成功處理卡在食道之一副下顎假牙及文獻回顧

前言

食道異物在急診是常見急症，有95%都是意外吞入⁽¹⁾，在美國一年約有120,000的案例⁽²⁾，其中又以兒童為最常見，發生年齡主要分布在6個月大到3歲⁽³⁾，成人相對來說較少；中風失能、意識障礙、精神疾病、智能障礙、酒癮、藥癮的病人，或是囚犯等為高危險群⁽⁴⁾。約80%異物會自行過消化道系統，20%需要內視鏡取出，只有小於1%需藉由手術介入，包括內視鏡無法取出的異物，及異物引起併發症時⁽⁵⁾。以下為一個罕見的食道異物個案，無法用內視鏡順利取出異物,需接受頸部探查手術移除，及術後利用T型管(T tube)支撐引流，成功處理案例。

個案報告

林先生為68歲已婚男性，過去曾有吸菸及喝酒習慣，現已戒除。病人因食物異物卡住於外院就診，經内視鏡移除異物失敗後轉介至本院急診。病人經由推床而入，因意識模糊，所以都由家屬代答。病人在前兩天有發燒情形，懷疑有吸入性肺炎，經胸部X光檢視後，意外地在食道胸部上端發現下頸假牙(甘迺迪第一類活動性局部假牙Kennedy Class I removable denture)。

到院時生命做象血壓168/121 mmHg，心跳100次/分鐘，呼吸速率28次/分鐘，體溫37.7℃；身體檢查：無特殊喘鳴音，胸腹部亦無明顯異常，肌肉張力評估：右側肢體5分，左側肢體2分。血液檢驗報告WBC：11670/µL，HGB：11.1 g/dL，PLT：241×10³/µL， ALT：26 U/L，Creatinine：1.14 mg/dL，Na：141 mEq/L , K：4.0 mEq/L，Ca：9.1 mg/dL，但hs-CRP：17.823 mg/dL。胸部X光(圖1A)顯示有活動性假牙位在食道胸部上端三分之一處，假牙下端離氣管分岔處(carina)約3公分，為一半月形異物，開口向右，胸腹部電腦斷層(圖1B、1C)顯示假牙下端位置鄰近主動脈弓，沒有明顯食道穿孔，但有大量腸氣和糞石。

回溯病人過去病史，四年前日常生活正常，在一次健康檢查時，意外現有右側蝶鞍結節腦膜瘤，之後持續追蹤。107年年底，病人半夜從自家四樓樓梯跌落至三樓，家人發現時，病人已失去意識，經緊急送醫，診斷為左側頂葉處輕微硬腦膜下出血合併腦挫傷，經插氣管內管後入住加護病房密切觀察治療。經20多天保守治療後，意識逐漸恢復，但反應仍遲鈍、言語表達不清且咀嚼能力欠佳；四肢肌肉張力檢查顯示雙側上肢3分及下肢2分，需坐輪椅且日常生活需他人協助，屬中度腦部創傷。出院後，病人進行規律復健，包括物理治療、職能治療及語言治療。經半年復健後,病人進步至能慢行不需攙扶，可說出完整句子表達想法；但期間病人表示雙眼視
力模糊，經眼科檢查後為雙顳側偏盲，疑為腦膜瘤擴大徵兆，而後轉至神經外科接受右側翼點顱骨切開術併腫瘤切除及右側視神經減壓術。術後十多天，病人身體恢復狀況順利，但意識僅呈現木僵狀態，只能偶爾說出一兩句含糊詞語；無法正常進食，需籍由鼻胃管灌食；四肢肌肉張力為左側偏癱，右側肢體5分和左側肢體2分，日常生活需完全依賴他人，並轉院療養持續復健治療。一個多月後，病人因高燒就診，經胸部X光檢查發現胸部食道上端有一副下顎局部假牙影像，痰液細菌培養為克列氏肺炎球菌(Klebsiella pneumoniae)。

