泌尿系統結石是泌尿系統中的固體顆粒，它們可能會引起疼痛、噁心、嘔吐、血尿，並可能因續發感染而引起寒顫戰和發燒 診斷基於放射學影像，通常是非對比螺旋 CT。治療包括鎮痛藥、感染抗生素、藥物排泄療法，有時還包括微創外科手術（衝擊波碎石術或內窺鏡取石術）。
在美國，每年大約每 1000 名成年人中就有 1 人因尿道結石住院，約 1% 的屍體解剖也發現了尿道結石。到 70 歲時，多達 12% 的男性和 10% 的女性會患上尿道結石。結石從微觀結晶灶到直徑幾厘米的結石不等，稱為鹿角形結石的大結石可以充滿整個腎盞系統。
泌尿結石的病因
美國約 85% 的結石由鈣組成，主要是草酸鈣（見尿道結石的成分錶），10%由尿酸組成、2%由胱氨酸組成，餘大部分主要由磷酸銨鎂（鳥糞石）組成。
一般危險因素包括通過增加鈣或尿酸鹽的排泄或通過減少尿檸檬酸鹽的排泄而增加尿鹽濃度的疾病，一般危險因素包括通過增加鈣或尿酸鹽的排泄或通過減少尿檸檬酸鹽的排泄而增加尿鹽濃度的疾病。
對於鈣結石，危險因素因人群而異。在美國，主要的危險因素是高鈣尿症，這是一種遺傳性疾病，50% 的男性和 75% 的女性患有鈣結石。因此，有結石家族史的病人復發結石的風險增加，這些病人的血清鈣水平正常，但男性尿鈣升高 > 250 毫克/天（> 6.2 毫摩爾/天），女性 > 200 毫克/天（> 5.0 毫摩爾/天）。
低檸檬尿症（尿檸檬酸鹽 < 350 毫克/天 [1820 微摩爾/天]）存在於約 40% 至 50% 的鈣結石形成者中，促進鈣結石形成，因為檸檬酸鹽通常會結合尿鈣並抑制鈣鹽的結晶。
約 5% 至 8% 的結石是由腎小管酸中毒引起的， 大約 1% 到 2% 的鈣結石病人有原發性甲狀旁腺功能亢進症。高鈣尿症的罕見原因是結節病、維生素 D 中毒、甲狀腺功能亢進症、多發性骨髓瘤、轉移性癌症和原發性高草酸尿症。
尿草酸鹽升高（高草酸尿症，尿草酸鹽 > 40 毫克/天 [> 440 微摩爾/天]）可能導致草酸鈣結石形成（高尿酸尿性草酸鈣腎結石）。高草酸尿症可能是原發性或由過量攝入含草酸鹽的食物（例如，大黃、菠菜、可可、堅果、胡椒、茶）或由於各種腸道疾病（例如，細菌過度生長綜合徵、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、慢性胰腺或膽道疾病）或迴腸空腸（如減肥）手術。
其他危險因素包括服用高劑量的維生素 C（即 > 2000 毫克/天）、限制鈣的飲食 （可能是因為飲食中的鈣與飲食中的草酸鹽結合）和輕度高尿酸尿症。輕度高尿酸尿症，定義為男性尿尿酸 > 800 毫克/天（> 5 毫摩爾/天）或女性 > 750 毫克/天（> 4 毫摩爾/天），幾乎總是由嘌呤（蛋白質中的）攝入過多引起，通常來自肉類、魚類和家禽）。
尿酸結石最常見的原因是尿液酸度增加（尿液 pH < 5.5），或極少數情況下伴有嚴重的高尿酸尿（尿酸 > 1500 毫克/天 [> 9 毫摩爾/天]），未解離的尿酸結晶。尿酸結晶可能包含整個結石，或者更常見的是提供一個病灶，鈣或混合鈣和尿酸結石可在其上形成。
胱氨酸結石僅在存在胱氨酸尿症時發生。
磷酸銨鎂結石（鳥糞石、感染性結石）存在尿素分解細菌（例如，變形桿菌屬、克雷伯氏菌屬）引起的尿道感染，這些結石必須作為受感染的異物處理並全部清除。與其他類型的結石不同，磷酸銨鎂結石在女性中的發生頻率是女性的 3 倍。
尿道結石的罕見病因包括茚地那韋、三聚氰胺、氨苯蝶啶和黃嘌呤。
尿道結石的病理生理學
尿道結石可能留在腎實質或腎集合系統內或進入輸尿管和膀胱，在通過過程中，結石可能會刺激輸尿管並可能滯留，阻礙尿液流動並導致輸尿管積水，有時還會導致腎積水，常見的住宿區域包括：
