謝濟緯醫師整理
前言
人類免疫缺乏病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV)會攻擊宿主的CD4+淋巴球，造成宿主細胞免疫受損，也間接造成其他免疫系統功能不足，使宿主更容易受其他感染或癌症侵擾。除了免疫系統之外，HIV病毒也可能直接攻擊大腦、性腺、腎臟、心臟等，造成其他相關疾病。
HIV病毒是一種反轉錄病毒，具有兩種亞型。感染後的症狀，輕者為無症狀帶原者，重者則表現為愛滋病。治療以抑制病毒複製為目標。控制良好的病患能恢復免疫功能。
傳染途徑
HIV病毒的傳染途徑為體液傳染，包括含有游離病毒、受感染細胞的血液、精液、陰道分泌物、母乳、皮膚與黏膜的傷口分泌物等。即使病患沒有症狀也有可能傳播。
HIV病毒藉由口水或飛沫傳染的機率很低，不涉及體液交換的接觸不具有傳染力。
常見的傳染行為包括：
- 性行為
- 使用受汙染的針筒等醫療器具
- 輸血或接受器官捐贈
- 母子垂直感染
性行為傳染
越容易造成黏膜破損的性行為越容易傳播HIV病毒。
- 肛交的受方：1/72 的機率
- 肛交的攻方：1/909
- 陰道性交的受方：1/1250
- 陰道性交的攻方：1/2500
- 口交：0~4/10000
口交時吞入精液或陰道分泌物不會增加傳染的機率。然而，若有口腔內傷口、牙齦出血、接觸經血的情況則會增加感染的機率。其他可能增加傳染機率的行為包括拳交、共用情趣用品等。
HIV病毒由黏膜進入人體，若黏膜處於發炎狀態，會增加受感染的機率。除了口腔、性器、直腸上的開放傷口外，許多性病也會增加傳染機率，如淋病、披衣菌感染、滴蟲炎。而又以會造成潰瘍者機率更高，如軟性下疳、疱疹、梅毒等。
HIV傳染的機率與宿主體內的病毒階段有關。血液和體液的病毒量在感染初期和愛滋病階段很高，很容易傳染給他人。使用藥物控制病毒量至難以偵測的病人能大幅降低傳染的機率。
割包皮有可能降低男性獲得愛滋病的風險，原因在於減少陰莖黏膜的面積。
各種性行為的HIV傳播可能：
| 風險 | 行為 |
|---|---|
| 不會傳播 | 乾吻 身體摩擦、按摩 共用非插入性的情趣用品 沒有接觸體液的性器刺激 共浴 無傷口的情況下接觸糞便、尿液 |
| 極小機率傳播 | 濕吻 接受陰莖口交，過程中沒有射精或有使用保險套 有防護措施的陰道口交 口-肛門接觸 使用手指插入陰道或肛門 共用情趣用品前確實進行消毒 |
| 可能傳播 | 接受陰莖口交，過程中有射精或沒有使用保險套 沒有防護措施的陰道口交 陰道性交或肛交，過程中有使用保險套 共用情趣用品前沒有進行消毒 |
| 高機率傳播 | 陰道性交或肛交，不論是否射精，過程中沒有使用保險套 |
針筒等醫療器具傳染
若被受汙染的醫療器具扎穿皮膚，傳播HIV的機率為1/400。意外發生時建議立即進行治療。若傷口較深，或有汙染血扎入體內，風險會增高。空心針較實心針或其他器具更容易傳播HIV，因此共用針頭的傳染風險非常高。
母子垂直感染
HIV可以藉由以下方式由母親傳染給胎兒或新生兒
- 懷孕時，病毒經由胎盤傳染給胎兒
- 生產時接觸體液感染
- 經由母乳傳播
在沒有藥物控制的情況下，母子垂直感染的機率約為35%~45%。
在婦女懷孕、生產、哺乳期間使用抗反轉錄病毒藥物能大幅降低垂直感染的機率。若婦女臨產時每毫升血中病毒數大於1,000個，剖腹產能夠降低傳染機率。對胎兒進行檢測與預防措施也有助於降低風險。
經由母乳傳染的機率約為14%，依哺乳時長和血漿病毒量變化而有不同。比如，若婦女是在懷孕期間或哺乳期間感染，此時血漿病毒量高，較容易傳染。
輸血或器官移植感染
由於HIV檢測為常規檢查，因輸血或器官移植而感染的機率並不高。
病理機轉
病毒複製
HIV病毒會藉由輔助型T細胞上的CD4分子和趨化因子接受器進入細胞。
進入細胞內的病毒會藉由反轉錄酶用病毒RNA反轉錄出DNA。這種酶很容易出錯，使HIV的基因不斷變化，容易逃脫免疫控制。
