發燒

發燒是當身體的恆溫器（位於下丘腦）重置為較高溫度時發生的體溫升高，主要是為了應對感染，不是由重置溫度設定點引起的體溫升高稱為體溫過高。

正常體溫因人而異

• 測量地點
• 一天中的時間

測量溫度的最常見部位是口腔和直腸，其他部位包括鼓膜、前額皮膚，更不優選的是腋窩皮膚。直腸和鼓膜溫度比口腔溫度高約 0.6˚C，而皮膚溫度低約 0.6˚C。現在通常使用電子溫度計測量口腔和直腸溫度，較舊的水銀溫度計需要更長的時間才能達到平衡並且更難讀取。 前額和鼓膜溫度通常使用紅外線掃描設備測量。

在 24 小時內，溫度從清晨的最低水平到傍晚的最高水平，最大變化約為 0.6˚C。

口腔溫度在以下情況下被定義為升高：

• 清晨 ≥ 37.2° C 或
• 清晨後的任何時間 ≥ 37.8° C 或
• 高於一個人已知的正常每日攝入量

當從其他站點測量溫度時，這些截止值將按上述方式進行調整。

許多病人對“發燒”一詞的使用非常籠統，通常意味著他們感到太熱、太冷或出汗，但他們並沒有真正測量過自己的體溫。

症狀主要是由引起發燒的疾病引起的，儘管發燒本身會引起發冷、出汗和不適，並使病人感到潮紅和發燒。

發燒的病理生理學

體溫取決於組織（尤其是肝臟和肌肉）產熱與外周熱量散失之間的平衡。通常，下丘腦體溫調節中心將內部溫度維持在 37˚ 和 38˚ C 之間，當某些東西提高了下丘腦的設定點時，會引發血管收縮和血液從外周分流以減少熱量散失，從而導致發燒，有時會引起發抖，這會增加熱量的產生。這些過程一直持續到沐浴下丘腦的血液溫度達到新的設定點，向下重置下丘腦設定點（例如，使用解熱藥）會通過出汗和血管舒張啟動熱量散失。

些人（例如，非常年老、非常年輕或有酒精使用障礙的人）發燒的能力降低。

熱原是引起發燒的物質，外源性熱原通常是微生物或其產物。研究得最好的是革蘭氏陰性菌的脂多醣（通常稱為內毒素）和金黃色葡萄球菌毒素，它們會引起中毒性休克綜合徵。發燒是外源性熱原誘導內源性熱原釋放的結果，如白細胞介素‐1（IL‐1）、腫瘤壞死因子‐α（TNF‐α）和 IL‐6 等細胞因子，進而觸發細胞因子受體，或直接觸發 Toll 樣受體的外源性熱原。

前列腺素 E2 的合成似乎起著關鍵作用。

發燒的後果

儘管許多病人擔心發燒本身會造成傷害，但大多數急性感染引起的短暫核心溫度適度升高（即 38 至 40˚C）對於健康成年人來說是可以很好耐受的。

然而，極端的溫度升高（通常 > 41˚ C）可能會造成損害，這種升高在嚴重的環境過熱中更為典型，但有時是由於接觸非法藥物（例如，可卡因、苯環利定）、麻醉劑或抗精神病藥物（參見抗精神病藥物惡性綜合徵）所致。在此溫度下，蛋白質發生變性，並釋放激活炎症級聯反應的炎症細胞因子。結果，細胞功能障礙發生，導致大多數器官發生故障並最終衰竭，凝血級聯反應也被激活，導致彌散性血管內凝血 (DIC)。

由於在 37˚C 以上每升高 1˚C，發燒可使基礎代謝率增加約 10% 至 12%，因此發燒可能會給已有心肺功能不全的成年人帶來生理壓力。發燒還會使癡呆症病人的精神狀態惡化。

健康兒童發燒可引起熱性驚厥。

發燒的病因

許多疾病都會引起發燒。 它們大致分為

• 傳染性（最常見）
• 腫瘤性
• 炎症（包括風濕性、非風濕性和藥物相關性）

成人急性（即持續時間≤ 4 天）發燒的原因很可能是傳染性的。當病人因非感染性原因發燒時，發燒幾乎總是慢性或反復發作。此外，在患有已知炎症或腫瘤疾病的病人中發生的孤立的急性發燒事件仍然最有可能具有傳染性。在健康人群中，急性發燒不太可能是慢性病的最初表現。

感染原因

幾乎所有的傳染病都會引起發燒。 但總的來說，最可能的原因是

• 上呼吸道和下呼吸道感染
• 胃腸道感染
• 尿路感染
• 皮膚感染

大多數急性呼吸道和胃腸道感染都是病毒性的。

特定的病人和外部因素也會影響最有可能的原因。

病人因素包括健康狀況、年齡、職業和危險因素（例如，住院、近期侵入性操作、靜脈或導尿管的存在、機械通氣的使用）。

外部因素是那些使病人暴露於特定疾病的因素，例如，通過受感染的接觸、局部爆發、疾病媒介（例如蚊子、蜱蟲）、公共媒介（例如食物、水）或地理位置（例如居住在或 最近到流行區旅行）。

基於這些因素，一些原因似乎占主導地位。

發燒評估

在急性發燒的初始評估中，有兩個一般問題很重要：

• 識別任何局部症狀（例如，頭痛、咳嗽）：這些症狀有助於縮小可能原因的範圍。 局部症狀可能是病人主訴的一部分，或僅通過特定詢問才能確定。
• 確定病人是否患有重病或慢性病（特別是如果此類疾病未被識別）：健康人發燒的許多原因是自限性的，許多可能的病毒感染難以明確診斷，將檢測僅限於重病或慢性病病人可以幫助避免許多昂貴、不必要且通常無果的檢查。

病史

現病史應包括發燒的程度和持續時間以及測量體溫的方法。真正的嚴寒（嚴重的、顫抖的、牙齒打戰的寒戰——不僅僅是感覺冷）表示是感染引起的發燒，但沒有其他特異性。疼痛是可能來源的重要線索，應詢問病人耳朵、頭部、頸部、牙齒、喉嚨、胸部、腹部、脅腹、直腸、肌肉和關節的疼痛。

其他局部症狀包括鼻充血和/或流鼻涕、咳嗽、腹瀉和泌尿系統症狀（尿頻、尿急、排尿困難），出現皮疹（包括與其他症狀相關的性質、位置和發作時間）和淋巴結腫大可能有幫助。

應確定受感染的接觸者及其診斷。

系統審查應確定慢性疾病的症狀，包括反覆發燒、盜汗和體重減輕。

既往病史應特別包括以下內容：

• 最近的手術
• 易感染的已知病症（例如，HIV 感染、糖尿病、癌症、器官移植、鐮狀細胞病、心臟瓣膜病，尤其是存在人工瓣膜時）
• 其他已知的容易發燒的疾病（例如，風濕病、系統性紅斑狼瘡、痛風、結節病、甲狀腺機能亢進、癌症）

要詢問的關於最近旅行的問題包括地點、自返回以來的時間、地點（例如，在偏遠地區，僅在城市）、旅行前接種的疫苗以及是否使用任何預防性抗瘧藥（如果需要）。

應詢問所有病人可能的接觸情況，例子包括不安全的食物（例如，未經高溫消毒的牛奶和奶製品、生的或未煮熟的肉、魚、貝類）或水，昆蟲、蜱蟲或其他節肢動物媒介叮咬、動物接觸、無保護性行為、職業或娛樂暴露（例如打獵、遠足、水上運動）。