病人復健期間常有自拔鼻胃管情形，為了進食家屬決定幫他戴回假牙。數天後，看護雖發現口內假牙不見，但並無特別尋找，經發燒就醫後推測假牙已卡在食道長達近一週。病人上顎為真牙，下顎使用局部假牙約五年，每次住院期間都取下，惟復健期間有戴上。他院嘗試在局部麻醉下，用內視鏡取物未果，並發現有食道潰瘍，故轉至本院急診，會診胃腸科醫師進行內視鏡取物(圖2A)，病人先以局部麻醉，再以氣管內管插管全身麻醉(共兩次內視鏡手術)，仍無法取出假牙。會診胸腔外科以取出異物，病人在手術房行全身麻醉，先嘗試軟式內視鏡及硬式食道鏡手術取出異物，因假牙金屬鉤已牢牢嵌入食道壁，且假牙凸起物頂住上端氣管壁後膜(圖2B)，無法移動假牙取出。立刻轉換接受左側頸部探查手術(圖3),確定食道卡住部位並將其縱切開約2公分後，以手指伸入探查並分離假牙嵌入食道壁金屬鉤，成功將完整假牙取出(圖4)。鑒於食道上端有潰瘍、紅腫和出血，會影響直接縫合後癒合，考量病人意識及吞嚥能力欠佳，綜合病人術後需要，故決定在食道擺放Montgomery T型管(12mm，上端2.2mm，下端3.2mm)及併行引流管(penrose drain)；同步接受經皮内視鏡胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy)取代經口進食。術後病人恢復順利，於術後第二天拔除氣管内管，但病人肺炎未癒痰音仍重，故每天一次使用攜帶式氣管鏡床邊抽痰一週至痊癒。因胸腹斷層影像顯示病人腹內糞石多，術後亦為其灌腸三天。術後第七天，意識及活動能力已恢復至腦
瘤切除手術後狀況，胸部X光檢查顯示，假牙已從食道移除，肺部浸潤減少，遂轉院持續復健治療。術後一個月回診，意識情況意外進步至腦瘤手術前，口語可以簡易單句表達，傷口乾淨沒有太多分泌物，癒合狀況良好(圖5)。T型管預計可於下次門診直接移除，經驗判斷拔除後瘻管傷口可於三日內癒合。

文獻回顧

食道異物大致分兩類，一是外來物吞入(true foreign object ingestion)，另一則是食物團塊阻塞(esophageal food impaction)異物種類繁多，且性質和形狀不同(表1)⁽⁵⁾，會造成不同症狀與併發症。於成人方面，最常見為魚骨(9-45%)，依序為雞骨(8-40%)及假牙(4-18%)⁽⁵⁾。危險族群中包括：中風或有意識障礙病人，均應避免配戴活動式假牙。卡住部位也概分兩類，一是食道解剖構造狹窄有三，包括：咽食道狹窄(pharyngoesophageal constriction)、主動脈氣管狹窄(thoracic constriction)與橫膈處狹窄(diaphragmatic constriction)，但以咽食道狹窄處最常見⁽⁶⁾；二是結構或功能異常造成，如：食道憩室、食道蹼、弛緩不能(achalasia)或腫瘤⁽⁷⁾。研究顯示，食物阻塞個案中，約有一半病人發現嗜伊紅性食道炎(eosinophilic esophagitis)此個案假牙梗塞位置，下端金屬鉤卡近食道主動脈氣管狹窄附近，緊鄰近主動脈弓，不慎操作恐造成主動脈弓受傷，不可不慎。