反轉錄出的DNA會嵌入宿主的基因，並隨著宿主基因一起複製、轉錄。轉錄後的產物會組裝為新的病毒，離開原細胞後感染下一個細胞。
HIV病毒在體內複製和移除的速率都很快。在愛滋病患體內，每天都有大量的HIV病毒被製造，使新的輔助型T細胞不斷被感染。
免疫系統
HIV感染會破壞免疫功能，也會使部分免疫功能異常活化。
人體內的多數免疫細胞都直接或間接地受輔助型T細胞活化。HIV直接攻擊輔助型T細胞，使身體內大多數免疫功能異常。
被感染的細胞比正常細胞半衰期更短。感染初期血漿中病毒量大增，輔助型T細胞數量急遽下降。正常的輔助型T細胞濃度為750/mcL，降至350/mcL以下開始會有臨床症狀。低於200/mcL時病人容易有伺機性感染和潛伏疾病復發。
由於直接依賴輔助型T細胞的細胞免疫功能缺乏，體液免疫會異常啟動，針對已經有免疫力的抗原會增加抗體表現。然而體液免疫需要輔助型T細胞的參與，無法對新的抗原產生免疫力。
疾病進程
在感染初期，細胞免疫和體液免疫都會啟動，血漿中能檢測到抗體。然而病毒突變率高，很容易不受免疫控制。
血漿中病毒量在感染六個月後達到穩定。每個病人達到平衡的濃度不同，病毒濃度越高者免疫系統被破壞越迅速，越容易發生伺機性感染和癌症。
血漿中病毒量每增加三倍，未來二到三年內發展為愛滋病或死亡的機率增加50%。若沒有接受治療，感染後二到三年內發展為愛滋病的機率約1~2%，之後為5~6%。沒有接受治療的患者最終幾乎都會發展出愛滋病。
症狀
初始症狀
患者於感染初期可能無症狀或出現短暫非特定症狀。許多患者可能出現鵝口瘡。
非特定症狀約於感染後一到四週內出現，持續3到14天。不易與其他常見感染症區別。
在最初的急性症狀消失後，患者可能未來多年均無症狀或偶爾出現輕微非特定症狀。
常見症狀包括：
- 淋巴腺腫大
- 鵝口瘡
- 帶狀疱疹
- 腹瀉
- 疲倦
- 間歇性出汗的發燒
無症狀的血球減少也很常見。有些病人可能有代謝異常的情況。
惡化症狀
當CD4濃度降至200/mcL以下時，非特定症狀可能加劇，愛滋病相關症狀開始出現。
HIV有多種常見的相關症狀，其表現和應對措施各不相同。有些病人會出現癌症，可能頻繁出現、異常嚴重、出現HIV特有狀況等等。有些病人可能出現神經性異常。
有些疾病在正常人不常見，但容易於HIV患者發生的有：
- 廣泛的分枝桿菌感染
- 人類肺囊蟲感染
- 新型隱球菌感染
- 其他真菌類感染
有些疾病也會在正常人發生，但HIV患者的嚴重程度較高或經常復發：
- 帶狀疱疹感染
- 單純疱疹感染
- 陰道酵母菌感染
- 侵入性肺炎鏈球菌感染
- 沙門氏菌敗血症
HIV患者的可能症狀很多，若有疑慮建議迅速就醫。
愛滋病
愛滋病的定義為出現以下一或多種情況的HIV感染：
- 出現一或多種愛滋定義感染症
- 輔助型T細胞濃度小於200/mcL
- 輔助型T細胞佔所有淋巴球的比例小於14%
愛滋定義感染症包括：
- 嚴重的伺機性感染
- 與細胞免疫缺乏相關的癌症
- 神經性病變
- 消耗性症候群
愛滋定義感染症舉例：
- 六歲以下兒童出現多種或反覆發生細菌感染
- 呼吸道出現念珠菌感染
- 食道出現念珠菌感染
- 六歲以上女性出現子宮頸癌
- 廣泛或肺外的山谷熱
- 肺外的隱球菌病
- 腸道慢性的隱孢子蟲病
- 超過一個月大的患者出現巨細胞病毒疾病(非肝臟、脾臟、淋巴結)
- 巨細胞病毒視網膜炎視力缺損
- 腦病變
- 單純皰疹病毒造成慢性潰瘍、氣管炎、肺炎、食道癌等
- 廣泛或肺外的組織胞漿菌病
- 慢性的腸道等孢子蟲病
- 卡波西氏肉瘤
- 伯基特氏淋巴瘤
- 免疫母細胞淋巴瘤
- 腦部原發性淋巴瘤
- 廣泛或肺外的鳥型分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌感染
- 肺結核分枝桿菌感染
- 廣泛或肺外的其他分枝桿菌類感染
- 肺囊蟲肺炎
- 六歲以上患者反覆發生肺炎
- 進行性多灶性白質腦病