應注意疫苗接種史，尤其是針對甲型和乙型肝炎以及針對引起腦膜炎、流感或肺炎球菌感染的微生物的疫苗接種史。

藥物史應包括有關以下方面的具體問題：

• 已知會引起發燒的藥物（見表：急性發燒的一些原因）
• 易增加感染風險的藥物（如皮質類固醇、抗腫瘤壞死因子藥物、化療藥物和抗排斥藥物、其他免疫抑製劑）
• 非法使用注射藥物（易患心內膜炎、肝炎、化膿性肺栓塞以及皮膚和軟組織感染）

身體檢查

身體檢查從確認發燒開始，通過測量直腸溫度可以最準確地診斷出發燒。口腔溫度通常低約 0.6˚C，並且由於多種原因可能會錯誤地更低，例如最近攝入冷飲、張口呼吸、換氣過度和測量時間不足（水銀溫度計需要長達幾分鐘）。通過紅外傳感器測量鼓膜溫度不如直腸溫度準確，但仍然可以接受。使用放置在額頭上的塑料條中的溫度敏感晶體或在腋窩中放置標準溫度計來監測皮膚溫度對於檢測核心溫度的升高是不敏感的，因此不推薦使用。由於 COVID‐19 大流行，儘管缺乏敏感性，但在進入公共場所之前使用紅外線設備測量皮膚溫度（例如前額）以檢查人們是否發燒已變得很普遍； 皮膚溫度會因血管收縮、出汗和其他因素而發生顯著變化，因此不能被視為核心溫度的準確測量值。然而，升高的皮膚溫度是相當具體的。

檢查其他生命體徵是否存在呼吸急促、心動過速或低血壓。

對於有局部症狀的病人，檢查按照手冊其他部分的討論進行。對於無局部症狀的發燒病人，全面檢查是必要的，因為診斷線索可能存在於任何器官系統。

應注意病人的一般表現，包括任何虛弱、嗜睡、意識模糊、惡病質和痛苦。

應檢查所有皮膚是否有皮疹，尤其是瘀斑或出血性皮疹和任何病變（如焦痂）或提示皮膚或軟組織感染的紅斑或水皰區域。應檢查頸部、腋窩、滑車上緣和腹股溝區域是否有淋巴結腫大。

在住院病人中，應注意是否存在任何靜脈注射、鼻胃管、導尿管以及插入體內的任何其他管子或管線。如果病人近期接受過手術，則應徹底檢查手術部位。

頭頸部檢查應做到以下幾點：

• 鼓膜：檢查感染
• 鼻竇（額竇和上頜竇）：叩診
• 顳動脈：觸診有壓痛
• 鼻子：檢查是否有充血和分泌物（清澈或膿性）
• 眼睛：檢查結膜炎或黃疸
• 眼底：檢查 Roth 斑點（提示心內膜炎）
• 口咽和牙齦：檢查是否有炎症或潰瘍（包括念珠菌病的任何病變，這表明免疫功能低下）
• 頸部：彎曲以檢測不適、僵硬或兩者兼而有之，表明腦膜痙攣，觸診淋巴結腫大

檢查肺部有無爆裂音或實變徵象，聽診心臟有無雜音（提示可能存在心內膜炎）。

觸診腹部有無肝脾腫大和壓痛（提示感染）。

叩診兩側有無腎臟壓痛（提示腎盂腎炎）。

對女性進行盆腔檢查以檢查宮頸運動或附件壓痛，對男性進行生殖器檢查以檢查尿道分泌物和局部壓痛。

檢查直腸有無壓痛和腫脹，提示直腸周圍膿腫（免疫抑制病人可能隱匿）。

檢查所有主要關節是否有腫脹、紅斑和壓痛（提示關節感染或風濕病），檢查手腳是否有心內膜炎的體徵，包括指甲下的裂片狀出血、指尖的痛性紅斑皮下結節（Osler 結節）和手掌或足底的無痛性出血斑（Janeway 損傷）。

叩診脊柱有局灶性壓痛。

進行神經系統檢查以檢測局灶性缺陷。

紅色警戒

以下調查結果尤其值得關注：

• 精神狀態改變
• 頭痛、頸部僵硬或兩者兼而有之
• 瘀點皮疹
• 低血壓
• 呼吸困難
• 明顯的心動過速或呼吸急促
• 溫度  > 40˚  C  或  < 35˚  C 
• 最近前往嚴重疾病（如瘧疾）流行的地區旅行
• 最近使用免疫抑製劑

調查結果的解釋

溫度升高的程度通常不能預測感染的可能性或原因，曾經被認為很重要的發燒模式很少對第三次和第四次瘧疾和復發發作（例如布魯氏菌病）可能的例外有幫助。

考慮嚴重疾病的可能性。如果懷疑患有嚴重疾病，則需要立即進行積極的檢測，並且通常需要住院治療。

危險信號結果強烈提示存在嚴重疾病，如下所示：

• 頭痛、頸部僵硬和瘀點或紫癜性皮疹提示腦膜炎。
• 心動過速（超過通常伴有發燒的適度升高）和呼吸急促，伴或不伴低血壓或精神狀態改變，提示敗血症。
• 近期去過流行地區的病人應懷疑瘧疾。

免疫功能低下，無論是由已知疾病或使用免疫抑製劑引起，還是由檢查結果提示（例如，體重減輕、口腔念珠菌病）引起，與其他已知的慢性疾病、注射吸毒和心臟雜音一樣，也應引起關注。

老年人，尤其是療養院中的老年人，特別容易感染嚴重的細菌或病毒（例如 COVID‐19）。

對通過病史或體格檢查確定的定位結果進行評估和解釋（參見手冊中的其他部 分）。其他提示性發現包括全身淋巴結腫大和皮疹。

全身性淋巴結腫大可能發生在患有急性單核細胞增多症的年齡較大的兒童和較年輕的成人中，它通常伴有明顯的咽炎、不適和肝脾腫大。全身淋巴結腫大病人應懷疑原發性  HIV  感染或二期梅毒，有時伴有關節痛、皮疹或兩者兼而有之。 HIV  感染在暴露後  2  至  6  週發生（儘管病人可能並不總是報告無保護的性接觸或其他危險因素）。二期梅毒通常先有下疳，全身症狀在  4  至  10  週後出現。然而，病人可能不會注意到下疳，因為它無痛并且可能位於直腸、陰道或口腔內看不見的地方。

發燒和皮疹有許多感染和藥物原因，瘀斑或紫癜性皮疹尤其值得關注，這表示可能存在腦膜炎球菌血症、落基山斑疹熱（特別是如果手掌或腳底受累），或者不太常見的一些病毒感染（例如登革熱、出血熱）。其他提示性皮膚病變包括萊姆病的典型紅斑移行性皮疹、史蒂文斯‐約翰遜綜合徵的靶病變，以及蜂窩織炎和其他細菌性軟組織感染引起的疼痛、觸痛的紅斑。應牢記遲發性藥物超敏反應（即使在長時間使用後）的可能性。

如果沒有局部發現，出現急性發燒和只有非特異性發現（例如不適、全身疼痛）的健康人很可能患有自限性病毒性疾病，除非有接觸感染者的接觸史（包括新的、無保護的性接觸）  )、疾病媒介或在流行地區（包括最近的旅行）表明情況並非如此。 患有嚴重基礎疾病的病人更有可能患有隱匿性細菌或寄生蟲感染，注射吸毒者和裝有人工心臟瓣膜或心內異物（如贅生物）的病人可能患有心內膜炎，有血管內異物（如血管移植物）的病人可能患有感染性動脈內膜炎，免疫功能低下的病人易受某些微生物引起的感染。

藥物熱（伴或不伴皮疹）是一種排除性診斷，通常需要嘗試停藥。一個困難是，如果抗生素是原因，正在治療的疾病也可能引起發燒。有時，一個線索是發燒和皮疹是在最初感染的臨床改善後開始出現的，並且原始症狀沒有惡化或再次出現（例如，在接受肺炎治療的病人中，發燒再次出現，但沒有咳嗽、呼吸困難或缺氧）。

