背痛

頸部和背部疼痛的評估

頸痛和背痛是就醫的最常見原因，包括後頸部的頸部疼痛（不僅限於前頸部的疼痛）和腰痛，但不包括大多數主要外傷（例如，骨折、脫臼、半脫位）。

頸部和背部疼痛的病理生理學

根據原因，頸部或背部疼痛可能伴有神經系統症狀。

如果神經根受到影響，疼痛可能會沿著神經根的分佈向遠端放射（根性疼痛），由該根神經支配的區域的力量、感覺和反射可能會受損。

如果脊髓受累，受累脊髓水平及以下所有水平的力量、感覺和反射可能受損（稱為節段性神經功能缺損）。

如果馬尾神經受到影響，腰骶區域會出現節結性缺陷，通常伴有腸功能障礙（便秘或大便失禁）和膀胱功能（尿瀦留或尿失禁）、肛周感覺喪失、勃起功能障礙和直腸功能喪失張力和括約肌（例如球海綿體肌、肛門眨肌）反射。

脊柱的任何疼痛性疾病也可能導致脊柱旁肌肉反射性收緊（痙攣）。

頸背痛的病因

大多數頸部和背部疼痛是由脊柱結構紊亂引起的。 肌肉疼痛是一種常見症狀，通常是由脊神經背支刺激深層肌肉和脊柱損傷的局部反應刺激較淺的肌肉引起的。頸椎和腰椎的拉傷非常罕見。 纖維肌痛可與頸部和背部疼痛共存，但不太可能引起頸部或背部的孤立性疼痛。 偶爾，疼痛是由脊柱外疾病（特別是血管、胃腸道或泌尿生殖系統）或帶狀皰疹引起的。 一些不常見的原因（脊柱和脊柱外）很嚴重。

大多數脊柱疾病是由

• 機械問題

只有少數涉及非機械問題，例如感染、炎症、癌症或由於骨質疏鬆症或癌症導致的脆性骨折。

常見原因

大多數由機械性脊柱疾病引起的疼痛是由

• 椎間盤痛
• 神經根痛
• 關節關節炎

以下是頸部和腰痛的最常見原因

• 椎間盤突出
• 壓迫性骨折（通常是胸椎或腰椎）
• 腰椎和頸椎管狹窄症
• 整個脊柱的骨關節炎
• 腰椎滑脫

所有這些疾病也可以在不引起疼痛的情況下存在。

幾種解剖學異常（例如，椎間盤膨出或退化、骨刺、脊椎裂、關節突異常）常見於沒有頸部或背部疼痛的人，因此作為疼痛的病因值得懷疑。然而，背痛，尤其是機械性背痛的病因通常是多因素的，疲勞、身體機能失調、肌肉疼痛、不良姿勢、穩定肌肉無力、柔韌性下降以及有時社會心理壓力或精神異常會加劇潛在疾病。因此，確定單一原因通常是困難的或不可能的。

全身性肌筋膜疼痛症候群，如纖維肌痛，通常包括頸部和/或背部疼痛。

嚴重的不常見原因

嚴重的原因可能需要及時治療以防止殘疾或死亡。

嚴重的脊柱外疾病包括：

• 腹主動脈瘤
• 主動脈剝離
• 頸動脈或椎動脈剝離
• 急性腦膜炎
• 心絞痛或心肌梗塞
• 某些胃腸道  (GI)  疾病（例如，膽囊炎、憩室炎、憩室膿腫、胰腺炎、穿透性消化性潰瘍、盲腸後闌尾炎）
• 某些骨盆腔疾病（例如，異位妊娠、卵巢癌、輸卵管炎  某些肺部疾病（如胸膜炎、肺炎）
• 某些泌尿道疾病（如前列腺炎、腎盂腎炎、腎結石）
• 椎管外癌轉移
• 腹膜後炎症或浸潤性疾病（如腹膜後纖維化、免疫球蛋白  G4  相關疾病 [IgG4‐RD]、血腫、腺病）
• 炎症性肌肉疾病（例如，多發性肌炎和其他炎症性肌病、風濕性多肌痛）

