查，包括全血細胞計數、網織紅血球計數和外周血塗片，後可以根據測試結果進一步完善鑑別診斷（和貧血的原因）。
貧血病史
病史應該解決
- 特定貧血的危險因素
- 貧血本身的症狀
- 反映潛在疾病的症狀
貧血的危險因素
貧血有許多危險因素，例如，純素飲食易患維生素 B12 缺乏性貧血，而酒精使用障礙會增加葉酸缺乏性貧血的風險，許多血紅蛋白病是遺傳性的，某些藥物和感染易導致溶血。癌症、風濕病和慢性炎症會抑制紅血球的產生，紅斑狼瘡或淋巴瘤等自身免疫性疾病可導致自身免疫性溶血性貧血。
貧血的症狀
貧血的症狀既不敏感也不特異，無助於區分貧血類型，症狀反映了對組織缺氧的代償反應，通常在血紅蛋白水平遠低於病人個體底線時出現。在心肺儲備有限或貧血發展非常迅速的病人中，症狀通常更為明顯。
虛弱、疲勞、嗜睡、心絞痛、暈厥和勞力性呼吸困難等症狀可能表示貧血，也可能出現眩暈、頭痛、搏動性耳鳴、閉經、性慾減退和胃腸道不適。
嚴重組織缺氧或低血容量的病人可發生心力衰竭或休克。
提示貧血原因的症狀
某些症狀可能提示貧血的原因，例如，黑便、鼻血、便血、嘔血或月經過多均表示出血。在沒有肝臟疾病的情況下，黃疸和深色尿提示溶血。體重減輕可能預示著癌症。瀰漫性嚴重骨痛或胸痛可能顯示鐮狀細胞病，而長襪手套感覺異常可能提示維生素 B12 缺乏。
貧血身體檢查
全面的身體檢查是必要的，貧血的體徵本身既不敏感也不特異，然而，臉色蒼白在嚴重貧血時很常見。
潛在疾病的體徵比貧血體徵在診斷上更準確，血紅素陽性糞便可識別胃腸道出血。失血性休克（例如，低血壓、心動過速、蒼白、呼吸急促、出汗、意識模糊）可能由急性出血引起。黃疸可能提示溶血。脾腫大可能伴隨溶血、血紅蛋白病、結締組織病、骨髓增生性疾病、感染或癌症。周圍神經病變提示維生素 B12 缺乏。發熱和心臟雜音提示感染性心內膜炎。極少數情況下，高輸出量心力衰竭是對貧血引起的組織缺氧的代償反應。
貧血檢測
- CBC 與白細胞 (WBC) 和血小板計數
- 紅血球指數和形態
- 網織紅血球計數
- 周邊塗片
- 有時進行骨髓抽吸和活檢
實驗室評估從全血細胞計數 (CBC) 開始，包括白細胞 (WBC) 和血小板計數、紅血球指數和形態學（平均紅血球體積 [MCV]、平均紅血球血紅蛋白 [MCH]、平均紅血球血紅蛋白濃度 [MCHC]、紅血球分佈寬度 [RDW])，以及外周血塗片檢查，網織紅血球計數表明骨髓代償貧血的程度。根據這些結果和臨床表現選擇後續測試，識別一般診斷模式可以加快診斷（見表常見貧血的特徵）。
全血細胞計數和紅血球指數
自動 CBC 直接測量血紅蛋白、RBC 計數、WBC 計數和血小板計數，以及平均紅血球體積 (MCV)，它是 RBC 體積的量度。血細胞比容是測量血液中由紅血球組成的百分比的指標，平均紅血球血紅蛋白 (MCH) 是測量單個紅血球中血紅蛋白含量但沒有臨床意義的指標，以及平均紅血球血紅蛋白濃度 (MCHC)， 這是衡量單個紅血球中血紅蛋白濃度的指標，是計算值。
貧血的診斷標準是
- 對於男性：血紅蛋白 < 14 g/dL (140 g/L)，血細胞比容 < 42% (< 0.42)，或 RBC < 450 萬/mcL (< 4.5 × 10 12/L)
- 對於女性：血紅蛋白 < 12 g/dL (120 g/l)，血細胞比容 < 37% (< 0.37)，或 RBC < 400 萬/mcL (< 4 × 10 12/L)
對於嬰兒和兒童，正常值隨年齡變化，需要使用與年齡相關的表格（見表血紅蛋白和血細胞比容的特定年齡值）
如果 MCV < 80 fL，則 RBC 個體被稱為小細胞（小細胞），如果 MCV > 100 fL，則被稱為大細胞（大細胞）。然而，由於網織紅血球也比成熟紅血球大，大量網織紅血球可升高 MCV。
自動化技術還可以確定 RBC 大小的變化程度，表示為 RBC 體積分佈寬度 (RDW)。高 RDW 可能是同時存在小細胞和大細胞疾病的唯一指徵，這種模式可能會導致正常的 MCV，它僅測量平均值。低色素症是指 RBC 群體中 MCHC < 30%，具有正常 MCHC 值的 RBC 群體是正色的。球形細胞可以具有升高的 MCHC。紅血球保護其 MCHC 而不是 MCV（以犧牲 RBC 大小為代價來保護血紅蛋白），這就是為什麼缺鐵和血紅蛋白合成受損時會發生小紅血球症。
RBC 指數可以幫助指示貧血的機制並縮小可能原因的數量。
小細胞指數隨著血紅素或珠蛋白合成的改變而出現，最常見的原因是缺鐵、地中海貧血和相關的血紅蛋白合成缺陷。在一些患有慢性疾病貧血的病人中，MCV 呈小細胞性或邊緣性小細胞性。
大紅血球指數發生在 DNA 合成受損（例如，由於維生素 B12 或葉酸缺乏或化學治療藥物如羥基脲或抗葉酸劑）以及由於細胞膜異常導致的酒精使用障礙。由於大量年輕網織紅血球的釋放，急性出血可能會短暫產生大紅血球指數。
正細胞指數出現在由促紅血球生成素 (EPO) 生成不足或對其反應不足（增殖性低下性貧血）引起的貧血中。在出現缺鐵之前，出血通常會導致正細胞性和正色素性貧血，除非網織紅血球數量過多。
網織紅血球計數
網織紅血球計數表示為網織紅血球的百分比（正常範圍，0.5 至 1.5%）或絕對網織紅血球計數（正常範圍，50,000 至 150,000/mcL，或 50 至 150 × 10 9 /L）。網織紅血球計數是評估貧血的關鍵測試，因為它可以告知骨髓的反應，並有助於區分紅血球生成不足（紅血球生成）和過度溶血（紅血球破壞）是貧血的原因。例如，較高的值表示過度生產（網織紅血球增多症），在貧血的情況下，網織紅血球增多表明紅血球過度破壞，存在貧血時數量少表明紅血球生成減少。