測試

測試取決於是否存在局部發現。

如果存在定位發現，則根據臨床懷疑和發現（另請參見手冊中的其他部分）指導測試，如下所示：

• 單核細胞增多症或 HIV 感染：血清學檢測
• 落磯山斑疹熱：皮膚病變活檢以確認診斷（急性血清學檢測沒有幫助）
• 細菌或真菌感染：血培養以檢測可能的血流感染
• 腦膜炎：即刻腰椎穿刺並靜脈注射地塞米松和抗生素（有腦疝風險的病人應在腰穿前進行頭部 CT；血培養後、頭部 CT 前必須立即靜脈注射地塞米松和抗生素）
• 基於暴露的特定疾病（例如，接觸者、媒介或在流行地區）：測試這些疾病，特別是外周血塗片檢查瘧疾
• 呼吸道感染：常見病毒和細菌社區獲得性呼吸道感染的快速分子檢測（基於核酸的鑑定）和降鈣素原血液水平測量可能有助於區分細菌和病毒病因； 軍團病尿抗原檢測

如果在其他方面健康的病人中沒有發現局部發現並且不懷疑患有嚴重疾病，則通常可以在家中觀察病人而無需進行檢測。 在大多數情況下，症狀會很快消失，應根據新發現對少數出現令人擔憂或局部症狀的人進行重新評估和測試。

如果懷疑沒有局部發現的病人患有嚴重疾病，則需要進行檢測。有提示膿毒症危險信號的病人需要進行培養（尿液和血液）、胸部 X 光檢查，並通過測量血清電解質、葡萄糖、血尿素氮、肌酐、乳酸和肝酶來評估代謝異常。通常進行全血細胞計數，但診斷嚴重細菌感染的敏感性和特異性較低。然而，白細胞 (WBC) 計數對可能存在免疫抑制的病人的預後很重要（即，低 WBC 計數可能與不良預後相關），高比例的 WBC 條帶形式提示細菌感染。C 反應蛋白升高是膿毒症的敏感但非特異性指標。升高的降鈣素原水平指示細菌過程，但缺乏足夠的敏感性以保證常規使用。

患有某些潛在疾病的病人可能需要進行檢測，即使他們沒有局部發現並且看起來並不嚴重。由於心內膜炎的風險和破壞性後果，發燒的注射吸毒者通常需要住院進行系列血培養和超音波心動圖檢查。服用免疫抑製劑的病人需要全血細胞計數；如果存在中性粒細胞減少症，則開始檢查並進行胸部 X 光檢查，以及血液、痰液、尿液、糞便和任何可疑皮膚病變的培養。由於菌血症和敗血症是中性粒細胞減少症病人發燒的常見原因，因此應及時給予經驗性廣譜靜脈注射抗生素，而無需等待培養結果。

發燒的老年病人通常需要進行檢測。

發燒的治療

特殊原因的發燒需要抗感染治療。當高度懷疑嚴重感染時，考慮到感染涉及多重耐藥細菌病原體的潛在風險，需要根據最可能的解剖部位和所涉及的病原體進行經驗性抗感染治療。

感染引起的發燒是否應該用退熱藥治療是有爭議的，實驗證據而非臨床研究表明，發燒會增強宿主的防禦能力。

某些有特殊風險的病人可能應該治療發燒，包括患有心肺功能不全或癡呆症的成人。

抑制腦環氧合酶有效退燒的藥物：

• 每 6 小時口服對乙酰氨基酚 650 至 1000 毫克
• 每 6 小時口服布洛芬 400 至 600 毫克

對乙酰氨基酚的每日劑量不應超過 4 克，以免產生毒性，應警告病人不要同時服用含有對乙酰氨基酚的非處方感冒藥或流感藥。其他非甾體抗炎藥（如阿司匹林、萘普生）也是有效的退熱藥。水楊酸鹽不應用於治療患有病毒性疾病的兒童的發燒，因為使用水楊酸鹽與雷氏綜合徵候有關。

如果體溫≥41°C，還應啟動其他降溫措施（如溫水霧蒸發降溫、降溫毯）。

老年病學要點：發燒

在體弱的老年人中，感染不太可能引起發燒，即使因感染而升高，體溫也可能低於發燒的標准定義。同樣，其他炎症症狀，如局灶性疼痛，可能不太明顯。通常，精神狀態的改變或日常功能的下降可能是肺炎或尿路感染的唯一其他初始表現。

儘管他們的疾病表現不那麼嚴重，但發燒的老年人比發燒的年輕人更容易患上嚴重的細菌性疾病。與年輕人一樣，病因通常是呼吸道感染或尿路感染，但對於老年人，皮膚和軟組織感染是主要原因之一。感染流感、COVID‐19 或呼吸道合胞病毒 (RSV) 等呼吸道病毒的老年人也更有可能出現嚴重的症狀。

對較年輕病人的局灶性發現進行評估，但與年輕病人不同，老年病人可能需要進行尿液分析、尿液培養和胸部 X 光檢查。應進行血培養以排除菌血症，如懷疑菌血症或生命體徵異常，應及時收治。

關鍵

• 大多數健康人的發燒是由病毒性呼吸道或胃腸道感染引起的。
• 定位症狀指導評估。
• 在沒有局部症狀的情況下，將測試限制在看起來很嚴重或患有慢性疾病的病人身上可以幫助避免許多不必要的評估。
• 考慮潛在的慢性疾病，尤其是那些損害免疫系統的疾病。

嬰兒和兒童發燒

正常體溫因人而異，全天不同，學齡前兒童的正常體溫最高。幾項研究表明，體溫峰值往往出現在下午，並且在 18 至 24 個月大時最高，此時許多正常健康的兒童體溫高達 38.3°C（101°F）。然而，發燒通常被定義為核心體溫（直腸）≥ 38.0°C (100.4° F)。

發燒的意義取決於臨床情況而不是峰值溫度，有些小病會引起高燒，而有些大病只會引起輕微的體溫升高。儘管父母的評估經常因害怕發燒而蒙上陰影，但在家中測量體溫的歷史應被視為等同於在辦公室測量的體溫。

嬰幼兒發燒的病理生理學

發燒是對稱為細胞因子（特別是白細胞介素 1 [IL‐1]）的內源性致熱介質的釋放作出反應。細胞因子刺激下丘腦產生前列腺素，前列腺素重新調整併提高溫度設定點。

發燒在抵抗感染方面起著不可或缺的作用，雖然它可能會讓人不舒服，但對於其他方面健康的孩子來說，並不需要治療。一些研究甚至表明，降低溫度可以延長某些疾病的發病時間。然而，發燒會增加新陳代謝率和對心肺系統的需求。因此，發燒可能對患有肺部或心臟損害或神經功能障礙的兒童有害，它也可能是熱性驚厥的催化劑，雖然通常是良性的，但父母非常擔心，還必須與更嚴重的疾病（例如腦膜炎）區分開來。

嬰幼兒發燒的病因

發燒的原因（見表：兒童發燒的一些常見原因）因發燒是急性（≤ 14 天）、急性反復發作或週期性（間歇性發燒，間隔無發燒期）還是慢性（> 14 天）而有所不同， 這通常被稱為不明原因發燒 (FUO)。對退熱藥的反應和體溫的高低與病因無直接關係。