- 反覆性沙門氏菌敗血症
- 超過一個月大的患者腦部出現弓形蟲感染
- 消耗性症候群
診斷
- HIV抗體檢測
- 利用核酸放大技術檢測HIV病毒量
當病人出現因不明原因開始且難以排除的淋巴腺腫大或愛滋定義感染症時，或高風險族群出現急性HIV感染症狀時，懷疑可能是HIV感染。
檢測
HIV抗體檢測的敏感度和專一性都很高，除了感染最初幾周的空窗期以外，是很好的檢測方式。體內具有抗體的同時，血液中也可能會有大量HIV p24蛋白，也可以做為檢測的指標。
若懷疑感染的病人在抗體檢測出現陰性結果，需進行HIV RNA量檢測。核酸放大檢測具有很高的敏感度和專一性，比p24蛋白檢測更有參考性。
分期
HIV感染以輔助型T細胞數量作為分期標準。六歲以上病人的標準如下：
- 第一期：≥ 500 cells/mcL
- 第二期：200 ~ 499 cells/mcL
- 第三期：< 200 cells/mcL
在接受治療一到兩年後的輔助型T細胞數量可作為治療後免疫能力的指標。即使已進行長期的HIV治療，輔助型T細胞數量可能也不會恢復到感染前的水平。
追蹤
確診HIV感染後，患者的輔助型T細胞數量與血漿HIV RNA量需確認，兩者為判定治療效果與預後的標準。
血漿HIV RNA量反映HIV的複製速率。量越高，輔助型T細胞數量減少越快。即使病患沒有症狀，伺機感染的風險也越高。
若HIV量大於500 copies/mL，可進行病毒基因型檢測。基因型檢測用於鑑別病毒株是否有特殊抗藥性，為治療的選擇提供更多資訊。
由於患者免疫力受損，有多種感染症可能發生。針對不同疾病有各自的診斷與治療方式，全面性的檢查是很重要的。
篩檢
衛服部建議有性行為者至少進行1次愛滋篩檢。有不安全性行為者，建議每年至少進行1次愛滋篩檢。若有感染風險行為（如感染性病、多重性伴侶、使用成癮性藥物、與人共用針具或稀釋液等）、或性伴侶有前述任一情形者，建議每3至6個月篩檢1次。
懷孕婦女在懷孕早期建議都進行篩檢，減低垂直感染的風險。
台灣各醫療院所、全國各縣市衛生局及部分民間團體都可以檢驗愛滋病毒。若有匿名檢測的需求，可上網或至各衛生局諮詢。
HIV也有快篩，可至指定通路購買。
治療
- 抗反轉錄病毒藥物(ART，又稱HAART、cART)
- 針對可能的伺機性感染進行預防投藥
建議所有患者進行ART療程。即使是輔助型T細胞數量高的患者，未接受治療的情況下也容易產生相關疾病。藥物毒性隨著新藥的開發越來越低，療程的作用是利大於弊。
ART
ART的目標為降低HIV RNA量至無法偵測，並恢復輔助型T細胞數量。治療前免疫力較差且病毒量高的患者治療效果可能較差，但仍會有可見的改善。
輔助型T細胞數量恢復代表患者免疫力回升，伺機性感染、其他併發症、死亡的機率也隨著降低。HIV感染造成的各種異常，不論是否與免疫力相關，都能在免疫力回升時獲得改善。
接受ART治療的患者在治療前期通常都能達到治療目標。然而，即使病毒量已顯著降低，也必須持續進行治療。否則病毒容易出現突變株，表現抗藥性。抗藥病毒株的出現很容易使療程失敗，故遵從醫囑，不擅自停藥是非常重要的。
免疫重建發炎症候群(IRIS)
有些病人即使病毒量下降、輔助型T細胞的數量也回升，卻仍然出現臨床惡化的現象。這是因為患者免疫力開始回升，對伺機性感染的病原體開始有免疫反應，造成發炎等現象。這種情況通常在治療早期發生。雖然IRIS會使病情惡化，但是一般會自行緩解，對類固醇的反應也良好。
IRIS分為兩類。Paradoxical(矛盾的) IRIS代表已知的感染因發炎反應使病人情況惡化。Unmasked(揭發的) IRIS代表因發炎表現才發現感染症的情況。
Paradoxical IRIS通常在ART療程早期發生，通常會自行緩解，且對類固醇反應良好。比較容易在伺機感染的治療開始後沒多久就進行ART時發生，因此有些情況會建議先治療伺機感染症一段時間後再進行ART。