網織紅血球在用超活體染色劑染色時最容易觀察到，但由於紅血球網狀蛋白由 RNA 組成，它僅存在於年輕的紅血球中，並且在 Wright 染色的血塗片中它們只會呈藍色（嗜多染或多染），這可以粗略估計常規血塗片上網織紅血球的產生。
骨髓抽吸和活檢
骨髓抽吸和活檢提供了對紅血球前身的直接觀察和評估。 可以評估血細胞異常成熟（發育不良）的存在以及鐵含量的數量、分佈和細胞模式。 骨髓抽吸和活檢通常不用於評估貧血，只有在出現以下情況之一時才進行：
不明原因的貧血
- 超過一種細胞譜系異常（即並發貧血和血小板減少或白細胞減少）
- 疑似原發性骨髓疾病（如白血病、多發性骨髓瘤、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合徵、轉移癌、骨髓纖維化）
可以對造血或其他腫瘤或疑似紅血球前體先天性病變（例如範可尼貧血）中的抽吸物進行細胞遺傳學和分子分析。流式細胞術可以在疑似淋巴組織增生或骨髓增生異常狀態下進行，以確定免疫表型。骨髓抽吸和活檢在技術上並不困難，不會造成重大的發病風險。當懷疑有血液病時，這些操作是安全和有用的。骨髓抽吸和活檢通常可以作為一個單一的程序來完成。因為活檢需要足夠的骨深度，所以樣本通常取自髂嵴後部（或較少見的前部）。如果懷疑骨髓瘤或存在嚴重的骨質疏鬆症，則進行超音波引導活檢，因為避免穿透骨盆是最安全的
評估貧血的其他測試
血清膽紅素和乳酸脫氫酶 (LDH) 有時可以幫助區分溶血和失血，兩者都在溶血中升高而在失血中正常。根據懷疑的貧血原因進行其他測試，例如維生素 B12 和葉酸水平以及鐵和鐵結合能力，其他測試在特定貧血和出血性疾病下討論。
貧血的治療
如果確定，造成貧血的原因，當血紅蛋白 (Hb) 下降到危險的低水平時（例如，對於沒有心肺功能不全的病人，< 7 g/dL [< 70 g/L] 或對於有心肺功能不全的病人，血紅蛋白 (RBC) 輸注會暫時增加攜氧能力，紅血球輸注應有助於病人
- 有心肺症狀或有心肺症狀的高風險
- 伴有活動性、無法控制的失血
- 伴有某種形式的缺氧或缺血性終末器官衰竭（例如，神經系統缺血症狀、心絞痛、潛在心力衰竭或嚴重慢性阻塞性肺病病人的心動過速）
輸血程序和血液成分以及貧血的評估將在別處討論。
懷孕期貧血
通常在懷孕期間，骨髓會發生紅血球增生，紅血球 (RBC) 質量會增加。然而，血漿容量的不成比例增加會導致血液稀釋（妊娠期水血症）：血細胞比容 (Hct) 從未懷孕的健康女性的 38% 至 45% 下降到單胎妊娠後期的約 34% 和晚期單胎妊娠的 30% 多胎妊娠 以下血紅蛋白 (Hb) 和 Hct 水平被歸類為貧血：
- 第一個三個月：Hb < 11 g/dL； 血細胞比容 < 33%
- 第二孕期：Hb < 10.5 g/dL； 血細胞比容 < 32%
- 第三個三個月：Hb < 11 g/dL； 血細胞比容 < 33%
如果 Hb 在懷孕開始時 < 11.5 g/dL，則可以對女性進行預防性治療，因為隨後的血液稀釋通常會將 Hb 降至 < 10 g/dL。 儘管進行了血液稀釋，但攜氧能力在整個妊娠期間仍保持正常。Hct 通常在出生後立即增加。
在第三個三個月期間，多達三分之一的女性會出現貧血，最常見的原因是
- 缺鐵
- 葉酸缺乏症
產科醫生在諮詢圍產科醫生後，應盡快評估懷孕的信仰耶和華見證人病人（他們可能會拒絕輸血）的貧血情況。
妊娠期貧血的症狀和體徵
貧血的早期症狀通常是不存在的或非特異性的（例如疲勞、虛弱、頭暈、運動時輕度呼吸困難）。 其他症狀和體徵可能包括臉色蒼白，如果貧血嚴重，還會出現心動過速或低血壓。
貧血會增加患
早產
低出生體重
產後母體感染
妊娠期貧血的診斷
- 全血細胞計數 (CBC)，然後根據平均紅血球值 (MCV) 值進行檢測
貧血的診斷始於 CBC，通常，如果女性患有貧血，隨後的測試將基於 MCV 是低 (< 79 fL) 還是高 (> 100 fL)：
- 對於小細胞性貧血：評估包括檢測缺鐵（測量血清鐵蛋白）和血紅蛋白病（使用血紅蛋白電泳）。如果這些測試無法診斷並且對經驗性治療沒有反應，通常需要諮詢血液學家。
- 對於大紅血球性貧血：評估包括血清葉酸和維生素 B12 水平。
- 對於混合原因的貧血：需要對兩種類型進行評估。
妊娠期貧血的治療
- 逆轉貧血的治療
- 根據嚴重症狀或胎兒適應症需要輸血
妊娠期貧血的治療旨在逆轉貧血，如果存在嚴重的全身症狀（例如，頭暈、虛弱、疲勞）或心肺症狀或體徵（例如，呼吸困難、心動過速、呼吸急促），通常需要對任何貧血進行輸血，該決定不是基於 Hct。
關鍵點
- 血液稀釋發生在懷孕期間，但攜氧能力在整個懷孕期間保持正常。
- 懷孕期貧血最常見的原因是缺鐵和葉酸缺乏。
- 貧血會增加早產和產後母體感染的風險。
- 如果 Hb 在懷孕開始時 < 11.5 g/dL，考慮對女性進行預防性治療。
- 如果可能，治療貧血的原因，但如果病人症狀嚴重，通常需要輸血。
妊娠期缺鐵性貧血
大約 95%的孕期貧血病例是缺鐵性貧血。 原因通常是
- 飲食攝入不足（尤其是青春期女孩）