嚴重的脊柱疾病包括：

• 感染（如椎間盤炎、硬膜外膿腫、骨髓炎）
• 原發性腫瘤（脊髓或椎骨）
• 轉移性脊椎腫瘤（最常見於乳房、肺或前列腺）

如果機械性脊柱疾病壓迫脊神經根，尤其是脊髓，則可能會很嚴重。脊髓受壓只發生在頸椎、胸椎和高腰椎，可能由嚴重的椎管狹窄或腫瘤、脊髓硬膜外膿腫或血腫等疾病引起。神經受壓通常發生在椎間盤突出水平旁中央或椎間孔內、中央或側隱窩狹窄處，或神經出口的椎間孔內。

其他不常見的原因

頸部或背部疼痛可能由許多其他疾病引起，例如

• 骨佩吉特病
• 斜頸
• 胸廓出口綜合徵
• 顳下頜關節綜合徵
• 帶狀皰疹（甚至在出疹之前）
• 脊柱關節病（強直性脊柱炎、腸病性關節炎、銀屑病關節炎、反應性關節炎和未分化脊柱關節病）
• 臂叢或腰叢神經損傷或炎症（例如，Parsonage Turner 綜合徵）

頸部和背部疼痛的評估

一般的

由於頸部或背部疼痛的原因通常是多因素的，因此許多病人無法做出明確的診 斷。

但是，如果可能，臨床醫生應確定以下內容：

• 疼痛是脊柱原因還是脊柱外原因
• 病因是否為嚴重疾病

如果排除了嚴重的原因，背痛有時會被分類如下：

• 非特異性頸部或腰痛
• 有根性症狀的頸部或腰痛
• 腰椎管狹窄伴跛行（神經源性）或頸椎管狹窄伴脊髓病
• 與其他脊柱原因相關的頸部或腰痛

病史

現病史應包括性質、發作、持續時間、嚴重程度、部位、輻射、疼痛的時間過程以及緩解和加重因素，如休息、活動、體位變化、負重和一天中的時間（例如，在夜間 ,  覺醒時） 需要注意的伴隨症狀包括僵硬、麻木、感覺異常、虛弱、尿失禁或瀦留、便秘和大便失禁。

系統審查應注意提示病因的症狀，包括發燒、出汗和發冷（感染），體重減輕和食慾不振（感染或癌症），吞嚥時頸部疼痛加重（食道疾病），厭食、噁心、嘔吐、黑便或便血，以及腸功能或糞便改變（胃腸道疾病），泌尿系統症狀和腰痛（泌尿道疾病），尤其是間歇性、絞痛和復發性（腎結石），咳嗽、呼吸困難和吸氣時惡化（肺部疾病），與月經週期相關的陰道流血或分泌物和疼痛（骨盆疾病），疲勞、抑鬱症狀和頭痛（多因素機械性頸部或背部疼痛）。

既往病史包括已知的頸部或背部疾病（包括骨質疏鬆症、骨關節炎、椎間盤疾病以及近期或遠處受傷）和手術、背部疾病的危險因素（例如，癌症，包括乳腺癌、前列腺癌、腎癌、肺癌和結腸和白血病）、動脈瘤的危險因素（如吸煙、高血壓）、感染的危險因素（如免疫抑制、靜脈注射藥物、近期手術、血液透析、穿透性創傷或細菌感染），和潛在全身性疾病的關節外特徵（例如，腹瀉或腹痛、葡萄膜炎、牛皮癬）。

身體檢查

記錄溫度和一般外觀。在可能的情況下，病人應穿上長袍並觀察他們進入檢查室、行走、單腿平衡和爬上手術台以評估步態和平衡。

檢查重點是脊柱和神經系統檢查。如果沒有明顯的機械性脊柱疼痛源，則檢查病人的局部或牽涉性疼痛源。

在脊柱檢查中，檢查背部和頸部是否有任何可見的畸形、紅斑區域或水泡性皮疹。觸診脊柱和椎旁肌肉是否有壓痛和肌張力變化；測試總體運動範圍，對於頸部疼痛的病人，檢查肩部；對於腰痛病人，檢查臀部。