急性發燒

大多數嬰幼兒急性發燒是由感染引起的。 最常見的是

• 病毒性呼吸道或胃腸道感染（總體上最常見的原因）
• 某些細菌感染（中耳炎、肺炎、尿路感染）

然而，急性發燒的潛在傳染性原因因孩子的年齡而異。新生兒（小於 28 天的嬰兒）被認為是功能性免疫功能低下的，因為他們通常無法控制局部感染，因此更容易發生嚴重的侵襲性細菌感染，最常見的原因是圍產期獲得的微生物。新生兒最常見的圍產期病原體是 B 族鏈球菌、大腸桿菌（和其他革蘭氏陰性腸道生物）、單核細胞增生李斯特菌和單純皰疹病毒，這些微生物可引起菌血症（單純皰疹病毒血症）、肺炎、腎盂腎炎、腦膜炎和/或敗血症。

大多數 1 個月至 2 歲的發燒兒童在檢查時沒有明顯的感染病灶（無源發燒[FWS]）屬於自限性病毒病，然而少數此類病人（在後結合疫苗時代可能小於 1%）處於嚴重感染（例如，細菌性腦膜炎）的早期。此，FWS 病人的主要關注點是是否存在隱匿性菌血症（血液中的致病菌沒有局灶性症狀或檢查體徵）。隱匿性菌血症最常見的病原體是肺炎鏈球菌和 b 型流感嗜血桿菌。針對這兩種生物的疫苗接種的廣泛使用使隱匿性菌血症變得不那麼常見。

急性發燒的非感染性原因包括川崎病、中暑和攝入有毒物質（例如具有抗膽鹼能作用的藥物）。某些疫苗接種可能會在接種疫苗後的最初 24 至 48 小時內（例如，百日咳疫苗接種）或接種疫苗後的 1 至 2 週內（例如，麻疹疫苗接種）引起發燒，這些發燒通常持續數小時至一天。如果孩子在其他方面都很好，則不需要評估，出牙不會引起嚴重或長時間的發燒。

急性反覆或週期性發燒

急性複發性或週期性發燒是發燒與正常體溫週期交替出現。

慢性發燒

每天發燒持續 ≥ 2 週且初始培養和其他調查未能做出診斷的發燒被認為是不明原因發燒 (FUO)。

潛在的病因類別包括局部或全身感染、結締組織病和癌症。其他具體原因包括炎症性腸病、伴有脫水的尿崩症和體溫調節紊亂。假性 FUO 可能比真正的 FUO 更常見，因為頻繁的、輕微的病毒性疾病可能被過度解讀。在兒童中，儘管有許多可能的原因，但真正的 FUO 更有可能是一種常見疾病的不常見表現，而不是一種不常見的疾病，呼吸道感染幾乎佔感染相關 FUO 病例的一半。

嬰兒和兒童發燒的評估

病史

現病史應註明發燒程度和持續時間、測量方法以及退熱藥的劑量和頻率（如果有）。提示嚴重疾病的重要相關症狀包括食慾不振、易激惹、嗜睡和哭鬧變化（例如，持續時間、性格）。可能提示病因的相關症狀包括嘔吐、腹瀉（包括血液或粘液）、咳嗽、呼吸困難、四肢或關節偏斜以及尿液濃稠或有惡臭，病應回顧用藥史以了解是否存在藥物性發燒的跡象。

確定易感染的因素。在新生兒中，這些因素包括早產、胎膜早破時間延長、母親發燒和產前檢查陽性（通常用於 B 組鏈球菌感染、巨細胞病毒感染或性傳播疾病）。對於所有兒童，易感因素包括最近接觸感染（包括家庭、看護者和學校或日托感染）、留置醫療設備（例如導管、腦室腹膜分流術）、近期手術、旅行和環境暴露（例如流行區、 蜱、蚊子、貓、農場動物或爬行動物）以及已知或懷疑的免疫缺陷。

身體檢查

檢查生命體徵，注意體溫和呼吸頻率異常。對於表現不佳的兒童，還應測量血壓，嬰兒應直腸測量溫度以確保准確性。任何有咳嗽、呼吸急促或呼吸困難的兒童都需要進行脈搏血氧測定。

孩子的整體表現和對檢查的反應很重要，與不合作的孩子相比，過度順從或無精打采的發燒孩子更值得關注。然而，易怒的嬰兒或無法安慰的兒童也令人擔憂。發燒的孩子看起來病得很重，尤其是當體溫已經下降時，需要引起高度關注，需要深入評估和持續觀察。然而，在退熱治療後看起來更舒服的兒童並不總是患有良性疾病。

身體檢查的其餘部分尋找引起疾病的體徵。

紅色警戒

以下調查結果尤其值得關注：

• 年齡  < 1  個月
• 嗜睡、無精打采或有毒的外表
• 呼吸窘迫
• 瘀點或紫癜
• 傷心欲絕

調查結果的解釋

雖然嚴重的疾病並不一定會引起高燒，而且許多高燒是由自限性病毒感染引起的，但  36  個月以下的兒童體溫≥ 39°C  表明嚴重細菌感染的風險更高。

其他生命體徵也很重要。低血壓應引起對低血容量、敗血症或心肌功能障礙的關注。 有低血壓的心動過速可能是由發燒（高於正常值每升高  10  至  20  次/分鐘）或低血容量引起的。 呼吸頻率增加可能是對發燒的反應，表明疾病的肺部來源，或者是代謝性酸中毒的呼吸代償。

在大多數情況下，急性發燒具有傳染性，其中大多數是病毒性的。病史和檢查足以對  36  個月以上其他方面健康且未出現中毒症狀的兒童做出診斷。通常，他們患有病毒性呼吸道疾病（近期生病接觸、流鼻涕、喘息或咳嗽）或胃腸道疾病（生病接觸、腹瀉和嘔吐），其他發現也提示了具體原因。

在嬰兒和  36  個月以下的兒童中，隱匿性菌血症的可能性，加上在患有嚴重細菌感染的新生兒和小嬰兒中經常缺乏局灶性發現，需要採用不同的方法， 評估因年齡組而異。接受的類別是新生兒（≤  28  天）、小嬰兒（1  至  3  個月）以及較大的嬰兒和兒童（3  至  36  個月）。無論臨床發現如何，發燒的新生兒都需要立即住院並進行檢測以排除危險的感染。年幼的嬰兒可能需要住院治療，具體取決於檢查實驗室的結果以及他們將被帶入進行隨訪的可能性。

急性複發性或週期性發燒和慢性發燒  (FUO)  需要高度懷疑許多潛在原因。然而，某些檢查結果可能提示該病症，口瘡性口炎、咽炎和腺炎（PFAPA  綜合徵），間歇性頭痛伴流鼻涕或充血（鼻竇炎），體重減輕、高風險暴露和盜汗（肺結核），體重減輕或體重增加困難、心悸和出汗（甲亢）；體重減輕、厭食和盜汗（癌症）。

測試

測試取決於年齡、孩子的外貌以及發燒是急性還是慢性。

急性發燒測試

對於急性發燒，傳染性原因的檢測由孩子的年齡決定。通常情況下，<36  個月的兒童，即使那些看起來病得不嚴重和有明顯感染源（例如，中耳炎）的兒童，也需要進行徹底檢查以排除嚴重的細菌感染（例如，腦膜炎、敗血症/菌血症、 尿路感染）。在這個年齡段，早期隨訪（通過電話和/或門診）對所有在家接受治療的人都很重要。

< 1  個月大的發燒兒童

所有  1  個月以下的發燒兒童都需要進行白細胞  (WBC)  計數和人工分類、血培養、尿液分析和尿液培養（通過導管插入術獲得，而不是外部袋），以及腦脊液  (CSF)  評估和培養根據歷史風險因素的指示，進行適當的聚合酶鏈反應  (PCR)  檢測（例如，針對單純皰疹病毒、腸道病毒）。可以測量炎症標誌物水平（C  反應蛋白、降鈣素原或兩者）以幫助進行風險評估。對有呼吸系統表現的新生兒進行胸部  X  光檢查。腹瀉新生兒的糞便送去培養或腸道  PCR  糞便檢測。