- 輸尿管盆腔連接處
- 遠端輸尿管（在髂血管水平）
- 輸尿管膀胱交界處
較大的結石更容易被卡住，通常，結石的直徑必須大於 5 毫米才能產生沉澱， ≤ 5 mm 的結石更有可能自行排出。
即使是部分阻塞也會導致腎小球濾過率降低，這種情況可能會在結石排出後短暫持續。隨著腎積水和腎小球壓力升高，腎血流量下降，進一步惡化腎功能。然而，一般而言，在沒有感染的情況下，永久性腎功能障礙僅在完全阻塞約 28 天後才會發生。
長期阻塞可發生繼發感染，但大多數含鈣結石病人並無感染性尿液。
尿道結石的症狀和徵候
殘留在腎實質或腎集合系統中的大結石通常沒有症狀，除非它們引起阻塞和/或感染。當結石進入輸尿管並引起急性阻塞時，通常會出現劇烈疼痛，常伴有噁心和嘔吐，肉眼血尿也會發生，但並非所有尿道結石病人都會出現。
疼痛（腎絞痛）的強度不一，但通常是劇烈的和間歇性的，通常週期性發生，持續 20 至 60 分鐘。 噁心和嘔吐很常見。腰部或腎臟區域的疼痛放射到整個腹部表明上輸尿管或腎盂阻塞，疼痛沿輸尿管放射至生殖器區域提示輸尿管下段阻塞。恥骨上疼痛以及尿急和頻尿是遠端輸尿管、輸尿管膀胱或膀胱結石（參見阻塞性尿道病的症狀和徵候）。
檢查時，病人可能會出現明顯的極度不適，常常面色蒼白、出汗。腎絞痛病人可能無法靜臥，可能會來回走動、扭動身體或不斷變換姿勢。由於觸診增加了已經擴張的腎臟的壓力（肋椎角壓痛），患側的腹部可能會有些壓痛，但缺乏腹膜徵候（肌衛、反跳、強直）。
對於某些病人，首發症狀是血尿或尿液中有礫石或結石，其他病人可能有尿道感染的症狀，例如發燒、排尿困難或尿液渾濁或有惡臭。
尿路結石的診斷
- 臨床鑑別診斷
- 尿液分析
- 影像
- 結石成分的測定
症狀和徵候可能提示其他診斷，例如：
- 腹膜炎（例如，由於闌尾炎、憩室病、異位妊娠或盆腔炎性疾病）：疼痛通常是持續的，病人靜臥，因為運動會加重疼痛，病人常還有反跳痛或強直。
- 膽囊炎：可能引起絞痛，通常在上腹部或右上腹，常有墨菲徵。
- 腸梗塞：可能會引起絞痛性腹痛和嘔吐，但疼痛通常是雙側的，而不是主要位於側腹或沿輸尿管，便秘或便秘和排氣減少很常見。
- 胰腺炎：可能引起上腹部疼痛和嘔吐，但疼痛通常是持續性的，可能是雙側的，通常會放射到背部，並且通常不沿著側腹或輸尿管。
對於大多數這些疾病，泌尿系統症狀並不常見，其他症狀可能是實際受累的器官系統（例如，女性盆腔疾病中的陰道分泌物或出血），必須考慮夾層主動脈瘤，尤其是老年病人，因為如果腎動脈受累，可引起血尿和/或沿輸尿管分佈的放射痛。急性腹痛一般評估的其他注意事項將在別處討論（參見急性腹痛的評估）。
懷疑患有導致絞痛的結石的病人需要進行尿液分析，通常還需要進行影像學檢查。如果確認有結石，則需要評估潛在的疾病，包括結石成分測試。
尿液分析
肉眼或鏡下血尿很常見，但儘管有多發結石，尿液也可能正常，可能存在帶或不帶細菌的膿尿。膿尿是感染，特別是如果伴有臨床表徵，如尿液惡臭或發燒，沉積物中可能存在結石和各種結晶物質。如果是這樣，通常需要通過 24 小時尿液收集進行進一步檢測以確定原因，因為無法通過顯微鏡確定結石和晶體的成分，唯一的例外是在濃縮的酸化標本中發現典型的胱氨酸六方晶體，從而證實胱氨酸尿。
影像學檢查
非對比螺旋 CT 是最常見的初始影像學檢查，這項研究可以檢測結石的位置以及阻塞的程度。此外，螺旋 CT 還可以揭示疼痛的其他原因（例如，主動脈瘤）， 對於復發性結石病人，多次 CT 掃描的累積輻射暴露是一個問題。然而，常規使用低劑量腎臟 CT 可以顯著降低累積輻射劑量，而靈敏度幾乎沒有損失。對於具有典型症狀的病人，超音波檢查或腹部 X 光片通常可以確認是否存在結石，而輻射暴露很少或沒有，MRI 可能無法識別結石。