- 以前懷孕
- 女性懷孕前經血中鐵的正常反复流失（這大約是每個月正常攝入的量，因此可以防止鐵儲存）
妊娠期缺鐵性貧血的治療
- 通常口服硫酸亞鐵 325 毫克，每天一次
上午服用一片 325 毫克硫酸亞鐵片通常有效，更高或更頻繁的劑量會增加 GI不良反應，尤其是便秘，並且一個劑量會阻止下一劑量的吸收，從而降低攝入百分比。
大約 20% 的孕婦沒有吸收足夠的口服補充鐵，其中一些需要腸胃外治療。可以計算出缺鐵量，通常輸註一到兩次即可補充鐵質。\ 每週測量 Hct 或 Hb 以確定反應。如果補鐵無效，則應懷疑是否伴有葉酸缺乏症。
患有缺鐵性貧血的母親所生的新生兒通常 Hct 正常，但總鐵儲備減少，需要早期膳食鐵補充劑。
預防懷孕期缺鐵性貧血
儘管這種做法存在爭議，但孕婦通常會常規服用鐵補充劑（通常每天口服一次 325 毫克硫酸亞鐵），以防止體內鐵儲備耗盡，並防止異常出血或隨後懷孕可能導致的貧血。
妊娠期葉酸缺乏性貧血
葉酸缺乏會增加神經管缺陷和可能的胎兒酒精綜合症的風險，0.5 至 1.5% 的孕婦會出現缺乏症，如果中度或重度缺乏，則存在巨大紅血球性貧血。
極少數情況下會發生嚴重貧血和舌炎。
妊娠期葉酸缺乏性貧血的診斷
- 血清葉酸的測量
如果 CBC 顯示貧血伴有大紅血球指數或高紅血球分佈寬度 (RDW)，則懷疑葉酸缺乏，低血清葉酸水平證實了診斷。
妊娠期葉酸缺乏性貧血的治療
- 葉酸 1 mg 口服，每天兩次
治療是每天兩次口服葉酸 1 毫克。
嚴重的巨大細胞性貧血可能需要進行骨髓檢查並在醫院進行進一步治療。
預防妊娠期葉酸缺乏性貧血
為預防起見，所有孕婦和準備懷孕的婦女每天口服一次葉酸 0.4 至 0.8 毫克，生過脊柱裂胎兒的女性應每天服用 4 毫克，從受孕前開始服用。
妊娠期血紅蛋白病
在懷孕期間，血紅蛋白病，特別是鐮狀細胞病、Hb S‐C 病以及 β 和 α 地中海貧血，會惡化孕產婦和圍產期結局，可以對其中一些疾病進行基因篩查。
預先存在的鐮狀細胞病，尤其是嚴重的鐮狀細胞病，會增加以下風險：
- 母體感染（最常見的是肺炎、尿路感染 [UTI] 和子宮內膜炎）
- 妊娠高血壓
- 心臟衰竭
- 肺梗塞
- 胎兒生長受限
- 早產
- 低出生體重
隨著懷孕的進展，貧血幾乎總是變得更加嚴重。鐮狀細胞性狀會增加尿路感染的風險，但與嚴重的妊娠相關並發症無關。
懷孕期間鐮狀細胞病的治療很複雜，應積極治療痛苦的危機。將 HbA 保持在 ≥ 60% 的預防性換血可降低溶血危象和肺部並發症的風險，但不常規推薦，因為它們會增加輸血反應、肝炎、HIV 傳播和血型同種免疫的風險。預防性輸血似乎不會降低圍產期風險。治療性輸血適用於以下情況：
- 症狀性貧血
- 心臟衰竭
- 嚴重的細菌感染
- 嚴重的分娩並發症（如出血、敗血症）
Hb S‐C 疾病可能首先在懷孕期間引起症狀，該疾病偶爾會引起骨針栓塞，從而增加肺梗死的風險。對胎兒的影響並不常見，但如果發生，通常包括胎兒生長受限。
鐮狀細胞‐β‐地中海貧血與 Hb S‐C 病相似，但不太常見且更良性。
α‐地中海貧血不會導致孕產婦發病，但如果胎兒是純合子，則在第二個或第三個三個月早期會發生水腫和胎兒死亡。
缺鐵性貧血
缺鐵是貧血最常見的原因，通常由失血引起，吸收不良，例如乳糜瀉，是一個不太常見的原因，症狀通常是非特異性的。紅血球傾向於小細胞和低色素，鐵儲備低，如低血清鐵蛋白和低血清鐵水平以及高血清總鐵結合能力所示。如果做出診斷，則應懷疑隱性失血，直到證明並非如此，治療包括補鐵和治療失血的原因。
缺鐵性貧血的病理生理學
鐵分佈在活躍的代謝池和儲存池中。 健康男性體內鐵總量約為 3.5 克，女性約為 2.5 克。這種差異與女性較小的體型和由於月經導致的鐵流失導致儲存的鐵缺乏有關。體內鐵的分佈是
- 血紅蛋白：2 克（男性），1.5 克（女性）
- 鐵蛋白：1 克（男性），0.6 克（女性）
- 含鐵血黃素：300 毫克
- 肌紅蛋白：200 毫克
- 組織酶（血紅素和非血紅素）：150 毫克
- 運輸鐵室：3 mg
鐵吸收
鐵被十二指腸和上空腸吸收，鐵的吸收取決於其來源以及與它一起攝入的其他物質。 食物含有血紅素鐵（肉類）時，鐵的吸收最好。膳食非血紅素鐵通常處於三價鐵態 (+3)，必須還原為亞鐵態 (+2) 並通過胃分泌物從食物粘合劑中釋放出來。其他食物（例如，植物纖維植酸鹽和多酚、茶鞣酸，包括磷蛋白、麩皮）和某些抗生素（例如，四環素）會降低非血紅素鐵的吸收，抗壞血酸是已知唯一能增加非血紅素鐵吸收的常見食物元素。
美國人的平均飲食中含有 6 毫克元素鐵/1000 千卡食物，足以維持鐵穩態。在每天約 15 毫克的膳食鐵中，成人僅吸收 1 毫克，這是皮膚和腸道細胞脫落每天損失的近似量。在鐵耗盡時，由於鐵調素（鐵代謝的關鍵調節劑）受到抑制，吸收增加。然而，吸收很少會增加到 > 6 毫克/天，除非添加補充鐵，兒童對鐵的需求更大，並且似乎會吸收更多鐵來滿足這種需求。
鐵的運輸和使用
來自腸粘膜細胞的鐵被轉移到轉鐵蛋白，這是一種在肝臟中合成的鐵轉運蛋白，轉鐵蛋白可以將鐵從細胞（腸道、巨噬細胞）轉運到成紅血球、胎盤細胞和肝細胞上的特定受體。對於血紅素合成，轉鐵蛋白將鐵轉運至成紅血球線粒體，線粒體將鐵插入原卟啉 IX，使其成為血紅素。轉鐵蛋白（血漿半衰期，8 天）被擠出用於再利用，轉鐵蛋白的合成隨著缺鐵而增加，但隨著任何類型的慢性疾病而減少。