神經系統檢查應評估整個脊髓的功能，測試力量、感覺和深腱反射。反射測試是確認脊髓功能正常的最可靠的物理測試之一。皮質脊髓束功能障礙表現為足底反應的大腳趾上移和霍夫曼徵，最常見的是反射亢進。

為了測試霍夫曼徵，臨床醫生輕敲指甲或輕彈第  3  指的掌側，如果拇指遠節指骨屈曲，試驗呈陽性，通常表明頸髓狹窄或腦部病變引起的皮質脊髓束功能障礙。感官發現是主觀的，可能不可靠。

直腿抬高試驗有助於確認坐骨神經痛，病人仰臥，雙膝伸直，腳踝背屈，臨床醫生慢慢抬起受影響的腿，保持膝蓋伸展。如果存在坐骨神經痛，10  至  60˚ 的抬高通常會引起症狀。雖然經常從後面觸診膝蓋來評估坐骨神經痛，但這可能不是一個有效的測試。

對於交叉直腿抬高測試，未受影響的腿被抬起，如果受影響的腿出現坐骨神經痛，則測試呈陽性。直腿試驗陽性對椎間盤突出敏感但不特異，交叉直腿抬高試驗的敏感性較低，但特異性為  90%。

坐姿直腿抬高試驗是在病人坐姿時髖關節屈曲  90˚ 時進行的，小腿慢慢抬起，直到膝蓋完全伸展。如果存在坐骨神經痛，則在腿部伸展時會出現脊柱疼痛（通常是根性症狀）。下垂試驗類似於直腿抬高試驗，在脊神經根上施加牽引力，但在病人“下垂”（胸椎和腰椎彎曲）並且病人坐著時頸部彎曲的情況下進行，與直腿抬高試驗相比，塌陷試驗對於椎間盤突出更敏感，但特異性較低。

在一般檢查中，會聽診肺部，檢查腹部是否有壓痛、腫塊，特別是在  > 55  歲的病人中，還有搏動性腫塊（提示腹主動脈瘤）。臨床醫生用拳頭叩診肋椎角是否有壓痛，提示腎盂腎炎。

進行直腸檢查，包括糞便潛血檢查，男性則進行前列腺檢查，評估直腸張力和反射。對於有提示盆腔疾病或不明原因發熱症狀的女性，應進行盆腔檢查。

檢查下肢脈搏。

紅色警戒

以下調查結果尤其值得關注：

• 5 cm  的腹主動脈（特別是壓痛時）或下肢脈搏缺失
• 急性撕裂性上背部和中背部疼痛
• 癌症，診斷或疑似
• 神經功能障礙
• 發燒或發冷
• 胃腸道表現，如局部腹部壓痛、腹膜徵、黑便或便血
• 感染風險因素（例如，免疫抑制；靜脈用藥；近期手術、穿透性創傷或細菌感染）
• 腦膜炎
• 嚴重的夜間或致殘性疼痛
• 不明原因的體重減輕

調查結果的解釋

儘管嚴重的脊柱外疾病（如癌症、主動脈瘤、硬膜外膿腫、骨髓炎）是背痛的不常見原因，但它們並不罕見，尤其是在高危人群中。

危險信號結果應提高對嚴重原因的懷疑。

其他發現也很有幫助，屈曲時疼痛加重與椎間盤疾病一致，伸展時惡化表明椎管狹窄或關節炎影響小關節。某些特定觸發點的壓痛表明由脊柱疾病引起的肌肉 痛，全身壓痛和非局部異常性疼痛提示中樞性疼痛障礙。

