文、圖、表 / 黎雨青 陳心宜 陳鴻文 陳裕峰 陳順天 本文章已發表於台灣醫界
台中市全能家庭醫學科診所
前言
隨著臺灣人口逐年老化，因應而生的多重疾病和殘疾等狀況，使得老年人的照護變得更加複雜，並伴隨醫療、家庭等的負擔加重(1)。世界衛生組織指出，健康老化的原則在於整個生命過程中能保持生活所需功能，以確保晚年生活的幸福感(2)。然而，隨著年齡增長，肌肉質量和功能逐漸喪失，將影響老年人的生活品質。肌肉的健康受到多種因素影響，包括遺傳、營養、運動、慢性疾病和藥物使用等；維持肌肉質量和功能，不僅有助於日常活動的執行，還能減少跌倒和骨折的風險(3)。因此，針對肌肉狀況提出更有效的維護策略，將有助於提升老年人的健康和生活品質。
積極的營養介入是促進肌肉健康的重要關鍵，善用β-羥基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methylbutyrate, HMB)併蛋白質口服營養補充品
(oral nutritional supplementation with HMB, HMB-ONS)已被證實對於有肌肉流失風險病人的效益。然而，提高病人遵從度亦是良好醫療成效不可或缺的因素。因此，我們透過降低每日服用量以增加病人遵從度，由每2瓶改為1瓶HMB-ONS，探討對早期肌少症(possible sarcopenia)成人之肌肉功能表現的影響。
我們於全能家庭醫學科診所針對50歲以上的病人進行隨機抽樣，篩檢病人肌肉健康狀態以了解肌肉流失狀況，進而找出早期肌少症病人，將其隨機分派至一般衛教組與營養介入組，進行60天的飲食與生活型態管理，其中營養介入組需每天額外補充1瓶HMB-ONS，每瓶熱量263Kcal，含10.5g蛋白質、749mg β-羥基-β-甲基丁酸鈣(calcium β-hydroxy-β-methylbutyrate, CaHMB)。
肌少症診斷標準
肌少症(sarcopenia)是一種骨骼肌疾病，描述了肌肉量、肌力和功能表現的喪失。2019年亞洲肌少症工作小組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)針對亞洲族群建立了肌少症診斷標準，包含肌肉力量、功能性活動表現與肌肉質量，並將適用場域區分為基層醫療、社區預防保健和醫院照護或臨床研究，透過適當的篩檢、
評估、診斷等步驟，找出肌少症病人，並給予及時的介入(4)。當肌肉力量或功能性活動表現指標任一者未達正常值，即為早期肌少症(5)。
指南中建議以握力評估肌肉力量，男性握力<28kg或女性<18kg，表示肌力不足；活動表現可以5次坐站試驗或6m行走速度來評估，
若5次坐站試驗耗時≥12sec或6m折返行走時間12sec，表示功能性活動表現能力不佳；肌肉質量則可透過雙能量X光吸光式測定儀 (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) 或生物電阻測量法
(bioelectrical impedance analysis, BIA) 評估肌肉量指數 (appendicular skeletal muscle index, ASMI)，男性<7.0kg/m2或女性<5.7kg/m2為肌肉量不足。當肌肉力量或功能性活動表現指標任一者未達參考值，即為早期肌少症，又若同時有肌肉質量不足者，則可診斷為肌少症。
臺灣肌少症盛行率
過往文獻指出，臺灣肌少症的社區盛行率約為6.7%–10%(6)，醫院的盛行率則約50%(7)。於2021年發表的研究，其根據AWGS 2019年提出的肌少症診斷標準，於北台灣一家日間照顧機構中進行篩檢，發現其中住民有47.4%為早期肌少症、50.9%為肌少症(8)。這些數據的落差，不僅受到診斷標準所影響，也會因不同場域和人群而有所差異。
我們針對全能家庭醫學科診所中50歲以上之病人進行隨機抽樣篩檢，有12.7%為肌少症、42.2%為早期肌少症，因其主要篩檢對象為一般社區居民，故此盛行率與大醫院或日間照顧機構的篩檢族群有些許差異，相較之下會更貼近一般基層醫療院所的現況。
肌少症的預防與改善
營養補充對預防肌少症的重要性