新生兒住院並給予經驗性靜脈注射抗生素治療最常見的新生兒病原體（例如，使用氨芐青黴素和慶大霉素或氨芐青黴素和頭孢噻肟），繼續使用抗生素，直到通過陰性血液、尿液和腦脊液培養排除嚴重細菌感染或做出特定診斷。如果新生兒表現不佳、有皮膚粘膜水泡、有生殖器單純皰疹病毒  (HSV)  感染的母體病史，或有癲癇發作、體溫過低、白細胞減少、血小板減少或丙氨酸氨基轉移酶  (ALT)  升高，也應給予阿昔洛韋。如果  CSF HSV PCR  檢測和皮膚粘膜囊泡  HSV  培養（如果進行）結果為陰性，則停用阿昔洛韋。

1  個月至  3  個月大的發燒兒童

1  個月至  3  個月大的發燒兒童需要採用不同的方法，這種方法在過去幾十年中得到了發展，因為通過常規免疫接種顯著減少了該年齡組中可能患有嚴重細菌感染的兒童人數  B  型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。儘管如此，臨床醫生仍必須保持警惕，因為雖然嚴重的細菌感染已經減少，但它們並沒有被消除。因此，選擇不治療觀察或在父母觀察下回家的臨床醫生需要比接受檢測、入院和治療的兒童更確定該兒童的低風險狀態。

這個  1  至  3  個月年齡組的嬰兒根據以下因素進行區分

• 溫度
• 臨床表現（表現不佳或良好，如下所示）
• 化驗結果
• 發燒嬰兒表現不佳

1  個月至  3  個月大的發燒嬰兒，其表現不佳（例如，異常哭鬧、嗜睡、直腸溫度  > 38.5˚C）或具有嚴重細菌感染的危險因素（例如，顯著先天性異常、早產、技術依賴），未接種疫苗）應入院並進行白細胞計數和人工分類、血培養、尿液分析和尿培養（通過導尿而不是外部袋獲得），以及腰椎穿刺和腦脊液評估，包括培養和（如果有）、PCR  面板。可以測量炎症標誌物水平（C  反應蛋白  [CRP]、降鈣素原或兩者）以幫助進行風險評估。 呼吸道表現者應行胸片和呼吸道  PCR  檢測，腹瀉者送糞便培養或腸道  PCR  糞便檢測。這些嬰兒應該接受特定年齡段的經驗性胃腸外抗生素治療（例如，頭孢曲松），直到通過陰性培養排除嚴重細菌感染或做出特定診斷。

發燒嬰兒表現良好

29  天到  60  天之間的正常發燒嬰兒具有以下所有特徵，發生嚴重細菌感染的風險較低：

• 直腸溫度  < 38.5˚  C 
• 正常  WBC  計數（5,000  至  15,000/mcL [5  至  15 × 109/L]  和絕對中性粒細胞計數  < 4000/mcL (≤ 4 × 109/L)）
• 正常炎症標誌物水平（降鈣素原  < 0.5 ng/mL [< 0.5 mg/L]  和/或  CRP < 2 mg/dL  [< 20 mg/L]）
• 正常尿液分析（以及  CSF  分析和胸部  X  光檢查，如果完成的話）

應進行血培養和尿培養。一些專家推遲對符合上述標準的這些嬰兒進行腰椎穿刺，但根據細菌學的變化和檢測的進步（例如，炎症標誌物、通過快速  PCR  檢測進行病原體鑑定），關於該年齡組最低限度必要檢測的指南不斷發展。

此外，這個年齡組中外表良好的發燒嬰兒患有呼吸道合胞病毒  (RSV)、流感或在季節性高流行期間通過  PCR  檢測記錄的其他病毒感染，並且尿液分析正常，他們的發燒似乎明顯減少嚴重細菌感染的風險，一些專家認為允許對上述建議進行修改，這意味著嬰兒可能不一定需要進行血液或腦脊液檢查。

如果在  24  至  36  小時內通過電話或回訪安排可靠的隨訪，這些嬰兒可以作為門診病人進行管理，屆時將審查初步的培養結果。如果家庭的社會情況表明  24  至 36  小時內的隨訪有問題，應將嬰兒收入院並觀察。如果嬰兒被送回家，如果臨床狀況惡化或發燒惡化，血液培養陽性但不認為是污染物，或嬰兒尿液培養陽性但仍然發燒，則需要立即住院，重複培養和特定年齡的經驗性抗生素治療（例如，頭孢曲松），直到通過重複培養結果排除嚴重細菌感染或做出特定診斷。

對於沒有嚴重細菌感染危險因素的  61  天至  90  天的正常發燒嬰兒，許多專家推遲血液和腦脊液研究，等待尿液分析結果。

當對  1  個月至  3  個月大的外貌良好的嬰兒進行檢測時，具有以下任何一項的嬰兒應入院接受上述年齡特異性經驗性腸外抗生素治療：

• 腦脊液細胞增多
• 異常的尿液分析或胸部  X  光檢查
• 外周血白細胞計數  ≤ 5,000/mcL (≤ 5 × 109/L)  或  ≥ 15,000/mcL (≥ 15 × 109/L) 
• 中性粒細胞絕對計數  ≥ 4000/mcL (≤ 4 × 109/L) 
• 炎症標誌物水平異常（降鈣素原  > 0.5 ng/mL [< 0.5 mg/L]  和/或  CRP > 2 mg/dL  [> 20 mg/L]）

如果要給予經驗性抗生素，如果之前沒有進行過腰椎穿刺和  CSF  分析，則應強烈考慮，尤其是在  29  至  60  日齡的嬰兒中。

一些專家認為，如果確保在  24  小時內進行密切隨訪，對於  1  個月至  3  個月大的外表良好但尿液分析異常但檢查和實驗室結果令人放心的嬰兒，可以在家中使用抗生素進行安全處理。

3  個月至  36  個月大的發燒兒童

3  個月至  36  個月大的發燒兒童，如果檢查時有明顯的發燒源並且沒有生病或中毒，可以根據臨床診斷進行處理。這個年齡層的兒童如果表現不佳，應該通過白細胞計數和血液、尿液培養以及當懷疑腦膜炎時進行腦脊液培養來全面評估是否存在嚴重的細菌感染。呼吸急促或白細胞計數  > 20,000/mcL (> 20  ×  109/L)  的病人應進行胸部  X  光檢查。這些兒童應接受針對該年齡組可能的病原體（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、b  型流感嗜血桿菌）的腸胃外抗生素治療（通常使用頭孢曲松），並在等待培養結果前入院。

這個年齡段的正常兒童體溫  > 39° C  且檢查時無法確定來源（發燒無源）且未完全免疫接種的隱匿性菌血症風險高達  5%（等於之前的風險）肺炎球菌和流感嗜血桿菌結合疫苗開始使用）。這些孩子應該進行全血細胞計數和分類、血培養、尿液分析和尿液培養。如果  WBC  計數  ≥ 20,000/mcL (≥ 20 × 109/L)，則應進行胸部  X  光檢查，WBC  計數  ≥ 15,000/mcL (≥ 15 × 109/L)  的兒童應給予腸外抗生素，等待血液和尿液培養結果。首選頭孢曲松  (50  mg/kg  IM)，因為其抗菌譜廣且作用時間長。接受腸外抗生素治療的兒童應在  24  小時內通過電話或回訪進行隨訪，屆時將審查初步培養結果。如果社會情況表明  24  小時內的隨訪有問題，則應將患兒收入院。如果未接受抗生素治療的兒童在  48  小時後仍然發燒（≥  38°C），或者病情加重或出現新的症狀或體徵，則應帶他們進行重新評估。