鐵儲存和回收
不用於紅血球生成的鐵被轉鐵蛋白轉移到儲存池； 鐵以兩種形式儲存：
- 鐵蛋白
- 含鐵血紅素
最重要的是鐵蛋白（圍繞鐵核的一組異質蛋白質），它是一種可溶的活性儲存組分，位於肝臟（肝細胞）、骨髓和脾臟（巨噬細胞）中、在紅血球 (RBC) 中、在血清中。儲存在鐵蛋白中的鐵很容易滿足任何身體需要，循環（血清）鐵蛋白水平與身體儲存的大小平行（1 ng/mL = 儲存池中的 8 mg 鐵）。
第二個鐵儲存庫是含鐵血紅素，它相對不溶，主要儲存在肝臟（庫普弗細胞）和骨髓（巨噬細胞）中。
由於鐵的吸收非常有限，身體會循環利用並保存鐵。轉鐵蛋白結合併回收來自老化紅血球的可用鐵，這些紅血球正在被單核吞噬細胞吞噬，這種機制提供了約 97% 的每日所需鐵（約 2.5 毫克鐵）。
缺鐵
缺鐵症是分階段發展的，在第一階段，鐵的需求量超過攝入量，導致骨髓鐵儲備逐漸耗盡，隨著儲存的減少，膳食鐵的吸收增加補償。在後期階段，缺乏會損害紅血球合成，最終導致貧血。
嚴重和長期缺鐵也可能導致含鐵細胞酶功能障礙。
缺鐵性貧血的病因
由於非血紅素鐵吸收不良，飲食中的鐵幾乎不能滿足大多數人的日常需求，即便如此，吃典型西方飲食的男性不太可能僅僅因為飲食不足而缺鐵。然而，即使是適度的損失、需求增加、醫源性靜脈切開術或熱量攝入減少也會導致缺鐵。
失血是缺鐵的主要原因。在男性和絕經後女性中，最常見的原因是慢性隱匿性出血，通常來自胃腸道（例如，由於消化性潰瘍病、惡性腫瘤、痔瘡或血管擴張）。在停經前女性中，長期月經失血（平均 0.5 毫克鐵/天）是一個常見原因，鉤蟲感染引起的腸道出血是發展中國家的常見原因，不太常見的原因包括尿失血、復發性肺出血（見瀰漫性肺泡出血）和慢性血管內或外傷（運動引起的）溶血（當溶血期間釋放的鐵量超過血漿觸珠蛋白結合能力時）。
鐵需求增加可能導致缺鐵。從出生到 2 歲和青春期，當快速生長需要大量鐵攝入時，飲食中的鐵通常是不足的。在懷孕期間，儘管沒有月經，胎兒的鐵需求量會增加母體的鐵需求量（平均 0.5 至 0.8 毫克/天），哺乳也會增加鐵的需求（平均 0.4 毫克/天）。
鐵吸收減少可由胃切除術或吸收不良綜合徵引起，例如乳糜瀉、萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染、胃酸缺乏、短腸綜合徵和罕見的 IRIDA（鐵難治性缺鐵性貧血）。極少數情況下，吸收會因營養不良導致的飲食剝奪而減少。
缺鐵性貧血的症狀和體徵
大多數缺鐵症狀都是由貧血引起的，這些症狀包括疲勞、體力下降、氣促、虛弱、頭暈和臉色蒼白。另一種常見症狀是不寧腿綜合症 (RLS)，這是一種在不活動期間移動腿部的不愉快衝動。
除了貧血的常見表現外，嚴重缺鐵還會出現一些不常見的症狀。病人可能有異食癖，一種對非食物物質（例如，冰、泥土、油漆、澱粉、灰燼）的異常渴望。嚴重缺乏的其他症狀包括舌炎、唇乾裂和指甲凹陷（敲甲）。
缺鐵性貧血的診斷
- 全血細胞計數 (CBC)、血清鐵、鐵結合力、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、網織紅血球計數、紅血球分佈寬度 (RDW) 和外周血塗片
- 很少進行骨髓檢查
患有慢性失血或小細胞性貧血的病人應懷疑缺鐵性貧血，特別是如果存在異食癖。在此類病人中，獲得 CBC、血清鐵和鐵結合能力以及血清鐵蛋白和網織紅血球計數（見表鐵、鐵結合能力、鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度的典型血清值）。
測量鐵和鐵結合能力（和轉鐵蛋白飽和度），因為它們的關係很重要。存在各種測試，正常值的範圍與所使用的測試有關，並且因實驗室而異。一般而言，男性的正常血清鐵為 75 至 150 微克/分升（13 至 27 微摩爾/升），女性為 60 至 140 微克/分升（11 至 25 微摩爾/升）； 總鐵結合能力為 250 至 450 mcg/dL（45 至 81 微摩爾/升），轉鐵蛋白飽和度為 20 至 50%。血清鐵水平在缺鐵和許多慢性疾病中較低，在溶血性疾病和鐵過載綜合徵中升高。缺鐵時鐵結合力增加，而轉鐵蛋白飽和度降低。
血清鐵蛋白水平與全身鐵儲備密切相關 大多數實驗室的正常範圍為 30 至 300 ng/mL（67.4 至 674.1 pmol/L），男性的平均值為 88 ng/mL（197.7 pmol/L），男性為 49 ng/mL（110.1 pmol/L） 在女性中。低水平（< 12 ng/mL [27 pmol/L]）特定於鐵缺乏症。然而，鐵蛋白是一種急性期反應物，在炎症和感染性疾病（如肝炎）和腫瘤性疾病（尤其是急性白血病、霍奇金淋巴瘤和胃腸道腫瘤）中水平升高。在這些疾病中，高達 100 ng/mL 的血清鐵蛋白水平仍然與缺鐵相容。
缺鐵時網織紅血球計數低，外周塗片通常顯示具有顯著異形紅血球增多的低色素紅血球，這反映在高紅血球分佈寬度（RDW）上。
缺鐵性紅血球生成最敏感和特異的標準是骨髓中缺乏鐵儲存，儘管很少需要進行骨髓檢查。
缺鐵的階段
實驗室檢查結果有助於確定缺鐵性貧血的階段。
階段 1 的特徵是骨髓鐵儲備減少，血紅蛋白 (Hb) 和血清鐵保持正常，但血清鐵蛋白水平降至 < 20 ng/mL (44.9 pmol/L)，鐵吸收的代償性增加導致鐵結合能力 （轉鐵蛋白水平）增加。