測試

通常，如果疼痛持續時間較短（< 4  至  6  週），則不需要進行測試，除非存在危險信號、病人曾受過嚴重傷害（例如，車禍、從高處墜落、穿透性創傷）或評估提示特定的非機械原因（例如，腎盂腎炎）。

X  光片可以識別大多數椎間盤高度缺失、向前滑脫、排列不齊、骨質疏鬆性（或脆性）骨折、骨關節炎和其他嚴重的骨異常（例如，由感染或腫瘤引起的異常），它們可能有助於決定是否需要額外的治療有必要進行影像學檢查，例如  MRI  或 CT。但是，它們無法識別軟組織（椎間盤）或神經組織（許多嚴重疾病中都會出現）的異常。

測試以發現和疑似原因為指導，初始治療失敗或症狀發生變化的病人也需要進行檢測。針對特定可疑原因的測試包括以下內容：

• 神經功能缺損，尤其是與神經根受壓或脊髓受壓一致的神經功能缺損：盡快進行  MRI  和不太常見的  CT  脊髓造影
• 可能感染：白血球  (WBC)  計數、紅血球細胞沉降率  (ESR)、影像學檢查（通常是  MRI  或  CT）和感染組織培養
• 可能的癌症：CT  或  MRI、全血細胞計數  (CBC)  和可能的活檢
• 可能的動脈瘤：CT、血管造影或有時超音波檢查
• 可能的主動脈剝離：血管造影、CT  或  MRI 
• 致殘或持續超過  6  週的症狀：影像學檢查（通常是  MRI  或  CT），如果懷疑有感染，則進行  WBC  計數和  ESR，一些臨床醫生從脊柱的前後位和側位  X  光片開始，以幫助定位並有時診斷異常
• 其他脊柱外疾病：適當的測試（例如，肺部疾病的胸部  X  光檢查、泌尿道疾病的尿液分析或無明確機械原因的背痛）

頸背痛的治療

治療基礎疾病。

急性肌肉骨骼疼痛（伴或不伴神經根病）用以下藥物治療

• 止痛藥
• 腰椎穩定和鍛煉
• 冷熱敷
• 根據需要調整活動和休息（最多  48  小時）
• 放心

對於患有急性非特異性（非神經根性）頸部或腰痛的病人，可以在不進行廣泛評估以確定具體病因的情況下開始治療。

止痛藥

對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是鎮痛藥的首選，在極少數情況下，使用適當的預防措施可能需要使用鴨片類藥物來治療嚴重的急性疼痛。急性損傷後立即進行充分鎮痛很重要，有助於限制疼痛和痙攣的循環。長期使用有益的證據很少或不存在，因此應限制鴨片類藥物的使用時間。

頸腰椎穩定和鍛煉

當急性疼痛減輕到可以運動時，在物理治療師的監督下開始進行頸椎或腰椎穩定計劃，該計劃應盡快開始，包括恢復運動、加強脊柱旁肌肉的鍛煉以及工作姿勢的指導，目的是加強背部的支撐結構，減少這種情況變成慢性或複發的可能性。在腰痛中，“核心”（腹部和腰背部）肌肉強化很重要，通常從仰臥或俯臥在桌子上工作到四足（手和膝蓋），最後到站立活動開始。

冷熱敷

急性肌肉痙攣也可以通過冷或熱來緩解。在受傷後的頭  2  天內，冷敷通常比熱敷更受歡迎。不應將冰袋和冷敷袋直接敷在皮膚上，它們應該被封閉（例如，用塑料）並放在毛巾或布上，20  分鐘後取冰，然後在  60  至  90  分鐘的時間內重新冰敷  20  分鐘。這個過程可以在最初的  24  小時內重複幾次，可以使用加熱墊加熱相同的時間段。由於背部皮膚可能對熱不敏感，因此必須謹慎使用加熱墊以防止燙傷。建議病人不要在睡前使用加熱墊，以免因墊子仍然在他們的背上入睡而導致長時間暴露，透熱療法可能有助於減少急性期後的肌肉痙攣和疼痛。

