喉下氣管狹窄合併完全阻塞的手術治療及文獻回顧

前言

近期The journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery接受我們”喉下氣管狹窄合併完全阻塞的創新手術治療”的文章。關於此類最嚴重的氣管狹窄，致病的肇因及治療的臨床思路是目前全世界最受矚目的挑戰(圖1)，在此我們做一深入的探討及分析。

自從1998年至美國波士頓哈佛大學附設麻省總醫院臨床進修，與世界氣管大師 Dr. Grillo研習氣管手術1年，歸國後致力於各種氣管狹窄的處理(圖2)，至今手術已逾上千人數，鑑於有些病患局部及整體因素難以接受傳統切除及重建手術根治，從累積的各類經驗中體會出可行的治療技巧，進而改良及修正一些現行的手術觀念與技術，創新出較簡易及安全的微創手術，成功治療許多這類以往傳統手術無法處理的病患，使病患恢復原有的說話及呼吸功能，重拾信心並融入社會。位於環狀軟骨的聲帶下間隙為氣道最狹窄的部分，範圍是從聲帶延伸到環狀軟骨的下緣。聲門下氣管狹窄本質通常為良性，可能是由多種疾病所造成，於插管後(post intubation，PI)損傷是最常見的原因，此損傷可能是經喉插管或氣管造口所產生^(1-5)；經喉插管可能導致聲帶本身及聲帶下的損傷，通常鑒於在重症加護病房長時間插管後發生此類損傷。於聲帶下，氣管內管的硬性管壁及過度膨脹的氣囊會導致氣管黏膜缺血及潰瘍，癒合後形成堅硬的纖維疤痕，而造成不同程度的氣管狹窄；其中形狀為同心環形氣管狹窄是最常見的類型，但聲門與聲帶受損通常累及喉下後方結構，並伴隨聲帶關節間黏膜潰瘍，這可能是造成後續纖維狹窄的原因，亦可能延長至聲帶關節並限制聲帶伸展功能，而單獨的聲帶前連合狹窄則非常罕見。聲門下氣管狹窄是目前最主要手術治療的挑戰，由於手術需要處裡接近聲帶附近的喉部病灶，比起單純下段氣管狹窄的手術治療需有更多技術層面的考量。儘管有些侵入性較小的替代治療可供選擇，但手術切除及重建仍為根治氣管狹窄的第一線治療。目前最廣為接受的氣管狹窄程度是根據Cotton- Myer分類系統，將聲門下狹窄的嚴重程度從一分為四：1級– <50%阻塞；2級– 51~70%阻塞；3 級– 71~99%阻塞；4級–100%完全阻塞。氣管狹窄的程度與呼吸困難的症狀成正比，當超過50%面積的氣管狹窄，於運動時會有呼吸困難；若超過75%面積的狹窄，則病人靜止時可觀察到明顯的哮喘及哮鳴聲，警示已臨界有致命的危險，需有立即處理的必要，接著我們將討論現行的手術治療與處理結果。

治療選擇 (Alternative treatments)

聲門下狹窄的治療受限於解剖學及技術上的因素，常用的介入性支氣管鏡治療，包含雷射切除、機械擴張及支架的置入，近年來已大幅增加應用於各式氣管狹窄手術⁽⁶⁾；但Galluccio等人分析21例的內視鏡治療聲門下狹窄，顯示複雜性聲門下狹窄使用內視鏡治療的負面結論⁽⁷⁾。若僅限於氣管狹窄疾病(不包括聲門下位置)，則單純的支氣管鏡治療可獲得較佳的結果⁽⁸⁾，但可能會延伸氣管狹窄範圍及增加細菌增殖的風險⁽⁶⁾。聲門下的氣管狹窄最常與氣管插管及(或)氣切手術所引發之機械性損傷有關，而複雜的聲帶下狹窄完全阻塞則實屬罕見，且難以釐清其損傷確切原因。傳統上雖可藉由環狀氣管切除及重建手術(圖3)，或喉氣管切開合併T型管支撐的喉氣管成形術(圖4-1)，治療聲門下氣管狹窄⁽⁹⁾，但由於病患局部和全身性因素不宜手術切除的情況下，需採用其他保守手術，如雷射、擴張或支架(表1)等替代方式。如同Cooper等人的研究，發現各式支架唯有T型管放置可通過聲帶，且對治療聲門下氣管狹窄具極佳的耐受性⁽¹⁰⁾，並研擬出一種硬式支氣管鏡的輔助技術，以克服T型管上臂(upper arm)常難以定位的困難。惟此操作艱難費力，且需要有經驗的麻醉科醫師專業的輔助，故難以普遍推行。於此我們改以免除硬式支氣管鏡，以更簡易且安全置入T型管的方法取代。