在第 2 階段，紅血球生成受損，雖然轉鐵蛋白水平升高，但血清鐵水平降低； 轉鐵蛋白飽和度降低。當血清鐵降至 < 50 mcg/dL（< 9 μmol/L）且轉鐵蛋白飽和度降至 < 16% 時，紅血球生成受損，血清轉鐵蛋白受體水平升高（> 8.5 mg/L）。
在第 3 階段，出現紅血球和指數正常的貧血。
在第 4 階段，出現小紅血球症，然後發展為色素減退症。
在第 5 階段，缺鐵影響組織，導致症狀和體徵。
缺鐵性貧血的診斷提示考慮其原因，通常是出血。有明顯失血的病人（例如，月經過多的女性）可能不需要進一步檢查。沒有明顯失血的男性和絕經後女性應接受胃腸道 (GI) 道評估，因為貧血可能是隱匿性胃腸道癌症的唯一指徵。慢性鼻出血或泌尿生殖系統出血很少被病人低估，需要對胃腸道檢查結果正常的病人進行評估。
與其他小細胞性貧血的鑑別
缺鐵性貧血必須與其他小細胞性貧血相鑑別（見紅血球生成減少引起的小細胞性貧血的鑑別診斷）。如果檢查排除小細胞性貧血病人缺鐵，則應考慮慢性病和結構性 Hb 異常（如血紅蛋白病）引起的貧血。臨床特徵、Hb 研究（例如，Hb 電泳和 Hb A2）和基因檢測（例如，α‐地中海貧血）可能有助於區分這些實體。
缺鐵性貧血的治療
- 口服補充鐵
- 注射鐵劑
不追究原因的鐵療法是不好的做法； 即使在輕度貧血的情況下，也應尋找出血部位。
口服鐵可以通過各種鐵鹽（如硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵）或飯前 30 分鐘給予糖化鐵來提供（食物或抗酸劑可能會減少吸收）。典型的初始劑量是 60 毫克元素鐵（例如 325 毫克硫酸亞鐵），每天一次或每隔一天一次。由於鐵調素產量增加，較大劑量大部分未被吸收，但會增加不良反應，尤其是便秘或其他胃
腸道不適。抗壞血酸作為藥丸（500 毫克）或作為橙汁與鐵一起服用可增強鐵的吸收，而不會增加胃部不適。
腸外鐵劑比口服鐵劑引起更快的治療反應，但會引起不良反應，最常見的是過敏反應或輸液反應（例如，發燒、關節痛、肌痛）。過去比較常見的嚴重類過敏反應多由高分子右旋糖酐鐵引起，現在已經沒有了。腸外鐵劑專用於不能耐受或不願服用口服鐵劑的病人，或因毛細血管或血管疾病（如遺傳性出血性毛細血管擴張症）而持續大量失血的病人，腸外鐵劑的劑量由血液學家決定。
在糾正血紅蛋白水平以補充組織儲備後，口服或腸胃外鐵劑治療應持續 ≥ 6 個月。
通過一系列 Hb 測量評估對治療的反應，直到達到正常的 RBC 值。Hb 在 2 週內幾乎沒有上升，但隨後每週上升 0.7 至 1 g，直到接近正常，此時上升速度逐漸減慢。貧血應在 2 個月內糾正，低於正常的反應表明持續出血、潛在感染或癌症、鐵攝入不足或口服鐵吸收不良。如果貧血症狀（如疲勞、虛弱和呼吸急促）在貧血消退後沒有減輕，則應尋找其他原因。
關鍵點
- 缺鐵性貧血通常由失血（如胃腸道失血、月經失血）引起，但也可能是由於溶血、吸收不良或對鐵的需求增加（如妊娠期、哺乳期、兒童快速生長期）所致。
- 將缺鐵性貧血與其他小細胞性貧血（例如，慢性病性貧血、血紅蛋白病）區分開來。
- 測量血清鐵、鐵結合能力和血清鐵蛋白水平。
- 缺鐵通常會導致低血清鐵、高鐵結合能力和低血清鐵蛋白水平。
- 始終尋找缺鐵的原因，即使是輕度貧血。
- 口服鐵補充劑通常就足夠了； 由於不良反應的風險（例如，輸液反應和罕見的類過敏反應），血液學家保留腸外鐵劑的使用。
巨大紅血球性貧血
巨大紅血球性貧血最常由維生素 B12 和葉酸缺乏引起，無效造血影響所有細胞系，尤其是紅血球。診斷通常基於全血細胞計數和外周血塗片，通常顯示大紅血球性貧血伴紅血球大小不一和異形紅血球增多、大橢圓形紅血球（大卵圓細胞）、Howell‐Jolly 小體（細胞核殘留碎片）、多分葉中性粒細胞、和網織紅血球減少症。治療針對潛在的疾病。
巨大細胞是大的有核紅血球 (RBC) 前體，由於 DNA 合成受損，染色質未濃縮。巨細胞是增大的紅血球（即，平均紅血球體積 [MCV] > 100 fL/細胞），大紅血球出現在多種臨床情況下，許多與巨大細胞成熟無關。
非巨大紅血球增多症
由於維生素 B12 缺乏或葉酸缺乏引起的大紅血球性（即 MCV >100 fL/細胞）貧血是巨大細胞性貧血。非巨大細胞性巨紅血球症發生在各種臨床狀態中，但並非所有狀態都已被了解，由於獨立於大紅血球症的機制，大紅血球症病人可發生貧血。
當膽固醇酯化有缺陷時，慢性肝病病人會因紅血球膜過多而出現大紅血球症。在沒有葉酸缺乏的情況下，長期飲酒可發生 MCV 約為 100 至 105 fL/細胞的大紅血球症。再生障礙性貧血可發生輕度大紅血球症，尤其是在恢復過程中，大紅血球症在骨髓增生異常中也很常見。由於細胞從骨髓中釋放後，脾臟會發生紅血球膜成型，因此紅血球在脾切除後可能會出現輕微的大紅血球，儘管這些變化與貧血無關，網織紅血球增多症（如溶血性貧血）可引起大紅血球症。
當檢測排除維生素 B12 缺乏或葉酸缺乏時，大細胞性貧血病人應懷疑非巨大細胞性鉅細胞症。外周血塗片上的大橢圓形紅血球（巨卵細胞）和典型巨大細胞性貧血典型的紅血球分佈寬度增加可能不存在。如果臨床上無法解釋非巨大細胞性鉅細胞症（例如存在再生障礙性貧血、慢性肝病或飲酒）或懷疑骨髓增生異常，則可進行骨髓檢查和細胞遺傳學分析。在非巨大細胞性巨紅血球症中，骨髓不是巨大細胞性的，但在骨髓增生異常和晚期肝病中，存在具有緻密核染色質的巨大細胞樣紅血球前體，這與巨大細胞性貧血中常見的細纖維狀模式不同。