Unmasked IRIS發現的感染症應以抗微生物劑治療，若發炎反應嚴重可搭配類固醇。一般除了隱球菌腦膜炎以外，ART的療程會持續進行。
預防伺機性感染與疫苗接種
預防性投藥能減少許多伺機性感染的機會。根據病人的免疫力與高風險感染症的不同會有相對措施。
由於患者免疫力降低，須進行各類疫苗接種以預防感染惡化病情。
預後
HIV感染的預後以短期內輔助型T細胞數量以及長期HIV RNA量來評估。病毒量每成長三倍，三年內死亡率增加50%。在有效的治療下，病毒量會減少，輔助型T細胞數量回升，伺機性感染和死亡的機率也會降低。因此在感染早期建立診斷並介入能有更好的預後。
有少數患者在初次感染HIV後沒有症狀，免疫力也維持良好，這是因為患者對於該病毒株擁有較高的免疫力而壓制病毒表現。但由於HIV突變率高，不代表患者對於其他病毒株同樣具有免疫力，仍然需要預防再次感染的發生。
現階段醫療認為HIV感染是無法痊癒的，因此患者需要接受一輩子的藥物治療。病患需要持續的服藥，擅自停藥大大增加治療失敗、發生伺機性感染、死亡的可能性。
臨終照護
即使抗反轉病毒藥物的治療效果越來越好，許多病人最終還是會面臨死亡。原因包括：
- 沒有持續嚴謹治療，導致病毒無法被控制，因伺機性感染死亡。
- 因難以醫治的伺機性感染或癌症死亡。
- 因B、C型肝炎導致肝衰竭死亡。
- 因身體加速老化，不堪負荷死亡。
- 因某些HIV控制良好的患者較容易罹患的癌症死亡。
愛滋病人很少突發性死亡。患者有時間與家人、朋友、醫師討論個人後事與治療方向。
預防
由於HIV病毒突變量高，現今並沒有有效的疫苗可以使用。預防以防止傳播為主要方式。
預防傳播
在陰道放入抗微生物製劑是沒有效果，甚至提高風險的。誤信偏方，並嚴謹進行預防措施。
有效的方師包括：
- 具備充足的正確衛教知識。誤信偏方，拒絕不當行為。
- 有HIV感染且病毒量高於安全值的患者不應進行非安全性行為。即使性伴侶雙方皆有愛滋病，互相感染可能使對方獲得難以治療的病毒株，故仍不宜進行非安全性行為。除了愛滋病以外，安全性行為也能降低各類性病的風險，利遠大於弊。若不確定性伴侶是否罹有性病，一律建議安全性行為。使用保險套為最簡易且有效的方式。
- 不共用針頭等醫療器具。
- 有性行為者應定期進行病毒檢測，特別是高風險族群。各縣市衛生局有提供免費匿名篩檢的服務。
- 懷孕婦女應在懷孕早期進行篩檢。若有感染，應進行藥物治療，且不要哺餵母乳，能有效阻止垂直感染。剖腹產的感染機率較自然產低。
- 健康人若有可能與感染者發生性行為，或有共用針頭的情況，建議每天服用預防性抗反轉病毒藥物(PrEP)。PrEP能有效降低感染風險，但仍不應進行非安全性行為，且應避免共用針頭。
- 割包皮能降低健康男性從確診女性感染HIV的風險。
- 醫護人員與照護人員應做好萬全措施，避免接觸患者體液與意外針扎。患者應告知相關人員自身情況，保護他人並保障治療的正確性。
暴露後預防性投藥
若不幸或可能因性行為或針扎與確診患者體液接觸，應立即以肥皂、清水、消毒劑清理皮膚或傷口，或以大量清水清潔黏膜區域。
應記錄以下資訊：
- 暴露時間點
- 暴露後時長
- 被暴露者與原感染者(或汙染物)的臨床資訊與風險因子(或物品來源)。
應確認以下資訊：
- 接觸何種體液
- 暴露處是否有穿刺傷，傷口多深
- 體液是否有與傷口或黏膜接觸
暴露後應盡早就醫並進行暴露後預防性投藥，任何情況拖延都會增加感染風險。
本篇回顧
- HIV病毒會感染輔助型T細胞並影響人體全方面免疫力。
- HIV主要以性行為傳播，其他傳播途徑包括針扎、輸血、器捐等方式接觸患者血液，或垂直感染。
- HIV突變率高且會降低患者免疫力，難以排除。
- 未經治療的患者容易因多種伺機性感染死亡。
- 診斷使用抗體檢測，以測量病毒量、輔助型T細胞量追蹤。
- 持續以抗反轉錄病毒藥物治療能恢復病人免疫力。
- 患者不應進行非安全性行為。
- 若有需要，可進行預防性或暴露後投藥。
- 因應患者狀況評估伺機性感染治療方式。