文獻指出，早期肌少症的發生會增加負面健康的風險，包含衰弱、殘疾、認知功能下降、低活動能力、跌倒等，甚至進一步增加死亡風險(5,9)。若能儘早辨識早期肌少症，並盡快給予個別化生活型態介入，可避免惡化為肌少症，同時與原有慢性病管理計畫整合，即能為病人提供兼顧疾病治療和健康老化的整體健康促進管理策略。
就現今醫療之發展，尚無明確藥物能有效治療肌少症，因此積極的營養介入搭配適當運動，是目前公認對於維護肌肉健康最有效的方式，也是給予有肌肉流失問題病人的主要建議。其中適當的營養策略，更起到關鍵作用，攝取充足的熱量和蛋白質，是避免身體出現肌肉耗損的優先考量；當攝取不足時，人體將啟動代償機制，造成
肌肉蛋白的崩解，以供給體內正常的生理作用並維持免疫功能(10)。
額外補充支鏈胺基酸(branched-chain amino acid, BCAA)、HMB 等營養素所帶來的效益，在近年來受到廣泛關注，其中又以補充HMB有最強的臨床證據(11)。過去認為蛋白質中的BCAA可幫助
增加肌肉質量、促進蛋白質合成、減少肌肉痠痛並更快從肌肉疲勞中恢復，但在肌少症的效用仍不明確(12)。近年來有越來越多的研究指出，白胺酸(leucine)的代謝物HMB具有抑制蛋白質分解、增加蛋白質合成，並幫助組織修復等功效(11,13)。
補充足量HMB的肌肉效益
HMB為必需胺基酸中白胺酸的代謝物，透過飲食攝取進入到體內的白胺酸，僅有約5%會轉換為HMB，其他多數會進入肝臟粒線
體作為能量代謝用途(13)。少量的HMB會參與膽固醇的製造，以幫助肌肉細胞膜的穩定與流動性；並可直接刺激哺乳動物雷帕黴素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)路徑或衛星細胞(satellite cells)的增生，以啟動肌肉蛋白的合成作用；也可抑制泛素—蛋白酶體系統(ubiquitin–proteasome system)中的轉錄調節核
因子κB(nuclear factor kappa B, NF-κB)，避免肌肉細胞走向凋亡，而達到減少肌肉細胞崩解的作用(13)。在眾多科學實證的基礎之下，HMB也被添加至HMB-ONS中，針對衰弱(14)、肌肉流失
(15,16)、髖骨骨折術後(17)等肌肉流失高風險族群有更多臨床上的應用。
臺灣一項針對社區衰弱前期老人的研究發現，每天2瓶HMB-ONS(3g CaHMB/天)持續12週的營養介入下，能幫助衰弱前期老年人顯著增加大腿肌肉量，而透過MRI檢測，甚至可見肌內脂
有下降的趨勢(14)；另一項針對社區健康老年人的研究，則是給予每天1瓶HMB-ONS(1.5g CaHMB/天)，結果顯示介入組老年人於8週後之6min行走距離較控制組顯著增加59%(18)。此外，HMB
ONS甚至在臨床上有更多的應用，2021年一項針對營養不良的慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)之隨機對照研究，介入組病人自入院三天內開始給予每天2
瓶HMB-ONS(3g CaHMB/天)，並於出院後持續補充，結果顯示相較於控制組，介入組從入院至出院，體重顯著增加，且在出院後第30天之握力表現顯著提升，出院後第90天之死亡風險甚至降低71%(15)。
HMB以食品添加物CaHMB的形式添加至口服營養補充品中，為一項安全性很高的食品添加物。根據現有科學文獻，攝取達6g/day CaHMB為安全劑量，而又以最多文獻證實3 g/day帶來的效益，且補充更多並無更好的結果。就台灣食品添加物之規範，CaHMB允許使用於特殊營養食品中，視實際需要適量使用，無規範上限，但限制其不適宜孕婦及未滿18 歲者食用。
根據2024年臺灣肌少症專家小組(Taiwan Advisory Panel for Sarcopenia, TAPS) 所提出的建議指南，在足夠熱量和蛋白質的攝取之下，經診斷之肌少症病人建議可額外補充3g CaHMB/天，早
期肌少症病人可補充1.5g CaHMB/天，而有肌肉流失風險者也可預防性補充0.75g CaHMB/天(11)。
病人遵從度影響營養補充品的有效性
影響遵從度的因素