雖然大多數泌尿系結石在 X 光片上都可以證實，但它們的存在或不存在都不能排除對更明確的影像學檢查的需要，因此除了一些疑似復發性結石的病人外，可以避免進行這項研究。腎臟超音波檢查和排泄性尿路造影（以前稱為靜脈尿路造影）都可以識別結石和腎積水。然而，對於沒有腎積水的病人，超音波檢查對小結石或輸尿管結石的敏感性較低，並且排泄性尿路造影耗時且使病人暴露於靜脈注射造影劑的風險中，這些研究通常在螺旋 CT 不可用時使用。
確定原因
結石是通過過濾尿液（或者，如果需要，在手術切除過程中）獲得的，並送到實驗室進行結石分析。有些結石是病人帶來的，顯示微觀晶體的尿樣被送去進行晶體學檢查。
對於只有單一鈣結石且沒有其他結石危險因素的病人，進行排除甲狀旁腺功能亢進症的評估就足夠了，評估需要在 2 個不同的場合進行尿液分析和血漿鈣濃度測定，應尋找易感因素，如復發性結石、高動物蛋白飲食或使用維生素 C 或 D 補充劑。
有嚴重結石家族史的病人、可能容易形成結石的疾病（例如，結節病、骨轉移、多發性骨髓瘤），或難以治療結石的疾病（例如，孤立腎、泌尿道異常）需要評估 對於所有可能的致病性疾病和危險因素。該評估應包括 2 次不同情況下的血清電解質、尿酸和鈣。 必要時進行甲狀旁腺激素水平的後續測定。尿液檢查應包括常規尿液分析和 2 次單獨的 24 小時尿液收集，以測定尿量、pH 值和鈣、尿酸、檸檬酸鹽、草酸鹽、鈉和肌酐的排泄。
尿道結石的治療
- 鎮痛
- 促進結石排出，例如，使用α‐受體阻滯劑如坦索羅辛（描述為藥物排泄療法）
- 對於頑固性或引起感染的結石，主要使用內窺鏡技術完全清除
鎮痛
腎絞痛可以用阿片類藥物緩解，例如嗎啡，對於快速起效的芬太尼，酮咯酸 30 mg IV 起效迅速且無鎮靜作用。嘔吐通常會隨著疼痛減輕而緩解，但持續性嘔吐可以用止吐藥（如昂丹司瓊 10 mg 靜脈注射）治療。
排泄療法
儘管傳統上建議增加液體（口服或靜脈注射），但尚未證明增加液體的使用可以加速結石的排出，對於直徑小於 1 cm 的結石病人，如果沒有感染或阻塞，鎮痛藥可以控制疼痛，並且可以耐受液體，則可以在家中使用鎮痛藥和 α 受體阻滯劑（例如坦洛新 0.4 mg，每天口服一次）進行治療，以促進微積分的通過，若 6 至 8 週內未排出的結石通常需要切除。對於疑似感染和阻塞的病人，初始治療是盡快通過膀胱鏡放置輸尿管支架或經皮腎造瘻管緩解阻塞，治療感染後儘快清除結石。
除去結石
用於移除的技術取決於結石的位置和大小，技術包括體外衝擊波碎石術和內視鏡技術，以確保完全清除或更大的結石。內視鏡技術可能涉及硬式或軟式輸尿管鏡（內視鏡），並且可能涉及直接視野移除（裝籃）、使用某種碎石裝置（例如氣動、超音波、激光）或兩者的碎石，通常使用短期輸尿管支架置入術（例如 4 至 7 天），直到由結石或手術引起的任何炎症或水腫消退。
對於腎集合系統或近端輸尿管中直徑為 1 cm 的症狀性結石，衝擊波碎石術是合理的首選治療方法。
對於較大的結石或如果衝擊波碎石術不成功，通常使用輸尿管鏡檢查（以逆行方式完成）和激光碎石術，有時使用順行插入腎臟的內視鏡可以去除。對於 > 2 cm 的腎結石，經皮腎鏡取石術，將腎鏡直接插入腎臟，是首選治療方法。
對於輸尿管中段結石，輸尿管鏡檢查和激光碎石術通常是首選治療方法，衝擊波碎石術是一種替代方法。
對於遠端輸尿管結石，內視鏡技術（輸尿管鏡檢查），例如直接取出和使用體內碎石術（例如，激光、氣動），被許多人認為是首選手術，也可以使用衝擊波碎石術。