皮質類固醇

對於有嚴重根性症狀和腰痛的病人，一些臨床醫生建議口服皮質類固醇療程或儘早轉診給專科醫生進行硬膜外注射治療，小關節皮質類固醇注射有時用於治療非根性疼痛。然而，支持使用全身和硬膜外皮質類固醇的證據存在爭議。如果計劃進行硬膜外皮質類固醇注射，臨床醫生應在註射前進行  MRI  檢查，以便識別、定位病變並進行最佳治療。

肌肉鬆弛劑

口服肌肉鬆弛劑（如環苯扎林、美索巴莫、美他沙酮、苯二氮卓類藥物）存在爭議，應權衡這些藥物的益處及其對中樞神經系統  (CNS)  的影響和其他不良反應，尤其是對於可能有更嚴重不良反應的老年病人。肌肉鬆弛劑應僅限於可見和可觸及肌肉痙攣的病人，使用時間不超過  72  小時，部分中樞性疼痛綜合徵（如纖維肌痛）病人除外，在這些病人中，夜間服用環苯扎林可能會改善睡眠質量並減輕疼痛。

休息和固定

雖然有時需要在初始階段（例如，1  至  2  天）減少活動以保持舒適，但長時間臥床休息、脊柱牽引和緊身胸衣均無益。頸椎疼痛病人可能受益於頸托和輪廓枕，直到疼痛得到緩解並且他們可以參加穩定計劃。

脊柱推拿

脊柱推拿可能有助於緩解肌肉痙攣或急性頸部或背部受傷引起的疼痛，然而對於 55 歲以上的病人（例如，頸部操作導致椎動脈損傷）和患有嚴重椎間盤疾病、頸關節炎、頸椎管狹窄或骨質疏鬆症的病人，高速操作可能存在風險。

放心

臨床醫生應向患有急性非特異性肌肉骨骼背痛的病人保證預後良好，即使活動和鍛煉會引起一些不適，也是安全的。臨床醫生應該仔細、善意、堅定和不帶偏見。如果抑鬱症持續數月或懷疑繼發性增益，應考慮進行心理評估。

老年病學要點：頸部和背部疼痛

腰痛影響  50%  的  60  歲以上的成年人。

對於有無創傷性腰痛的老年病人，尤其是那些吸煙或患有高血壓的病人，即使沒有體格檢查結果提示該診斷，也應考慮腹主動脈瘤（以及  CT  或超音波檢查以檢測它）。

脊柱影像學檢查可能適合老年病人（例如，排除癌症），即使病因似乎是單純的 肌肉骨骼背痛。

口服肌肉鬆弛劑（如環苯扎林、美索巴莫、美他沙酮）和阿片類藥物的使用存在爭議。在老年病人中，抗膽鹼能、中樞神經系統和其他不良反應可能超過潛在益處。

關鍵

• 腰痛影響  50%  的  60  歲以上的成年人。
• 大多數頸部和背部疼痛是由機械性脊柱疾病引起的，通常是非特異性、自限性肌肉骨骼紊亂。
• 背痛通常是多因素的，因此很難確定具體的病因。
• 大多數機械性障礙通過鎮痛劑、早期活動和鍛煉來治療，避免長時間臥床休息和固定一定姿勢。
• 對於急性非根性背痛病人，無需廣泛評估以確定具體病因即可開始治療。
• 雖然嚴重的脊柱或脊柱外疾病是不常見的原因，但危險信號發現通常表明需要進行測試。
• 體格檢查期間對脊髓功能的評估包括骶神經功能測試（例如，直腸張力、肛門眨肌反射、球海綿體肌反射）、膝和踝反射以及運動強度。
• 提示脊髓受壓的節結性神經功能缺損病人需要盡快進行  MRI  或  CT  脊髓造影。
• 任何有不明顯機械性腰痛的老年病人都應考慮腹主動脈瘤，即使沒有體格檢 查結果提示該診斷。

來源/ Merck manuals (Professional Version)