臨床上善用HMB-ONS對肌少症病人之效益已被許多研究所證實，然而口服營養補充品的有效性主要取決於病人的遵從度，其中影響遵從度的因素包含：(1) 個人因素：動機、使用習慣、老化與味嗅覺變化、傳統食物攝取的偏好；(2)情境因素：醫病關係、同儕或家庭的支持度、使用時機；(3)產品因素：攝取量、口味、氣味等(19)。臨床上，病人遵醫囑性的程度，不僅與營養介入的遵從度高度相關，也是醫療成效的一大關鍵。
降低營養補充量對遵從度影響的研究設計
根據經驗，依循多數研究中所使用的方式來指導病人，使其每天補充2瓶口服營養補充品，並不容易達成，或是不易長期且持續的遵循，反而難以看見營養介入對健康的成效。
考慮現實中一般民眾對於營養補充品的使用習慣與遵循度，為了更貼近現實狀況，並提高病人的遵從度，我們指導早期肌少症病人每天飲用1瓶HMB-ONS (749mg CaHMB/天)，相比過去研究每日所補充之HMB含量為低，評估連續60天後此方案對肌力、肌肉量和活動力表現的影響。
首先，我們針對50歲以上之就診病人隨機抽樣，進行肌少評估，包含：小腿圍量測、SARC-F問卷評量、握力、5次坐站試驗、6m折返行走時間與ASMI，分析其肌少相關風險，篩選符合早期肌少症的病人，並排除有下列情況之病人：(1) 已被診斷為肌少症、(2)目前正積極進行減重或增重計畫、(3)4週內曾進行重大手術、(4)有未被控制的疾病(如：帕金森氏症、運動神經元疾病、心血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺疾病、認知功能障礙、5年內有惡性腫瘤病史等)，邀請符合條件之病人參與肌肉健康提升計畫。
符合觀察條件且有意願加入計畫之病人，在簽署受試者同意書後，隨機分配至兩組，兩組均在醫師與衛教師指導下進行為期60天的飲食與生活型態管理。運動方面，兩組均給予相同指導，鼓勵病人維持定期的日常運動；飲食部分，僅營養介入組之病人需每日額外飲用1瓶HMB-ONS，每瓶熱量263kcal，含10.5g蛋白質、749mg
CaHMB，一般衛教組則須避免在觀察期間內使用任何營養補充品。所有參與計畫之病人需在介入的第7、14、30、60天時返診觀察，以評估追蹤各項肌力、活動表現、肌肉量指標之變化，同時以主觀性問卷評估介入對生活品質的影響，衛教師也會在第45天時進行電話訪視，以了解病人的遵從度。
收案流程如圖1，共計244位50歲以上(平均67.1±8.5歲)之病人，經過肌少症篩檢與診斷評估後，110位病人的肌力和活動力表現正常(45.1%)，31位患有肌少症(12.7%)，其中15位為嚴重肌少症，其餘103位則屬於早期肌少症(42.2%)。經衛教師說明後，64位早期肌少症之病人願意參與肌肉健康提升計畫而納入觀察。
我們將64位病人隨機分成營養介入組(n=32)和一般衛教組(n=32)，以SAS® 9.4統計軟體進行資料整理、校正及統計分析，所有統計分析之統計水準(α值)為0.05，當p<0.05即達統計上顯著差異；以卡方檢定比較兩組病人之基本特徵與共病情形，使用複迴歸分析評估隨時間進程下各檢測指標之改變，探討不同介入措施對各項肌肉相關指標之影響。
比較兩組病人於第0天之基本特徵(表1)在平均年齡、性別比例、體位和共病因子上，均無統計差異；而兩組之起始肌肉狀態，無論是肌力、活動表現、肌肉量等亦均無差異，顯示並無篩選偏差。
穩定補充HMB-ONS對肌肉功能表現的效益
比較兩組在介入60天後，對各項肌肉相關指標的影響(表2)，結果顯示兩組在肌肉量指數、小腿圍、握力和6m折返行走時間，均較第0天有所提升，但兩組間並無統計差異；而營養介入組於第60天之5次坐站試驗的變化，優於一般衛教組(縮短2.2sec)1.9倍，時間縮短了4.1sec，達顯著改善(p=0.05)；SPPB評估分數達顯著的提升(p=0.02)。
進一步將觀察期間的活動能力表現之變化繪製如圖2，無論是營養介入組或一般衛教組，於介入約10天左右，5次坐站試驗結果均能改善至標準參考建議值內(圖2A)，且維持營養介入，營養介入組的表現能持續提升；兩組的SPPB評估分數則在第7天返診時，便能觀察到提升至標準參考建議內(圖2B)，且自第14天起，營養介入
組的提升表現更為顯著，於營養介入14天時，SPPB分數從7.6分進步至10.2分，增幅為+2.5分，優於一般衛教組(+1.4分)1.8倍。