手術治療 Surgery

一：手術環狀切除及重建 (圖3)

    手術的重點在保留喉返神經的完整，喉返神經的路徑位於環狀軟骨後板兩側進入喉下氣管，環狀軟骨後板保留少部分的喉返神經。手術分離氣管的原則則是沿著氣管表面操作，不需實際檢測出喉返神經，因神經往往包陷於疤痕組織中，嘗試檢測反而往往會傷及神經。環狀吻合手術原則使用可吸收縫線(如3-O或4-O 之vicryl或PDS)分離式吻合，變通的吻合方法可用PDS縫線於後半段吻合採連續性縫合。術後病患可直接拔除麻醉氣管內管，前胸及下顎使用1-O尼龍線固定姿勢約1週，減少因頭部後仰造成吻合處張力增加使縫合處撕裂的風險，此類病人為1次根除性的手術(圖5)，有高達9成以上的術後滿意度。

二：喉中部切開術(Laryngofissure with stent) (圖4-1)

    此類手術常見於耳鼻喉科醫師使用，為一快速簡易的方法，適用於喉氣管嚴重硬化疤痕性的狹窄。喉及氣管縱切開後可用各式輔助器械移除硬化組織，再以T型管支架短暫支撐獲得足夠的空間維持通暢的氣道，缺點是會改變聲帶位置影響發音。

三：微創手術 (圖4-2)

    手術的重點在利用固定式喉鏡抬高會厭軟骨使聲門清晰可見，再以軟式氣管鏡檢查病變，並使用雷射(Nd-YAG或Argon plasma)切開狹窄區域(圖6)；以不同口徑之擴張器(Baker dilator)或硬式氣管鏡做一連串的狹窄擴張；之間可移除氣管造口內管，在氣管鏡引導下使用不同口徑之氣管內管進行氣管擴張及保持通氣功能(氣管內管口徑為7或8mm)；利用氣管鏡及量尺準確量測氣管病變長度及其與造口之距離，以選擇T型管最佳尺寸。造口擴張後利用14 Fr.抽痰管引導由T型管側臂穿過至遠端位置(距離T型管下緣邊緣約伸出10公分處)，管子內外進行充份潤滑後，以Kelly固定T型管下臂，將T型管上臂沒入一併推動下臂以到達遠端氣管，最後管子浸沒折入氣管並固定至造口位置。

手術結果與討論     

過去20年中，文獻查詢到七篇有關病患因良性氣管狹窄而進行喉氣管切除手術的文章，結果顯示約90.8%病例可立即獲得良好或好的反應(表2)⁽⁹⁾。然而，由於年齡、肺或心臟功能，或其它相關疾病的因素(主要是與中風或頭部損傷相關的喉部功能失調，且伴隨明顯神經功能缺損，合併吸入性的危險)，皆會增加手術切除後併發症的發生率。因此，我們以內視鏡治療克服此困境，現行使用之氣管支架中，T型管支架是唯一可治療聲門下氣管狹窄的有效醫材外，亦具備其他支架無可取代的優點(表3)，如支架固定不會位移。我們現行的手術方法運用喉鏡輔助手術進行，亦可明確探查聲帶上病變。目前聲門下氣管狹窄程度是依據其狹窄長度、直徑及一致性進行分類⁽¹¹⁾。使用T型管置入治療復雜的聲門下氣管狹窄，若在硬式氣管鏡引導下難以置入T型管上臂，或於下列病況無法使用硬式氣管鏡，如：下頷前突(prognathous jaws)、嚴重且需固定的受損頸椎、中風後顳頷關節僵硬或因先前口腔手術導致張口受限，輔以軟式氣管鏡是唯一可行的選擇。對於傳統切除及吻合手術有禁忌，且已存有氣管造口的病患，我們建議使用T型管置入手術做為第一線的治療，置入T型管最好在全身麻醉下操作；術後護理可使用蒸氣濕化、或每天注入幾次幾毫升拋棄式的無菌生理食鹽水。T型管側臂通常不用額外固定，因T型管具有內固定特性，除非患者無法配合才需特別外部固定保護。軟式支氣管鏡可經由T型管側臂進行檢查，偵測及處理聲帶與聲帶下問題。輕中度中風病患置入T型管後可正常說話，並進行語言治療改善聲帶功能，進而增進吞嚥能力，甚至移除鼻胃管餵食，亦可提高病患進行整體復健的意願。至今逾百位病患術後的初步追蹤顯示，皆有明顯的進步成果，是一項意外的另類收益；整體進步成效正統計分析中，有意義且客觀的科學數據可作為日後此類病患復健的選項之一。