病因學
巨大細胞狀態的最常見原因是
- 維生素 B12 缺乏症
- 維生素 B12 的利用不足
- 葉酸缺乏症
B12 缺乏最常見的原因是內因子分泌受損導致的惡性貧血（通常繼發於自身抗體的存在），即使不是老年，也可能發生惡性貧血。其他常見原因是胃炎、胃繞道術或絛蟲感染引起的吸收不良。飲食缺乏症很少見，但可能發生在吃純素飲食的病人身上。
在穀類和穀類用葉酸強化的國家，葉酸缺乏症極為罕見。然而，限制飲食、長期飲酒或厭食的病人可能會出現葉酸缺乏症。吸收不良病症，如乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉和短腸綜合徵是其他可能的原因。當葉酸需求增加時，包括在懷孕期間和慢性溶血（即血紅蛋白病）病人中，可能會出現葉酸缺乏症。
巨大細胞增多症的其他原因包括干擾 DNA 合成的藥物（通常是抗腫瘤藥，如羥基脲或免疫抑製劑）和罕見的代謝紊亂（例如，遺傳性乳清酸尿症）。
病理生理學
巨大細胞狀態是由 DNA 合成缺陷引起的。RNA 合成繼續進行，形成具有大細胞核的大細胞，所有細胞係都存在發育不良，即細胞質成熟度大於核成熟度，這種發育不良在巨大細胞出現在外周血中之前就在骨髓中產生了巨大細胞，造血障礙導致髓內細胞死亡，使紅血球生成無效。由於生成障礙影響所有細胞系，因此會出現網織紅血球減少症，並在後期出現白細胞減少症和血小板減少症。巨大細胞進入循環，多形核中性粒細胞的過度分割很常見，通常存在 Howell‐Jolly 體（細胞核的殘餘碎片）。如果同時存在缺鐵或鐵利用受損，則可能不會出現大紅血球症。
症狀和體徵
巨大紅血球性貧血是隱匿性發展的，直到貧血嚴重時才會出現症狀，胃腸道表現很常見，包括腹瀉、舌炎和厭食。神經系統表現，包括周圍神經病變和步態不穩，是維生素 B12 缺乏所特有的，如果長期存在則可能是永久性的。感覺異常可能是維生素 B12 缺乏的主要表現，甚至在貧血之前（或在沒有貧血的情況下）也是如此。
診斷
- 全血細胞計數 (CBC)、紅血球指數、網織紅血球計數和外周血塗片
- B12 和葉酸水平
具有大紅血球指數的貧血病人應懷疑巨大紅血球性貧血。對於具有無法解釋的感覺異常和/或紅血球分佈寬度 (RDW) 高的危險因素的病人，也應考慮該方法，診斷通常基於外周血塗片。當完全發展時，貧血是大細胞性貧血，在沒有缺鐵、地中海貧血特徵或腎病的情況下，MCV > 100 fL/細胞。塗片顯示巨卵細胞增多、紅血球大小不一（紅血球大小不同）和異形紅血球增多（紅血球形狀不同）。
RDW 很高， Howell‐Jolly 體很常見，存在網狀細胞減少症。粒細胞的過度分割發生得很早，中性粒細胞減少症隨後發展。嚴重者常出現血小板減少，血小板大小、形狀可奇形怪狀。儘管缺鐵可以掩蓋大紅血球症，但 Howell‐Jolly 小體和粒細胞過度分割仍應存在。
應測量血清 B12 和葉酸水平。B12 水平 < 200 pg/mL (< 147.6 pmol/L) 或葉酸水平 < 2 ng/mL (< 4.53 nmol/L) 通常診斷為缺乏症。 B12 水平在 200 至 300 pg/mL（147.6 至 221.3 pmol/L）之間是不可診斷的。
當維生素 B12 水平不能診斷時，應檢查甲基丙二酸 (MMA) 和同型半胱氨酸 (HCY) 水平。B12 缺乏時 MMA 和 HCY 的血清水平升高，而葉酸缺乏時只有 HCY 升高。腎功能不全會升高 MMA 水平。
如果確認維生素 B12 缺乏，則應檢測是否存在針對內因子的自身抗體。
還應進行評估以確定維生素缺乏的原因。
治療
- 適當補充維生素
需要補充適當的維生素。在補充葉酸之前，一定要排除 B12 缺乏症。如果不這樣做，可能會掩蓋伴隨的 B12 缺乏並導致神經系統並發症的進展。
葉酸缺乏症和維生素 B12 缺乏症的治療將在別處討論，可能需要消除或減少引起巨大細胞狀態的藥物。
還應治療任何維生素缺乏症的病因。
關鍵點
- 巨大細胞是具有非濃縮染色質的大型有核紅血球前體。
- 巨大紅血球性貧血最常見的原因是維生素 B12 或葉酸缺乏或利用不當。
- 做全血細胞計數、紅血球指數、網織紅血球計數和外周血塗片。
- 測量維生素 B12 和葉酸水平，並考慮進行甲基丙二酸和同型半胱氨酸檢測。
- 治療 B12 或葉酸缺乏症的病因。
骨髓增生異常和鐵轉運缺陷性貧血
骨髓增生異常綜合徵貧血
在骨髓增生異常綜合徵中，貧血通常很突出。 血通常是正細胞性或大細胞性，並且可能存在二態性（大和小）循環細胞群
骨髓檢查顯示紅血球活性降低、巨大細胞和發育不良改變，有時環狀鐵幼細胞數量增加。
治療針對惡性腫瘤，可以使用生長因子。
鐵轉運缺乏性貧血
鐵轉運缺陷性貧血（無轉鐵蛋白血症）極為罕見。當鐵不能從儲存部位（如粘膜細胞、肝臟）移動到紅血球生成前體時，就會發生這種情況。一種眾所週知的形式是鐵難治性缺鐵性貧血 (IRIDA)，由 TMPRSS6 基因的種系突變引起，該基因編碼一種調節鐵調素產生的跨膜蛋白，鐵調素是一種參與鐵吸收的蛋白質。
病人患有轉鐵蛋白飽和度非常低的小細胞性貧血，並且對口服鐵劑無效。由於 hepcidin 調節存在缺陷，因此儘管缺鐵，hepcidin 水平仍不適當地升高。