上述結果顯示雖每日攝取的HMB含量較低，HMB-ONS仍對於早期肌少症病人在肌肉功能表現上有其效益，未來在臨床上可考慮依病人肌肉流失之程度，給予更高劑量HMB的介入。
營養補充的遵從度下降影響肌肉健康狀況
若根據第60天之各項肌肉檢測評估結果，將計畫中之病人重新歸類為肌力和活動力表現正常者、早期肌少症或肌少症病人。一般衛教組中有62.5%病人依然為早期肌少症；而營養介入組中，除了一位病人因個人因素沒有回診進行篩檢，其餘病人中僅剩58.1%為早期肌少症，38.7%病人已恢復正常肌力和活動力表現，其中有一位
病人則進展為肌少症。
進一步檢視此病人於計畫進行期間的遵循狀況，起初因握力與5次坐站表現較差而納入計畫，經醫師和衛教師指導下進行飲食與生活型態的管理，並每天補充1瓶HMB-ONS，於第2次(第14天)和第3次(第30天)返診時，病人之握力與5次坐站表現均逐漸改善，甚至恢復達標準建議值；然而，其卻在經過一個月之後的第4次返診(第60天)，發現肌肉健康狀況下降，不僅握力和5次坐站表現下降，肌肉量指數也有降低的狀況，據病人自身描述，本身為道姑，在加入計畫之前期，每日均遵循醫囑補充1瓶HMB-ONS，但自第3次返診後，礙於生活較為忙碌，經常無法有規律的三餐進食，並有多次遺漏補充HMB-ONS的情形，判斷可能是造成肌肉健康惡化的原因。
過去一項在瑞典8家護理之家所進行的研究指出，給予有肌少症風險或衰弱老年人使用一天2瓶口服營養補充品介入12週，與一般標準照護的控制組相比，活動力表現並無差異；然而，進一步分析發現使用口服營養補充品遵從度較高的老年人 (≥5瓶/週)，則能顯著提升活動力並增加肌肉量(20)，顯示使用口服營養補充品確實能幫助肌肉健康的提升，然而良好且持續的遵從度亦是重要的關鍵。因此，臨床上如何更好的提升病人的遵醫囑性，是未來持續努力的方向。
逾9成病人認同補充足量HMB-ONS能改善肌肉狀態
除了肌肉健康狀況的客觀檢測評估，我們透過病人的主觀問卷評估結果，了解調整生活型態並搭配使用HMB-ONS對其體力、精神、活力、生活品質等面向的自主感受變化，將其回饋結果整理如表3。營養介入組中所有病人於第7天時，均表示能感受到體力、精神、活力的提升，並伴隨疲倦感降低，呼應了前述各項肌肉健康指標評估的提升結果。在持續的營養介入下，第60天時，甚至有>50%病人對體力提升的持續性、較快的體力恢復、更靈活的行動力和生活品質的提升感到非常滿意。整體而言，有高達93.5%病人
認同透過HMB-ONS可獲得更好的營養管理。
過去多數使用口服營養補充品的介入型臨床研究中，多以一天2瓶口服營養補充品的研究設計方式來給予病人；然而，在現實情況下，一天2瓶口服營養補充品的使用並不容易達成。為了更貼近多數病人的習慣，本計劃調整為容易執行且能長期持續的模式，設計成給予一天1瓶口服營養補充品的介入方式。若能確保病人之良好遵從度，多數病人的肌肉健康均能有所進步，並在體力、精神、活力、生活品質等方面的自主感受均明顯提升，更能有較佳遵醫囑性的良性循環。臨床病人照護上，醫病關係與遵醫囑性是提升醫療品質的重要一環，醫護團隊除了給予病人專業醫療協助與衛教，善用口服營養補充品作為一項方便的介入工具，並透過持續的追蹤檢測，能讓病人自身感受進步而更有信心，伴隨病人主觀感受的提升，可達到雙贏的目的。
結語
在專業醫護人員的衛教指導下，配合一天補充1瓶HMB-ONS，較一般僅營養教育、生活型態調整之衛教模式，可能協助提升早期肌少症病人的肌肉健康，特別是在活動力表現上最為顯著，不僅能避免肌肉持續流失、肌力下降和功能衰退，甚至有機會讓部分早期肌少症病人恢復健康的肌肉狀態，提升生活品質。
參考文獻
- Lo YC, Wahlqvist ML, Huang YC, et al.: Medical costs of a low skeletal muscle mass are modulated by dietary diversity and physical activity in community-dwelling older Taiwanese: A longitudinal study. Int J Behav Nutr Phys Act 2017; 14: 31.