該年齡段中外表良好、體溫  > 39˚C  且發燒原因不明且已完全免疫的兒童發生菌血症的風險  <  0.5%。在這個低風險水平，大多數實驗室檢測和經驗性抗生素治療既沒有指徵也不符合成本效益。然而，由於尿路感染  (UTI)  可能是這個年齡組完全免疫兒童的隱性感染源，因此  24  個月以下的女孩、6  個月以下接受過割禮的男孩和  12  個月以下未接受割禮的男孩應該進行尿液分析和尿培養（ 通過導管插入術獲得，而不是外部袋子），如果檢測到  UTI，則進行適當的治療。對於其他完全免疫的兒童，只有當他們有尿路感染的症狀或體徵、他們有尿路感染或泌尿生殖系統異常的既往病史，或發燒持續  > 48  小時時，才進行尿液檢測。

對於所有兒童，如果發燒更高、孩子看起來病得更重或出現新的症狀或體徵，則指示護理人員立即返回。

36  個月以上的發燒兒童

對於  36  個月以上的發燒兒童，檢測以病史和檢查為指導。在這個年齡組，兒童對嚴重疾病的反應已經發展到足以被臨床識別（例如，頸強直是腦膜刺激的可靠發現），因此不需要進行經驗性測試（例如檢查白細胞計數、尿液和血培養）。

急性反复或週期性發燒

對於急性反复或週期性發燒，實驗室檢查和影像學檢查應根據病史和體格檢查發現可能的原因。對於每隔約  3  至  5  週出現週期性高燒並伴有阿弗他潰瘍、咽炎和/或腺炎的幼兒，應考慮  PFAPA  綜合徵。在發作之間甚至發作期間，孩子們看起來都很健康。診斷需要  6  個月的刻板發作、發作期間的咽喉培養陰性以及排除其他原因（例如特定病毒感染）。對於發燒、關節痛、皮膚損傷、口腔潰瘍和腹瀉發作的病人，應測量  IgD  水平以尋找高免疫球蛋白血症  D  綜合徵  (HIDS)。 HIDS 的實驗室特徵包括  C  反應蛋白  (CRP)  和紅細胞沉降率  (ESR)  升高以及 IgD（通常是  IgA）顯著升高。

基因檢測可用於家族性地中海熱  (FMF)、TNF  受體相關週期性綜合徵  (TRAPS) 和  HIDS。

慢性發燒檢測

對於慢性發燒（不明原因發燒  [FUO]），實驗室檢查和影像學檢查應根據病人的年齡以及病史和體格檢查的結果確定可能的發燒原因。不分青紅皂白地安排實驗室檢測不太可能有幫助，而且可能有害（即，由於不必要的假陽性確認檢測的不利影響）。評估的速度取決於孩子的外表，如果孩子表現不佳，步伐應該很快，但如果孩子表現良好，則可以更謹慎。

所有患有  FUO  的兒童都應該

• 手動分類全血細胞計數
• 紅細胞沉降率  (ESR)  和  C  反應蛋白  (CRP) 
• 血培養
• 尿液分析和尿液培養
• 胸部  X  光
• 血清電解質、血尿素氮  (BUN)、肌酐、白蛋白和肝酶
• HIV 血清學
• 結核菌素皮膚試驗或乾擾素‐γ釋放試驗

這些研究的結果與病史和體格檢查的結果相結合可以集中於進一步的診斷測試。

貧血可能是瘧疾、感染性心內膜炎、炎症性腸病、系統性紅斑狼瘡或肺結核  (TB)  的線索。血小板增多症是一種非特異性急性期反應物。儘管中性粒細胞絕對計數 >  10,000/mcL  (>  10  ×  109/L)  的兒童患嚴重細菌感染的風險較高，但總的  WBC  計數和分類通常幫助不大。如果存在非典型淋巴細胞，則可能是病毒感染。 未成熟的白細胞應促使對白血病進行進一步評估。嗜酸性粒細胞增多可能是寄生蟲、真菌、腫瘤、過敏或免疫缺陷病症的線索。

ESR  和  CRP  是非特異性急性期反應物，是炎症的一般指標，ESR  或  CRP  升高會降低人為發燒的可能性。正常的  ESR  或  CRP  會減慢評估的速度。然而，非炎症性  FUO  的  ESR  或  CRP  可能是正常的。

所有  FUO  病人都應至少進行一次血培養，如果高度懷疑嚴重細菌感染，則應更頻繁地進行。對於有任何感染性心內膜炎表現的病人，應在  24  小時內進行三次血培養。血培養陽性，尤其是金黃色葡萄球菌，應懷疑隱匿性骨骼或內臟感染或心內膜炎，並進行骨掃描和/或超音波心動圖檢查。

尿液分析和尿液培養很重要，因為  UTI  是兒童  FUO  最常見的原因之一。即使肺部檢查正常，FUO  病人也應進行胸部  X  光檢查以檢查是否有浸潤和淋巴結腫大。測量血清電解質、BUN、肌酐和肝酶以檢查腎臟或肝臟是否受累。進行  HIV  血清學試驗和結核菌素皮膚試驗（使用純化的蛋白質衍生物）或乾擾素‐γ  釋放試驗，因為原發性  HIV  感染或結核病可表現為  FUO。

其他測試是根據調查結果有選擇地進行的：

• 大便測試
• 骨髓檢查
• 特定感染的血清學檢測
• 結締組織和免疫缺陷病的檢測
• 影像

對於稀便或近期旅行的病人，可能需要進行糞便培養或檢查蟲卵和寄生蟲，沙門氏菌腸炎很少表現為不伴有腹瀉的 FUO。

兒童骨髓檢查對診斷癌症（尤其是白血病）或其他血液系統疾病（如噬血細胞病）最有用，並且可能對有其他原因不明的肝脾腫大、淋巴結腫大或血細胞減少症的兒童進行檢查。

根據具體情況，可能需要進行的血清學檢測包括但不限於愛潑斯坦‐巴爾病毒感染、鉅細胞病毒感染、弓形體病、巴爾通體病（貓抓病）、梅毒和某些真菌或寄生蟲感染。

對於  5  歲以上有明顯風濕病家族史的兒童，應進行抗核抗體  (ANA)  檢測。ANA  測試呈陽性表明存在潛在的結締組織疾病，尤其是系統性紅斑狼瘡。免疫球蛋白（IgG、IgA  和  IgM）應在初始評估為陰性的兒童中測量，低水平可能表明免疫缺陷，升高的水平可能發生在慢性感染或自身免疫性疾病中。

只有當兒童出現與這些區域相關的症狀或體徵時，才應首先對鼻竇、乳突和胃腸道進行影像學檢查，但對於初次檢查後仍未確診  FUO  的兒童，可能需要進行影像學檢查。ESR  或  CRP  升高、厭食和體重減輕的兒童應該進行檢查以排除炎症性腸病，特別是如果他們還伴有或不伴有貧血的腹部不適。然而，對於沒有其他原因持續發燒且可能由腰大肌膿腫或貓抓病等疾病引起的兒童，最終應進行胃腸道影像學檢查。超音波檢查、CT  和  MRI  可用於評估腹部，並可檢測膿腫、腫瘤和淋巴結腫大。