IRIDA 的治療通常採用靜脈注射鐵製劑，儘管通常僅出現部分反應，也可以嘗試延長口服鐵和維生素 C 的療程。
骨髓貧血
髓細胞性貧血是一種正細胞性、正色素性貧血，發生在正常骨髓腔被非造血細胞或異常細胞浸潤和替代時。病因包括腫瘤、肉芽腫性疾病、脂質貯積病和原發性骨髓纖維化。骨髓纖維化也經常作為繼發過程發生，脾腫大可能發展，外周血的特徵性變化包括紅血球增多症、異形紅血球增多症以及紅血球和白細胞前體細胞
數量過多。診斷通常需要進行骨髓活檢。支持性治療，包括針對潛在疾病的措施。
當骨髓空間被非造血細胞或異常細胞（如腫瘤細胞）浸潤和替代時，或者當骨髓被纖維化替代時，就會發生骨髓性貧血。
這種貧血中使用的描述可能會造成混淆，骨髓纖維化，即骨髓被纖維組織帶替代，可能是
- 原發性骨髓纖維化是一種造血幹細胞缺陷，其中纖維化是 JAK2（Janus 激酶 2）、CALR（鈣網蛋白）或 MPL（骨髓增生性白血病病毒癌基因）基因突變的結果。
- 繼發於骨髓以外的原因，例如慢性自身免疫性疾病，或當骨髓被腫瘤浸潤時作為繼發過程。
骨髓硬化是新骨形成，有時伴隨著骨髓纖維化。
髓樣化生是指肝臟、脾臟或淋巴結中的髓外造血，由於任何原因都可能伴隨骨髓結核。
一個舊術語，不明原因髓樣化生，表示原發性骨髓纖維化伴髓樣化生。
骨髓結核性貧血的病因
骨髓組織性貧血最常見的原因是
- 轉移性癌症替代骨髓
最常涉及的癌症包括乳腺癌或前列腺癌，較少見的是腎癌、肺癌、腎上腺癌或甲狀腺癌，髓外造血往往是適度的。
其他原因包括骨髓增生性疾病，如原發性骨髓纖維化或由真性紅血球增多症或原發性血小板增多症演變而來的骨髓纖維化、肉芽腫性疾病和脂質貯積病，如戈謝病或其他骨髓纖維化原因。
骨髓浸潤引起的功能性造血組織減少是貧血的主要原因。
骨髓貧血的症狀和體徵
骨髓化生可能導致脾腫大，尤其是在患有貯積病的病人中。在嚴重的情況下，可能會出現貧血和潛在疾病的症狀。大量脾腫大可引起腹壓、早飽、惡病質、門脈高壓和左上腹痛，可能存在肝腫大，惡性腫瘤引起的骨髓纖維化很少見肝脾腫大。
骨髓結核性貧血的診斷
- 全血細胞計數 (CBC)、紅血球 (RBC) 指數、網織紅血球計數和外周血塗片
- 骨髓檢查
患有正細胞性貧血的病人應懷疑骨髓結核性貧血，特別是當存在脾腫大或潛在的潛在癌症時。如果懷疑，應進行外周血塗片檢查，因為白質紅血球模式（未成熟的骨髓和紅血球，如髓細胞和後幼粒細胞，以及正常母細胞或其他有核紅血球）提示骨髓性貧血。髓外造血或骨髓血竇破裂導致未成熟的骨髓細胞和有核紅血球釋放到外周，還存在形狀異常的紅血球，通常為淚滴狀（淚紅血球）。
貧血，通常為中度至重度，特徵性為正細胞性貧血，但也可能為輕度大細胞性貧血。紅血球形態可能在大小和形狀上表現出極大的變化（紅血球大小不一和異形紅血球增多）。 白細胞計數可能會有所不同。血小板計數通常較低，並且血小板通常較大且形狀怪異。
雖然外周血檢查可以提示，但診斷通常需要骨髓檢查。適應症包括白質紅血球增多和不明原因的脾腫大，骨髓可能難以吸出，通常需要進行骨髓環鑽活檢，結果因潛在的疾病而異。紅血球生成正常或在某些情況下增加。 脾臟和肝臟可能存在造血功能。
如果偶然獲得 X 線片，可能會發現長期骨髓纖維化或其他骨質改變（即成骨細胞或腫瘤溶解性病變）的特徵性骨病變（骨髓硬化），提示貧血的原因。
骨髓貧血的治療
- 基本疾病的治療
- 根據需要輸血
- 對於原發性骨髓纖維化，骨髓移植
治療潛在的疾病，管理支持輸血。
關鍵點
- 髓細胞性貧血是一種正細胞性正色素性貧血，發生在正常骨髓腔被非造血細胞或異常細胞浸潤和替代時。
- 最常見的原因是轉移性癌症替代了骨髓，其他原因包括骨髓增生性疾病、肉芽腫病和脂質貯積病。
- 正細胞性貧血和外周血塗片有特徵性表現的病人，尤其是脾腫大或已知病因病症的病人，應懷疑骨髓結核性貧血，經骨髓檢查證實。
- 治療病因並根據需要輸血。
純紅血球再生障礙
獲得性純紅血球發育不全是一種红血球前體疾病，可導致孤立的正細胞性貧血，白細胞和血小板不受影響。症狀由貧血引起，包括疲勞、嗜睡、運動耐量下降和臉色蒼白。診斷需要證實外周正細胞性貧血和無紅系前體細胞的正常細胞骨髓活檢。治療通常涉及根本原因的治療，在某些情況下還包括胸腺切除術或免疫抑制。
純紅血球的病因
純紅血球 (RBC) 再生障礙最常見的原因是不適當的免疫反應導致紅血球生成受到抑制。 眾所周知的原因包括
- ABO 不相合骨髓移植
- 自身免疫性疾病
- 膠原血管疾病
- 藥物（如鎮靜劑、抗驚厥藥、重組促紅血球生成素）
- 艾滋病毒感染
- 淋巴增殖性疾病（慢性淋巴細胞白血病、大顆粒淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤）
- 細小病毒 B19，特別是在免疫功能低下的患者中，例如感染 HIV 的患者（細小病毒與紅血球前體上的血型 P 抗原結合，對細胞具有直接的細胞毒性）
- 懷孕
- 核黃素缺乏症
- 實體瘤
- 胸腺瘤
- 毒素（有機磷酸鹽）
純紅血球的症狀
單純紅血球再生障礙的症狀通常較輕，與貧血的程度或潛在的疾病有關。純紅血球性貧血的發作通常是隱匿的，通常持續數週或數月。與貧血相關的症狀包括疲勞、嗜睡、運動耐量下降和臉色蒼白。
純紅血球的診斷
- 全血細胞計數 (CBC)、網織紅血球計數
- 骨髓檢查
純紅血球發育不全表現為正細胞性貧血，但白細胞和血小板計數正常。 網織紅血球減少。