- Dey AB: World report on ageing and health. Indian J Med Res 2017; 145: 150–151.
- Cawthon PM, Blackwell T, Cummings SR, et al.: Muscle mass assessed by the D3-creatine dilution method and incident self-reported disability and mortality in a prospective observational study of community-dwelling older men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2021; 76: 123–130.
- Chen LK, Woo J, Assantachai P, et al.: Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 consensus update on sarcopenia diagnosis and treatment. J Am Med Dir Assoc 2020; 21: 300–307.
- Lee WJ, Peng LN, Lin MH, et al.: Letter to the editor: Disentangling mortality associations: An in depth comparative study of possible sarcopenia versus sarcopenia of AWGS 2019. J Nutr Health Aging 2023; 27: 685–686.
- Han DS, Chang KV, Li CM, et al.: Skeletal muscle mass adjusted by height correlated better with muscular functions than that adjusted by body weight in defining sarcopenia. Sci Rep 2016; 6: 19457.
- Chen YP, Wong PK, Tsai MJ, et al.: The high prevalence of sarcopenia and its associated outcomes following hip surgery in Taiwanese geriatric patients with a hip fracture. J Formos Med Assoc 2020; 119: 1807–1816.
- Chang CF, Yeh YL, Chang HY, et al.: Prevalence and risk factors of sarcopenia among older adults aged ≥65 years admitted to daycare centers of Taiwan: Using AWGS 2019 guidelines. Int J Environ Res Public Health 2021; 18: 8299.
- Matsuo H, Yoshimura Y, Maeno Y, et al.: Possible sarcopenia and its association with hospital associated dysphagia and decline in physical function: Findings from a heart failure patients prospective cohort study. Clin Nutr ESPEN 2024;
63: 364–370. - Carbone JW, Pasiakos SM: Dietary protein and muscle mass: Translating science to application and health benefit. Nutrients 2019; 11: 1136.
- Peng LN, Chan DC, Han DS, et al.: Advancing sarcopenia diagnosis and treatment: Recommendations from the Taiwan Advisory Panel for Sarcopenia. Aging Med Healthc 2024; 15: 8–14.
- Ebrahimi-Mousavi S, Hashemi R, Bagheri A, et al.: Association between dietary intake of branched-chain amino acids and sarcopenia and its components: A cross-sectional study. Sci Rep 2022; 12: 5666.
- Holeček M: Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate upplementation and skeletal muscle in healthy and muscle-wasting conditions. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8: 529–541.
- Peng LN, Cheng YC, Yu PC, et al.: Oral nutritional supplement with β-hydroxy-β methylbutyrate(HMB)improves nutrition, physical performance and ameliorates intramuscular adiposity
in pre-frail older adults: A randomized controlled trial. J Nutr Health Aging 2021; 25: 767–773. - Deutz NE, Ziegler TR, Matheson EM, et al.: Reduced mortality risk in malnourished hospitalized older adult patients with COPD treated with a specialized oral nutritional supplement: Sub-group analysis of the NOURISH study. Clin Nutr 2021; 40: 1388–1395.
- Chew STH, Tan NC, Cheong M, et al.: Impact of specialized oral nutritional supplement on clinical, nutritional, and functional outcomes: A randomized, placebo-controlled trial in
community-dwelling older adults at risk of malnutrition. Clin Nutr 2021; 40: 1879–1892. - Rempel AN, Rigassio Radler DL, Zelig RS: Effects of the use of oral nutrition supplements on clinical outcomes among patients who have undergone surgery for hip fracture: A literature review. Nutr Clin Pract 2023; 38: 775–789.
- Berton L, Bano G, Carraro S, et al.: Effect of oral beta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) supplementation on physical performance in healthy old women over 65 years: An open label randomized controlled trial. PLoS One 2015; 10: e0141757.
- Lester S, Kleijn M, Cornacchia L, et al.: Factors affecting adherence, intake, and perceived palatability of oral nutritional supplements: A literature review. J Nutr Health Aging 2022; 26:
663–674. - Grönstedt H, Vikström S, Cederholm T, et al.: Effect of sit-to-stand exercises combined with protein-rich oral supplementation in older persons: The older person’s exercise and nutrition study. J Am Med Dir Assoc 2020; 21: 1229–1237.