中樞神經系統成像通常對評估  FUO  兒童沒有幫助，然而對於有持續性頭痛、神經系統體徵或留置腦室腹腔分流術的兒童，可能需要進行腰椎穿刺。

其他成像技術，包括骨掃描或標記的  WBC  掃描，在懷疑存在可以通過這些測試檢測到的來源時，可能對選定的兒童有所幫助，這些兒童在沒有其他解釋的情況下持續發燒。

裂隙燈眼科檢查對某些  FUO  病人有用，可用於尋找葡萄膜炎（如幼年特發性關節炎）或白血病浸潤。

活檢（例如，淋巴結或肝臟）應保留給有特定器官受累證據的兒童。

除非懷疑幼年特發性關節炎，否則不應使用抗炎藥或抗生素的經驗性治療作為診斷措施，在這種情況下，推薦使用非甾體類抗炎藥  (NSAID)  進行一線治療。對抗炎藥或抗生素的反應無助於區分感染性和非感染性原因。此外，抗生素可導致培養假陰性並掩蓋或延遲重要感染（如腦膜炎、腦膜旁感染、心內膜炎、骨髓炎）的診斷。

嬰幼兒發燒的治療

治療針對潛在的疾病。

其他方面健康的孩子發燒不一定需要治療，雖然退燒藥可以提供舒適感，但它們不會改變感染的過程。事實上，發燒是對感染的炎症反應的一個組成部分，可以幫助孩子抵抗感染。然而，大多數臨床醫生使用退熱藥來幫助緩解患有心肺疾病、神經系統疾病或熱性驚厥病史的兒童的不適並減輕生理應激。

通常使用的退熱藥包括

• 對乙酰氨基酚
• 布洛芬

對乙酰氨基酚往往是首選，因為布洛芬會降低前列腺素在胃中的保護作用，如果長期使用，會導致胃炎。流行病學研究指出，這兩種藥物的隨機藥物試驗表明，這些藥物在正常劑量下不會導致現有哮喘惡化。然而，問題仍然是在懷孕期間或兒童早期使用這些藥物是否會增加患哮喘的風險。如果使用，對乙酰氨基酚的劑量為每  4  至  6  小時口服、靜脈內或直腸給藥  10  至  15  mg/kg。布洛芬的劑量為每  6  小時口服  10 mg/kg，最好一次使用一種退熱藥。一些臨床醫生交替使用 2  種藥物治療高燒（例如，早上  6  點、中午  12  點和下午  6  點服用對乙酰氨基酚，上午  9  點、下午  3  點和晚上  9  點服用布洛芬），但不鼓勵這種方法，因為護理人員可能會感到困惑和 無意中超過推薦的每日劑量。兒童應避免使用阿司匹林，因為如果存在流感和水痘等某些病毒性疾病，它會增加患  Reye  綜合徵候的風險。

發燒的非藥物治療方法包括讓孩子洗溫水或溫水浴、使用冷敷和脫掉孩子的衣服，應提醒護理人員不要使用冷水浴，這會讓人不舒服，而且會引起顫抖，反而可能會升高體溫。只要水溫比孩子的體溫稍低，洗澡就可以暫時緩解。

要避免的事情

強烈建議不要使用異丙醇擦拭身體，因為酒精可以通過皮膚吸收並引起中毒。存在許多民間療法，從無害的（例如，將洋蔥或土豆放入襪子中）到不舒服的（例如，壓花、拔火罐）。

關鍵

• 大多數急性發燒是由病毒感染引起的。
• 急性發燒的原因和評估因孩子的年齡而異； 對於年幼的嬰兒，發燒可能預示著嚴重的、危及生命的疾病，需要仔細評估。
• 少數但真實存在的  36  個月以下發燒且無局部體徵的兒童（主要是那些未完全免疫的兒童）的血液中可能含有致病菌（隱匿性菌血症），並且處於可能危及生命的感染過程的早期。
• 出牙不會引起明顯的發燒。
• 退燒藥不會改變結果，但可能會讓孩子感覺好些。

不明原因發燒 (FUO)

不明原因發燒 (FUO) 是直腸體溫 ≥ 38.3° C (≥ 101° F)，不是由短暫和自限性疾病、快速致命疾病或具有明確局部症狀或體徵或異常的疾病引起的 在常見的測試中，例如胸部 X 光、尿液分析或血培養。

FUO 目前分為 4 個不同的類別：

• 典型的 FUO：經過 3 天的醫院評估或 ≥ 3 次門診就診後發燒 > 3 週且原因不明
• 與醫療保健相關的 FUO：如果經過 3 天的適當評估後診斷仍不確定，則在入院時接受急症護理且無感染或潛伏期的病人出現發燒
• 免疫缺陷性 FUO：如果經過 3 天的適當評估（包括 48 小時後培養陰性）後診斷仍不確定，則患有中性粒細胞減少症和其他免疫缺陷的病人會發燒
• HIV 相關的 FUO：確診 HIV 感染的門診病人發燒 > 4 週或確診 HIV 感染的住院病人發燒 > 3 天，如果在適當評估後診斷仍不確定

FUO 的病因

FUO 的病因通常分為 4 類：

• 感染（25% 至 50%）
• 結締組織疾病（10% 至 20%）
• 腫瘤（5 至 35%）
• 雜項（15 至 25%）

感染是引起 FUO 的最常見原因。HIV 感染的病人中，應尋找機會性感染（例如，結核病；非典型分枝桿菌、播散性真菌或鉅細胞病毒感染）。

常見的結締組織病有系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、鉅細胞動脈炎、風濕性多肌痛、甲狀腺炎、血管炎和成人幼年類風濕性關節炎（成人 Still 病）。

最常見的腫瘤原因是淋巴瘤、白血病、腎細胞癌、卵巢癌、心房粘液瘤、Castleman病、肝細胞癌和轉移癌。然而，FUO 的腫瘤原因的發生率一直在下降，這可能是因為它們正在通過超音波檢查和 CT 檢測，這些現在廣泛用於發燒的初步評估。

其他重要的病因包括藥物反應、深靜脈血栓形成、復發性肺栓塞、結節病、炎症性腸病和人為發燒。

大約 10% 的成年人沒有發現 FUO 的病因。

FUO 的評估

在諸如 FUO 等令人費解的病例中，假設所有信息均由以前的臨床醫生收集或準確收集通常是錯誤的。臨床醫生應該了解病人之前報告的內容（以解決差異），但不應簡單地複制之前記錄的病史（例如，家族史、社會史）的細節。許多臨床醫生在住院多日後一直存在最初的遺漏錯誤，導致許多不必要的檢查。即使最初的評估很徹底，病人在重複詢問時也常常會記住新的細節。

相反，臨床醫生不應該忽視以前的測試結果，也不應該在不考慮結果不同的可能性的情況下重複測試（例如，因為病人的狀況發生了變化，因為疾病發展緩慢）。

病史

病史旨在揭示提示病因的局灶性症狀和事實（例如，旅行、職業、家族史、接觸動物媒介、飲食史）。

現病史應包括發燒的持續時間和類型（例如，間歇性、持續性）。發燒模式通常對 FUO 的診斷意義不大或沒有意義，儘管每隔一天 (tertian) 或每 3 天 (quartan) 發燒可能表明存在危險因素的病人患有瘧疾，局灶性疼痛通常表明潛在疾病的位置（雖然不是原因）。臨床醫生應該先籠統地詢問，然後再具體地詢問身體各部位的不適情況。

系統回顧應包括非特異性症狀，如體重減輕、厭食、疲勞、盜汗和頭痛。此外，還應尋找結締組織疾病（如肌痛、關節痛、皮疹）和胃腸道疾病（如腹瀉、脂肪瀉、腹部不適）的症狀。

既往史應包括已知可引起發燒的疾病，如癌症、肺結核、結締組織疾病、酒精性肝硬化、炎症性腸病、風濕熱和甲狀腺功能亢進症。 臨床醫生應注意易患感染的疾病或因素，例如免疫功能低下（例如，由於 HIV 感染、癌症、糖尿病或使用免疫抑製劑等疾病）、結構性心臟病、泌尿道異常、手術和裝置插入（ 例如，IV 線、起搏器、關節假體）。