骨髓顯示正常的細胞結構，在成紅血球階段成熟停滯。 在細小病毒 B19 感染中，可能存在巨大的原成纖維細胞。 如果可能，應進行骨髓爆發形成單位‐紅血球 (BFU‐E) 測定，以區分純紅血球再生障礙的自身免疫原因與原發性骨髓疾病，如骨髓增生異常綜合徵。
在沒有其他確定原因的情況下，胸部 CT 用於評估胸腺瘤。
純紅血球的治療
- 免疫抑制
- 有時靜脈注射免疫球蛋白 (IVIG) 或胸腺切除術
純紅血球發育不全已通過免疫抑製劑（如潑尼松、環孢菌素或環磷酰胺）成功控制，尤其是在懷疑自身免疫機制時。
繼發於細小病毒感染的純紅血球再生障礙用靜脈內免疫球蛋白治療。
胸腺瘤相關純紅血球再生障礙患者進行胸腺切除術，大多數患者有所改善，但並非總能治愈。
關鍵點
- 純紅血球發育不全涉及單獨的紅血球發育不全。
- 免疫介導的紅血球系抑制是最可能的原因。
- 骨髓細胞構成正常，紅血球成熟停滯導致正細胞性貧血。
- 通過胸腺切除術、IV 免疫球蛋白 (IVIG) 或免疫抑制直接治療潛在病因。
鐵幼細胞性貧血
鐵幼細胞性貧血是一組不同的貧血，其特徵是存在血清鐵、鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度增加以及環狀鐵幼細胞（具有核周鐵充盈線粒體的成紅血球）。症狀是貧血的症狀，包括疲勞和嗜睡。診斷依靠全血細胞計數、網織紅血球計數、外周血塗片以及鐵研究和骨髓檢查。治療需要停止致病物質並給予維生素補充劑和促紅血球生成素。
鐵幼細胞性貧血可能是
- 後天獲得
- 先天性
獲得性鐵幼細胞性貧血通常與骨髓增生異常綜合徵相關（但可能由藥物或毒素引起）並導致大紅血球性貧血。
先天性鐵幼細胞性貧血是由眾多 X 連鎖或常染色體突變之一引起的，通常是小細胞性低色素性貧血。
鐵幼細胞性貧血是鐵利用型貧血，其特徵是儘管存在足夠或增加量的鐵，但骨髓對鐵的血紅素合成利用不足。鐵幼細胞性貧血的特徵有時是存在嗜多染紅血球（表明網織紅血球數量增加）和含有載鐵顆粒（帕彭海默小體）的點狀紅血球（鐵粒細胞）。
在獲得性和先天性鐵幼細胞性貧血中，由於無法將鐵結合到原卟啉 IX 中，血紅素合成受損，導致形成環狀鐵幼細胞。
獲得性鐵幼細胞性貧血
- 大多數情況下，獲得性鐵幼細胞性貧血是
骨髓增生異常綜合症
參與 RNA 剪接的基因發生體細胞突變，最常見的是 SF3B1（剪接因子 3b 亞基 1），獲得性鐵幼細胞性貧血發生在成年期。
不太常見的原因包括
- 缺乏維生素 B6（吡哆醇）或銅（可能是由於攝入鋅導致胃腸道無法吸收銅）
- 藥物（如氯黴素、環絲氨酸、異煙肼、利奈唑胺、吡嗪酰胺）
- 毒素（包括乙醇和鉛）
發生網織紅血球生成不足、紅血球 (RBC) 髓內死亡和骨髓紅血球增生（和發育不良）。儘管產生了低色素紅血球，但其他紅血球可能很大，產生正細胞或大細胞指數，如果是這樣，RBC 大小的變化（二態性）通常會產生較高的 RBC 分佈寬度 (RDW)。
先天性鐵幼細胞性貧血
遺傳性鐵幼細胞性貧血不如獲得性貧血常見，通常發生在嬰儿期或兒童早期。最常見的先天性鐵幼細胞性貧血是由 ALAS2（5’‐氨基乙酰丙酸合酶 2）種系突變引起的 X 連鎖形式，ALAS2 是一種參與血紅素生物合成的基因。維生素 B6（吡哆醇）是 ALAS2 產生的酶的必需輔助因子，因此患者可能對補充吡哆醇有反應。
許多其他 X 連鎖、常染色體和線粒體形式已被鑑定為與血紅素合成或其他線粒體酶促途徑相關的基因突變。
紅血球通常呈小細胞性和低色素性，但情況並非總是如此。
鐵幼細胞性貧血的診斷
- 全血細胞計數 (CBC)、網織紅血球計數和外周血塗片
- 鐵研究（血清鐵、血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度）
- 骨髓檢查
- 對疑似遺傳或獲得性突變進行基因檢測
患有小細胞性貧血或高 RDW 貧血的患者應懷疑鐵幼細胞性貧血，尤其是血清鐵、血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度升高（參見缺鐵性貧血）。
外周塗片顯示紅血球二態性。 紅血球可能出現點狀。
骨髓檢查是必要的，顯示紅血球增生。鐵染色揭示了發育中的紅血球（環狀鐵幼細胞）中特有的鐵充盈核週線粒體。骨髓增生異常的其他特徵，例如血細胞減少和發育不良，可能是明顯的。
如果鐵幼細胞性貧血的原因不明，則測量血清鉛。
鐵幼細胞性貧血的治療
- 阻止致病物質
- 補充維生素或礦物質
- 重組促紅血球生成素 (EPO)
消除毒素或藥物（尤其是攝入酒精或鋅）或補充礦物質/維生素（銅或吡哆醇）可導致恢復。
先天性病例可能對每天 3 次口服吡哆醇 50 毫克有反應，但通常效果不佳。
獲得性病例通常對高劑量的重組 EPO 有反應。對補充 EPO 無效的病例可以用 luspatercept 治療，它能促進紅血球前體細胞的分化。
關鍵點
- 鐵幼細胞性貧血可以是獲得性的或先天性的。
- 骨髓活檢中的環狀鐵幼細胞具有病理特徵。
- 先天性鐵幼細胞性貧血通常為小細胞性貧血，獲得性鐵幼細胞性貧血則為大細胞性貧血。
- 血清鐵、鐵蛋白和轉鐵蛋白通常升高。
- 治療潛在疾病，先天性病例考慮使用吡哆醇，獲得性病例考慮使用重組促紅血球生成素。
來源/ Merck manuals (Professional Version)