成人食道異物常見症狀，包括：喉頭異物感、喉嚨痛、流涎(drooling)、咳嗽、噁心、嘔吐、呑嚥困難(dysphagia)、呼吸抑制、胸悶和音聲異常(dysphonia)等，端視異物位置而定。無法
清楚表達之兒童病人，則多以嗆咳(choking)、食慾變差、嘔吐、流涎、口水帶血絲和呼吸抑制⁽⁶⁾表現。當異物尺寸較大或是帶有尖銳邊角，則易造成卡死。而大型異物常會造成食道黏膜水腫，導致食道壁脆弱，甚至穿孔；若梗塞時間過久，則會併發穿孔引發縱隔腔炎或形成氣管食道瘻管；尖銳物則易損傷食道壁，引起出血、感染和食道壁破裂，或至敗血症。

胸部或頸部X光檢查是診斷重要工具，可確認異物存在、位置及構造特徵；電腦斷層掃描可補強以上幾點，評估異物對鄰近組織的破壞，如有無食道穿孔跡象⁽⁹⁾；内視鏡探查在診斷及治療有絕對必要性。異物取出方式有很多，需考慮病人年紀、臨床狀況，與異物種類、大小、形狀、位置及數量。内視鏡異物取出術目前最常用的方法，包括軟式和硬式兩種，可依照病人和異物狀況，決定全身麻醉與否。內視鏡異物取出術併發症，包括器械劃破食道壁，或取出尖銳物時，造成食道壁二度損傷，大多可避免，可於內視鏡前端套上一個乳膠製保護罩，取出尖銳物時，保護罩可套住異物尖銳邊角，利於異物通過食道⁽¹⁰⁾。倘內視鏡取物有困難，則需接受頸部探查手術，如異物已引起食道穿孔，亦是手術適應症之一，常需緊急手術。若是胃液及食物殘渣透過孔洞流到縱膈腔裡，可能造成組織發炎跟壞死，進而引發縱隔腔炎、敗血症、多重器官衰竭，甚至死亡^(11,12)。病人以經皮内視鏡胃造口術代替中心靜脈營養，能保持腸胃道功能運作及減少醫療費用支出。

文獻探討有一類似案例：35歲T先生，患有思覺失調症(schizophrenia)，就醫主訴聲音沙啞及脖子周圍壓痛感。經胸部X光檢查顯示，有異物卡於上食道處，內視鏡檢查發現一副局部活動式假牙，無法取出，最後接受左側頸部探查術取出假牙。這個唯一案例與本個案極為類似，不同處在手術過程中，因假牙上的金屬鉤
已深陷食道壁，造成黏膜破損，而無法完整地取出，需剪斷假牙主連接體後，才順利取出。術後在頸部擺放引流管，但併發食道皮膚瘻管(esophagocutaneous fistula)。經保守治療三週後，引流量減少，個案順利出院⁽¹³⁾。局部活動式假牙造成食道異物阻塞相關文獻中，完整取出假牙，可能是全世界第一例。同時，在食道擺放
T型管引流，也是首例。自1965年，Montgomery醫師改良T型管後，T型管已廣泛運用於氣管狹窄病人，但未曾應用於食道相關治療，T型管治療概念可見於膽道，以下段食道自發性破裂或
食道創傷的病人為主^(14,15)。擺放T型管的目的有二：短期而言，可避免術後食道癒合不佳，希望藉由置放T型管，引流食道分泌物(如唾液)，防止溢流周遭組織，造成發炎及感染；長期而言，術後食道縫合不當，容易因水腫與纖維化造成狹窄，運用T型管支撐則可維持食道內徑，避免狹窄發生。T型管擺放時間可依不同病人調整，皮膚食道瘻管約為一個月後穩定，可於病房或診間直接移除，依循前例食道放置T型管拔除經驗，傷口約會在三天後癒合，便可經口進食。

結語

食道異物很常發生，但需要手術的案例極少，本罕見個案，因病人意識不清，不慎吞入下顎一副假牙卡在食道，經頸部探查術取出，並於食道擺置T型管，幫助引流及食道癒合，避免併發症產生，以簡單手術步驟具體改善病人預後。