藥物史應包括有關已知會引起發燒的特定藥物的問題。

社會史應包括有關感染風險因素的問題，例如注射吸毒、高風險性行為（例如，無保護措施的性行為、多個伴侶）、感染接觸者（例如結核病）、旅行以及可能接觸動物或昆蟲和刻度向量。社會史還應包括有關社會接觸（例如，鄰居、同事、旅伴）的疾病史的問題，還應確定癌症的危險因素，包括吸煙、飲酒和職業接觸化學品。

家族史應包括有關發燒的遺傳原因的問題（例如，家族性地中海熱）。

檢查醫療記錄以獲取以前的測試結果，尤其是那些有效排除某些疾病的測試結果。

身體檢查

注意到一般外觀，特別是惡病質、黃疸和蒼白。

徹底檢查皮膚是否有局灶性紅斑（提示感染部位）和皮疹（例如，系統性紅斑狼瘡的顴部皮疹），檢查應包括會陰部和足部，特別是糖尿病病人，這些部位容易發生隱匿性感染。臨床醫生還應檢查心內膜炎的皮膚表現，包括指尖的痛性紅斑皮下結節（Osler 結節）、手掌或腳底的無痛性出血性斑疹（Janeway 損傷）、瘀
點和指甲下的裂片狀出血。

觸診整個身體（特別是脊柱、骨骼、關節、腹部和甲狀腺）是否有壓痛、腫脹或器官腫大的區域，包括直腸指檢和盆腔檢查。叩診牙齒是否有壓痛（提示根尖膿腫）。 觸診時，注意到任何區域或全身淋巴結腫大，例如與淋巴瘤的瀰漫性淋巴結腫大相反，區域性淋巴結腫大是貓抓病的特徵。

聽診心臟雜音（提示細菌性心內膜炎）和摩擦音（提示風濕病或感染性疾病引起的心包炎）。

有時，FUO 病人的主要身體異常非常微妙，以至於可能需要反復進行身體檢查以提示原因（例如，通過檢測新的淋巴結腫大、心臟雜音、皮疹或結節和顳動脈微弱搏動）。

紅色警戒

以下是特別值得關注的：

• 免疫妥協
• 心臟雜音
• 存在插入裝置（例如，IV 線、起搏器、關節假體）
• 最近到流行區旅行

調查結果的解釋

在全面詢問病史和體格檢查後，以下情況是典型的：

• 發現了之前檢查中不存在、未檢測到或未處理的局部症狀或體徵，這些發現按照說明進行解釋和調查。
• 更常見的是，評估僅檢測在許多不同的 FUO 原因中出現的非特異性發現，但它確定了可以幫助指導測試的風險因素（例如，前往流行地區，接觸動物、昆蟲或蜱媒介）。有時風險因素不那麼具體，但可能暗示一類疾病； 例如，沒有厭食症的體重減輕比通常引起厭食的癌症更符合感染，應進一步調查可能的原因。
• 在最困難的情況下，病人只有非特異性發現，沒有或有多個風險因素，因此必須採用合乎邏輯的順序測試方法，初始測試用於縮小診斷可能性並指導後續測試。

測試

審查以前的測試結果，特別是文化。某些生物體的培養可能需要很長時間才能變為陽性，並且可能需要特殊技術，應向微生物實驗室諮詢可能需要的培養條件（例如，培養時間、特殊培養基、溫度、氣體環境）。

盡可能多地使用臨床信息來集中檢測（見表：不明原因發燒 (FUO) 的一些原因）。例如，不會對因頭痛而足不出戶的老年病人進行蜱傳感染或瘧疾檢測，但對於在流行地區遠足、探索洞穴或從事水上運動的年輕旅行者，應非常認真地考慮這些疾病。老年病人需要評估鉅細胞動脈炎，年輕的病人沒有。

除了特定的測試外，通常還應進行以下操作：

• 帶分類的全血細胞計數
• 紅細胞沉降率
• 肝臟檢查
• 系列血培養（最好在抗菌治療之前）
• HIV 抗體測試、RNA 濃度測定和聚合酶鏈反應測定
• 結核菌素皮膚試驗或乾擾素‐γ釋放試驗

即使較早完成，這些測試也可能表明有幫助的趨勢。

尿液分析、尿培養和胸部 X 光檢查通常已經完成，只有在結果表明應該進行時才重複進行。

對評估期間發現的異常區域的任何可用液體或材料進行培養（例如，針對細菌、分枝桿菌、真菌、病毒或指定的特定苛養菌）。生物體特異性測試，如聚合酶鏈反應測定和血清學滴度（急性和恢復期），主要在臨床懷疑指導下有用，而不是鳥槍法。

進行血清學測試，例如抗核抗體 (ANA) 和類風濕因子 (RF)，以篩查風濕病。

影像學檢查以症狀和體徵為指導，通常，應對不適區域進行影像檢查，例如對於背痛病人，脊柱 MRI（檢查感染或腫瘤）、腹痛病人，腹部 CT。然而，即使病人沒有局部症狀或體徵，也應考慮行胸部、腹部和骨盆 CT 檢查淋巴結腫大和隱匿性膿腫。

如果血培養陽性或心臟雜音或外周體徵提示心內膜炎，則進行超音波心動圖檢查。

一般而言，CT 可用於描繪局限於腹部、骨盆或胸部的異常。

MRI 在檢測涉及中樞神經系統 (CNS) 的大多數 FUO 原因方面比 CT 更敏感，如果正在考慮 CNS 原因，則應該進行 MRI。

靜脈雙相成像可能有助於識別深靜脈血栓形成病例。

用 111 銦標記的粒細胞進行放射性核素掃描可能有助於定位某些感染或炎症過程，這種技術通常不受歡迎，因為它被認為對診斷的貢獻很小，但一些報告表明它提供比 CT 更高的診斷率。

正電子發射斷層掃描 (PET) 也可用於檢測發燒病灶， PET 掃描顯示高代謝活動區域，即炎症和感染區域。

如果懷疑可進行活檢的組織（如肝臟、骨髓、皮膚、胸膜、淋巴結、腸、肌肉）存在異常，則可能需要進行活檢。活檢標本應通過組織病理學檢查進行評估，並進行細菌、真菌、病毒和分枝桿菌培養，或送去進行分子（聚合酶鏈反應）診斷檢測。皮疹的肌肉活檢或皮膚活檢可確診血管炎，雙側顳動脈活檢可證實老年病人存在不明原因的紅細胞沉降率升高的鉅細胞動脈炎。

FUO 的治療

FUO 的治療主要針對病因，考慮到發燒的持續時間，應謹慎使用退熱藥。

老年病學要點：FUO

老年病人 FUO 的病因通常與一般人群相似，但更常發現結締組織疾病，最常見的原因是

• 巨細胞動脈炎
• 淋巴瘤
• 膿腫
• 結核

關鍵

• 典型的 FUO 是直腸體溫 ≥ 38.0° C，持續 > 3 週，經過 3 天的醫院調查或 ≥ 3 次門診就診後沒有確定原因。
• 已確定的原因可分為感染性、結締組織性、腫瘤性或雜項性。
• 評估應基於病史和體格檢查的綜合，並根據個體情況特別考慮風險因素和可能的原因。

懷孕期間發燒

不孕早期體溫 > 39.5˚ C（> 103˚ F）會增加患

• 自然流產
• 胎兒大腦或脊髓缺陷

懷孕後期發燒會增加患

• 早產

發燒的治療是針對病因的，但退熱藥是用來降低產婦體溫的，對於嚴重高熱的女性，可以使用降溫毯。

來源/ Merck manuals (Professional Version)