結石溶解
上尿路或下尿路的尿酸結石偶爾可以通過口服檸檬酸鉀 20 mEq (20 mmol/L) 每天 2 至 3 次長時間鹼化尿液來溶解，但化學溶解鈣結石是不可能的，並且胱氨酸結石很困難。
預防尿道結石
在通過第一次鈣結石檢查的病人中，形成第二次結石的可能性在 1 年時約為 15%，在 5 年時為 40%，在 10 年時為 80%。建議飲用大量液體，每天 8 到 10 杯 10 盎司（300 毫升），以預防所有結石。結石病人（有結石復發史和影像學新診斷的結石病人）應飲用足夠的液體，每天至少產生 2.5 升尿液。需要對結石的恢復和分析、尿液中結石形成物質的測量以及臨床病史來計劃其他預防措施。
在 < 3% 的病人中，未發現代謝異常，這些病人似乎無法忍受尿液中正常數量的結石形成鹽而不結晶，噻嗪類利尿劑、檸檬酸鉀和增加液體攝入量可能會降低他們的結石生成率。
對於高鈣尿症，病人可以接受長效噻嗪類利尿劑（例如，氯噻酮 25 mg 每天口服一次或吲達帕胺 1.25 mg 每天口服一次）以降低尿鈣排泄，從而防止草酸鈣導致尿液過飽和。鼓勵病人將液體攝入量增加至 ≥ 3 L/天，建議採用低鈉高鉀飲食。即使鉀攝入量很高，也建議補充檸檬酸鉀以預防低鉀血症，還建議限制食用動物蛋白。
對於低檸檬尿症病人，檸檬酸鉀（每天兩次口服 20 mEq [20 mmol/L]）可增強檸檬酸排泄，建議攝入正常的鈣（例如，每天 1000 毫克或約 2 至 3 份乳製品），避免限制鈣攝入，口服正磷酸鹽尚未得到徹底研究。如果不能耐受檸檬酸鉀，可以使用替代的鹼性藥物（例如，碳酸氫鈉或碳酸氫鉀）來增強檸檬酸鹽的排泄。
高草酸尿症的預防各不相同，患有小腸疾病的病人可以通過大量液體攝入、鈣負荷（通常是檸檬酸鈣 400 毫克，每天兩次隨餐口服）、考來烯胺和低草酸鹽、低脂肪飲食的組合進行治療。高草酸尿症可能對每天一次口服 100 至 200 毫克吡哆醇有反應，這可能是通過增加轉氨酶活性來實現的，因為這種活性負責將草酸的直接前體乙醛酸轉化為甘氨酸。
在高尿酸尿症中，應減少動物蛋白的攝入，如果不能改變飲食，每天早上 300 毫克別嘌醇可降低尿酸生成。 對於尿酸結石，必須通過口服含鉀鹼化藥物（例如檸檬酸鉀 20 mEq [20 mmol/L]，每天兩次）將尿液 pH 值升高至 6 至 6.5，同時增加液體攝入量。
尿素分解細菌感染需要培養特異性抗生素並完全清除所有結石，如果無法根除感染，則可能需要長期抑制治療（例如，使用呋喃妥因）。此外，乙酰氧肟酸可用於減少鳥糞石結石的複發。
為防止胱氨酸結石復發，尿胱氨酸標準必須降至 < 250 mg 胱氨酸/L 尿液，增加尿量和減少胱氨酸排泄的任何組合（例如，與α‐巰基丙酰甘氨酸[硫普羅寧]或青黴胺）應降低尿胱氨酸濃度。
關鍵
- 85%的尿道結石由鈣組成，主要是草酸鈣（見尿道結石的成分錶），10%由尿酸組成，2%由胱氨酸組成，其餘大部分由磷酸銨鎂（鳥糞石）組成。
- 較大的結石更容易阻塞，然而，即使是小的輸尿管結石（即 2 至 5 毫米）也可能發生阻塞。
- 症狀包括血尿、感染症狀和腎絞痛。
- 通常通過尿液分析、影像，如果結石可以在以後檢索，確定結石成分來進行測試。
- 急性給予鎮痛藥和其他藥物以促進結石通過（例如，α‐受體阻滯劑）並去除引起感染或在內視鏡下持續存在的結石。
- 根據結石成分，通過使用噻嗪類利尿劑、檸檬酸鉀、增加液體攝入量和減少膳食動物蛋白等措施來降低後續結石形成的風險。
來源/ Merck manuals (Professional Version)